门诊病历质量监控与管理Word编辑
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度一、目的和依据为了规范病历书写流程，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构的各级医务人员的病历书写和质量监控。
三、基本原则1.病历必须按照法律法规的规定进行书写，内容准确、完整、规范。
2.病历书写必须真实、客观、完整地反映患者的病情、治疗情况和医师的诊断、治疗决策等信息。
3.病历书写要注意保护患者的隐私，个人信息不可泄露。
4.病历书写要使用规范化的术语、格式和缩写，以确保病历的易读性和准确性。
5.病历书写要及时完成，不得拖延。
四、责任分工1.医院管理层负责确立病历质量监控制度，并制定相关政策和标准。
2.各科室负责监督和指导本科室医务人员病历书写的质量。
3.医务人员负责按照规定的要求进行病历书写，并配合病历质量监控的工作。
4.医务质量管理部门负责对病历进行质量抽查和监控，并提出改进建议。
五、病历书写质量监控措施1.抽查制度：医务质量管理部门每月随机抽查一定比例的病历，对抽查出的病历进行质量评估。
2.定期培训：医院定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写质量和规范化程度。
3.意见反馈：患者和家属可以通过医院的投诉渠道提出对病历质量的意见和建议，医院应及时回复和处理。
4.科室自查：各科室负责定期对本科室医务人员的病历进行自查，发现问题及时纠正。
5.专家评审：医务质量管理部门可以组织专家对病历进行定期评审，发现问题并提出改进建议。
六、病历质量监控结果处理1.对于病历质量合格的，予以表扬并记录在医务人员档案中，作为绩效考核的重要参考依据之一2.对于病历质量不合格的，医务质量管理部门应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行整改。
3.对于问题严重的病历，医务质量管理部门可以依法进行处罚，并报请医院管理层作出相应决定。
4.对于反馈意见建议的病历，医务质量管理部门应及时对患者和家属的意见进行回复，并尽量满足其合理需求。
七、病历质量监控数据统计分析医务质量管理部门应定期对病历质量监控数据进行统计和分析，发现问题和趋势，并向医院管理层提出改进建议。
门诊病历质量监控管理制度
门诊病历质量监控管理制度1. 目的和范围本制度旨在监控和管理门诊病历的质量，以确保医疗记录的准确性和完整性。
适用于所有门诊医疗机构和相关医务人员。
2. 定义- 门诊病历：指门诊医疗机构记录患者就诊情况、诊断、治疗计划和其他相关信息的文书记录。
- 质量监控：指对门诊病历进行评估、分析和监督，以识别问题并采取改进措施的过程。
- 管理制度：指通过规章制度和管理手段来保证医疗活动的安全性和质量。
3. 质量监控的内容- 病历书写规范：确保医务人员按照规定的格式和要求书写病历。
- 信息准确性：核实和验证病历中的诊断、治疗和药物信息的准确性。
- 完整性和一致性：确保病历中包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，并保证各项信息相互一致。
- 签名和审核：要求医务人员对病历进行签名，并进行病历审核。
- 问题发现和解决：及时发现和处理病历中的问题，采取相应的改进和纠正措施。
4. 监控和评估方法- 定期抽查：随机选取一定数量的病历进行抽查，并评估其质量。
- 自查和互查：医务人员可以自行检查病历，并相互交流和研究，发现问题并提出改进建议。
- 外部评估：邀请外部专家对门诊病历进行评估和审核。
5. 管理措施- 培训和教育：定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历写作能力。
- 激励机制：建立奖惩制度，激励医务人员积极参与病历质量监控和改进。
- 审核制度：设立专门的审核部门或委员会，负责对病历进行审核和监督。
- 反馈和改进：定期向医务人员反馈病历质量监控结果，并采取相应的改进措施。
6. 法律责任对于故意篡改病历、隐瞒或故意误报相关信息的行为，将依法追究责任。
7. 附则本制度根据法律法规和相关规定制定，并根据实际情况进行调整和完善。
病历质量监控管理制度[1]
![病历质量监控管理制度[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/eb0a892bfbd6195f312b3169a45177232e60e465.png)
病历质量监控管理制度[1]病历质量监控管理制度一、目的和背景为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和安全性，我们制定了病历质量监控管理制度。
此制度的目标是建立一套完善的病历质量监控体系，对医疗行为进行评价和监督，促进医疗服务的质量提升。
病历是医务人员诊断、治疗和管理患者的重要文件，对医疗结果和医事纠纷的解决具有重要意义。
因此，促进病历质量的监控和管理成为医疗机构不可或缺的一环。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有的门诊、急诊、住院患者的病历。
三、病历质量监控内容1. 诊断准确性监控：对医生的临床诊断进行监控，通过内部评估工作组和专家评审进行验证。
2. 用药合理性监控：对药品的规范使用情况进行监控，遵循医保目录和使用安全药物。
3. 手术操作标准性监控：对手术操作的安全性和规范性进行监控，确保手术过程符合标准操作。
4. 护理质量监控：对护士对患者的护理行为进行监控，确保护理措施的规范性和有效性。
5. 治疗效果评估：对治疗措施的效果进行监控，通过随访和复查判断疗效。
四、病历质量监控流程1. 数据收集：医疗机构通过电子病历系统或纸质病历统计表收集病历相关数据，包括病案首页、住院志、手术记录、检验报告等。
2. 数据分析：医务科室负责对收集到的数据进行分析和整理，发现问题和异常。
3. 疑点评审：医务科室将发现的问题和异常提交给医疗质量管理科，由医疗质量管理科组织专家进行疑点评审。
4. 通报问题：医疗质量管理科将评审结果通报给相关科室负责人，要求整改。
5. 整改措施：相关科室负责人制定整改措施，并报告医疗质量管理科，跟进整改情况。
6. 效果评估：医疗质量管理科对整改效果进行评估，确保问题得到解决。
五、病历质量监控管理责任分工1. 医疗质量管理科：负责病历质量监控管理工作的协调组织和推进，负责与医务科室的沟通，并牵头组织疑点评审。
2. 医务科室：负责数据收集、分析和整改工作，保证病历质量监控工作的有效开展。
3. 相关科室负责人：负责制定整改措施，并跟进整改进展情况。
门诊病历质量监控与管理
门诊病历质量监控与管理刘波随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。
门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。
它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。
在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。
1存在问题思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。
病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。
门诊病历是由医师边看病人边书写的。
从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。
门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。
门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。
以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。
鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。
病历书写问题医患双方的责任、权利和义务。
不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。
鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。
可排除同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。
所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。
是医生保护自己的重要举措。
医生应给予高度重视。
此明确新的诊疗方案。
这并非是按以前药物的简单重复开方。
患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。
这一点需要医师共识。
复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。
体征未作记录或记录不全。
很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。
2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。
所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。
各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识,树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念[3]。
诊所病历质量监控管理制度
诊所病历质量监控管理制度
简介
本文档旨在制定诊所病历质量监控管理制度，以确保诊所病历的准确性和完整性，保障医疗服务的质量和安全。
监控目标
1. 提高诊所病历的质量和准确性；
2. 防止病历造假、篡改和遗漏等违规行为；
3. 保护患者权益和诊所声誉；
4. 提升医疗服务的质量和安全。
监控措施
1. 定期开展内部审核：由专门的质控人员对病历进行抽查，确保病历符合规范要求；
2. 强化培训和教育：定期组织病历书写培训，提升医务人员的专业水平和病历质量意识；
3. 规范病历书写要求：明确要求医务人员按照规定的格式和内容书写病历，确保病历的准确性和完整性；
4. 实施病历检查制度：建立病历复核机制，对病历进行复核和整理，发现问题及时纠正；
5. 应用电子病历系统：引入电子病历系统，提高病历的可追溯性和存储安全性。
监控结果处理
1. 检查结果反馈：将监控结果及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进措施；
2. 教育提醒和警示：对病历质量存在问题的医务人员进行必要的教育提醒和警示，引导其提高病历书写质量；
3. 纠正措施落实：对存在问题的病历进行纠正，并对违规行为进行相应的处理；
4. 监控报告和汇总：定期制作监控报告和汇总，对病历质量进行全面评估和总结。
监控周期
本制度将每年定期进行病历质量监控，确保监控的连续性和有效性。
以上为诊所病历质量监控管理制度的主要内容，为了保证医疗服务的质量和安全，每位医务人员都应严格按照制度要求履行病历书写和监控的义务。
门诊病历管理制度范文
门诊病历管理制度范文一、前言为加强门诊病历管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本门诊病历管理制度。
本制度适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作，旨在规范医务人员行为，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式。
电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全；纸质病历应放置在专门的病历柜内，由专人负责管理。
3. 病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能，确保病历的安全保存。
4. 病历管理人员应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和准确性。
5. 严禁任何人非法篡改、销毁、泄露病历信息，一经发现，依法依规严肃处理。
6. 医务人员应严格遵守病历保存规定，确保病历的及时归档、准确查找和快速提取。
7. 对于患者要求查阅、复制病历的，应按照相关规定及时提供便利，并做好相关记录。
8. 病历保存管理工作的考核纳入医院质量管理体系，定期对医务人员进行培训和考核，提高病历管理水平。
三、病历书写1. 病历书写要求a. 书写内容应真实、准确、完整、规范，不得有遗漏、虚构和涂改。
b. 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，字迹工整，不得使用铅笔、圆珠笔。
c. 病历书写应采用医学专业术语，通俗易懂，避免使用地方性或行业性较强的词汇。
d. 医务人员应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
2. 病历书写内容a. 初诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。
b. 复诊病历应包括患者基本信息、就诊记录、病情变化、治疗效果、调整治疗方案等。
四、病历归档管理1. 归档流程a. 门诊病历应在患者就诊结束后，由医务人员及时整理、归档。
b. 归档时应检查病历内容的完整性、准确性，确保无误后进行归档。
病历文档质量管理制度
病历文档质量管理制度1. 引言本文档旨在规范和管理医院病历文档的质量，确保病历文档的准确性、完整性和一致性。
病历文档质量的保证是医疗服务质量的关键因素之一，对于医院的正常运营和患者的获得满意的医疗服务具有重要意义。
2. 质量管理原则为了确保病历文档的质量，我们将遵循以下原则：2.1 准确性所有病历文档应准确记录患者的病情、诊断和医疗措施等相关信息。
医务人员在填写病历文档时应仔细核对患者的身份信息和医疗记录，确保信息的准确性。
2.2 完整性病历文档应包括患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等完整的内容。
医务人员在填写病历文档时应尽量详尽地记录相关信息，确保文档的完整性。
2.3 一致性医院内部所有病历文档的格式、规范和术语应保持一致，便于医务人员之间的交流和理解。
医务人员在填写病历文档时应遵循统一的格式和规范，使用统一的术语，确保一致性。
3. 质量管理措施为了实现病历文档质量的管理，我们将采取以下措施：3.1 培训与教育医务人员应接受与病历文档质量管理相关的培训与教育，提高他们的文档填写和管理能力。
医务人员应了解病历文档的重要性，掌握填写规范和准确性要求，提高写作水平和语言表达能力。
3.2 审核与监督医院应设立专门的医疗文书质量管理岗位，负责对病历文档进行定期审核和监督。
对于存在问题的病历文档，需要进行及时的修改和补充，确保病历文档的质量符合要求。
3.3 技术管理支持医院应采用信息化手段来管理病历文档，提高管理效率和信息安全性。
引入电子病历系统、文档管理系统等技术工具，便于文档的记录、查询和管理，避免传统纸质病历文档的丢失和损坏。
4. 质量监控与持续改进为了不断提高病历文档质量，我们将进行质量监控和持续改进。
定期开展病历文档的质量评估，发现问题并采取相应的改进措施。
通过总结经验和分享最佳实践，不断提升病历文档的质量水平。
5. 结论通过制定和实施病历文档质量管理制度，我们能够更好地管理和控制病历文档的质量，提高医院的服务质量，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。
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门诊病历质量监控与管理
刘波
随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。
门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。
它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。
在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。
1存在问题
1.1思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。
病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。
门诊病历是由医师边看病人边书写的。
从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。
门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。
门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。
以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。
鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。
1.2病历书写问题
1.2.1初诊忽略鉴别诊断。
《医疗事故处理条例》规定了医患双方的责任、权利和义务。
不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。
鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。
可排除
同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。
所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。
是医生保护自己的重要举措。
医生应给予高度重视。
1.2.2复诊病历书写不规范。
复诊病历中的现病史部分要求写入按上次医嘱服药后目前自觉症状,治疗效果及重要检查的复查结果。
籍此明确新的诊疗方案。
这并非是按以前药物的简单重复开方。
患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。
这一点需要医师共识。
复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。
1.2.3缺少必要的辅助检查。
无论是初诊还是复诊,辅助检查都对正确诊断有决定意义。
各项辅助检查结果能直接或间接反映着辅助科室的技术水平。
对医师正确诊断提供强有力支持。
例如,对长期服药的患者而言,定期检查及监控药效是确定新的诊疗方案根据。
但是,有些门诊病历缺少必要的辅助检查或将化验检查结果丢失,这样,势必会影响患者的诊治,给患者和医院带来不必要的麻烦。
1.2.4体格检查记录缺少主要的阳性体征和必要的阴性体征。
望、触、叩、听是医师的基本功。
辅助检查不能替代体格检查。
有些医师对患者进行草草地体格检查或不查,不能及时发现患者新的体征。
有些医师查体了但在病历上对于主要的阳性体征或必要的阴性体征未作记录或记录不全。
很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。
2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。
所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。
2.1各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识,树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念[3]。
医院病案质控员要执行北京市卫生局制定的门诊病历检查标准并且要“节于尊重、节于真、节于善,是以无创为境界,以微创为底线做人做事,这就是能有一颗公平和公正的心”[4]。
针对医生执行制度好坏。
该罚一定要罚,落实到主任及个人头上,这样就不会反复出现同一个问题,影响病历质量的改进[5]。
特别是在这种病历质量问题普遍存在的情况下,该表扬一定要表扬,象征性的奖金会激发大家守规热情。
这样质控工作才会得到大家支持。
所以领导的态度决定质控工作的管理成败。
2.2质控标准统一化、制度化。
医疗单位应对各出门诊医生(专家也不能例外)进行标准病历书写的再培训,宣传好北京市卫生局制定的门诊病历检查标准,强制限时完成一份标准病历,以强化其正确书写病历能力。
作到法规面前人人平等。
实现全员监控。
即人人是质量监控接受者,又是质量监控实施者。
使全院人人都处在认真自控和互控之中。
2.3用总结医疗经验、提供科研根据实例教育大家。
最重要的是加强对病案的法律法规培训,开展多种形式宣传教育,用医疗败诉、赔偿案例教育大家并提高思想觉悟,学会保护自己。
要学习、理解、吃透北京市卫生局门诊病历的检查标准,充分体现‘以人为本,以病人为中心’的思想,意思决定行动,杜绝乙级以下病历发生。
总之,为了实现医院可持续和谐发展。
门诊病历书写质量重要性
日见突出。
病案作为载体,真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据。
并真实反映了医疗质量的管理(6)。
它是医生、医院保护自己的法律武器,也是医院医疗总体水平的体现。
质控工作任重而道远。
参考文献
[1] 胡振玉, 郑志汉, 闫自强. 门诊、急诊及留观病历缺陷分析[J]. 西北国防医学杂志,2004(01):83-84.
引证文献
[1] 王明刚, 马迎民, 黄爱萍. 建立门诊医疗质量控制评分体系的实践[J]. 中国医院,2014(12):69-71.[2] 郑宇同, 李建英, 郑东翔. 写好口腔专业门诊病历的重要性[J]. 中国病案,2011(08):15-17.[3] 沈蔷, 曹桂丽, 代桂芝. 社区卫生服务中电子病历质量控制体系及其应用效果的研究[J]. 中国全科医学,2009(07):52-。