门诊病历质量监控与管理终审稿)
门诊病历质量控制制度
门诊病历质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保证医院门诊病历的质量和完整性，提高医疗服务的水平，确保患者的权益并有效管理和利用医疗信息，依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院门诊科室的全部医务人员，包含门诊医生、护士、病案员等相关人员。
第三条定义和解释1.门诊病历：指患者接受门诊诊疗过程中，医务人员记录的与患者相关的全部医疗信息和诊疗过程的文件或电子文档。
2.病历质量：指门诊病历的准确、完整、规范、合规和便于查询、统计和管理的程度。
第二章门诊病历书写要求第四条基本要求1.门诊医生应凭借医疗职业素养，以科学严谨的态度书写门诊病历，确保可靠性和真实性。
2.门诊病历应真实记录患者的重要病史、诊断过程、治疗方案等紧要信息，避开虚假、遗漏、模糊等情况的发生。
3.门诊医生应遵守医德和医务人员保密规定，妥当保管患者的个人隐私和医疗信息。
第五条病历书写规范1.门诊病历书写应使用鲜明、规范的汉字，确保书写清楚、易读。
2.门诊医生应遵从病历书写的规范语言表述，避开使用专业术语、拼音缩写、网络语言等晦涩或不规范的表达方式。
3.门诊病历中的日期、性别、年龄等个人信息应准确无误地填写，并在书写过程中核对所填信息的正确性。
第六条书写纪录贯彻原则1.门诊医生应及时、连续地记录患者的诊疗过程，确保记录内容的准确性和完整性。
2.门诊医生应在每次门诊就诊后将相关信息快速书写入病历，不得事后编写或随便更改病历内容。
3.门诊医生应依照病情发展的实际情况，及时修改病历内容，保持病历条目的连贯性。
第七条书写规范示例门诊病历书写示例如下：门诊病历患者信息—姓名：XXX—性别：男—年龄：70岁—就诊日期：2022年01月01日—就诊科室：内科主诉患者主诉体温升高、咳嗽、气促、胸闷等症状。
现病史患者于7天前显现乏力、低热、干咳等症状，经自我处理未见明显好转。
既往史—高血压病史10年，长期口服降压药物掌控良好。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。
一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工致，笔迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、点窜并签名；研究医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
门诊管理医疗质量控制指标(2024年版)
附件5门诊管理医疗质量控制指标（2024年版）指标一、门诊电子病历使用率（OQI-EMR-01）定义：门诊电子病历份数与同期门诊总人次数的比例。
计算公式：门诊电子病历使用率=门诊电子病历份数同期门诊总人次数×100%意义：反映医疗机构门诊信息化建设情况。
指标二、门诊标准诊断使用率（OQI-SD-02）定义：使用标准诊断的门诊病历份数占同期门诊病历总份数的比例。
计算公式：门诊标准诊断使用率=使用标准诊断的门诊病历份数同期门诊病历总份数×100%说明：本指标中标准诊断是指符合《疾病分类与代码国家临床版》中规范的诊断。
意义：反映门诊病历书写规范性。
指标三、门诊准时出诊率（OQI-OC-03）定义：医务人员准时出诊的门诊单元数占同期出诊门诊单元总数的比例。
计算公式：门诊准时出诊率=医务人员准时出诊的门诊单元数同期出诊门诊单元总数×100%说明：本指标中的出诊单元是指医务人员一次出诊时所在的半个工作日。
意义：反映门诊医务人员准时出诊情况。
指标四、门诊停诊率（OQI-OC-04）定义：停诊的门诊单元数占同期计划门诊单元数的比例。
计算公式：门诊停诊率=停诊的门诊单元数同期计划门诊单元数×100%说明：本指标中的停诊单元是指按计划应当出诊，但开放预约号源后因各种原因未出诊，同时未安排同专业、同级别及以上医师代替出诊的单元数。
意义：反映门诊医疗资源利用和管理情况。
指标五、门诊化疗病历记录完整率（OQI-CTH-05）定义：记录完整的门诊化疗病历份数占同期门诊化疗病历总份数的比例。
计算公式：门诊化疗病历记录完整率=记录完整的门诊化疗病历份数同期门诊化疗病历总份数×100%说明：门诊化疗病历记录应当包括但不限于：1.化疗前TNM分期；2.化疗方案（包括化疗方案名称、药物剂量等）；3.化疗反应；4.各类知情同意书；5.相关辅助检验检查结果；6.随访建议等。
意义：反映门诊化疗病历书写质量。
医院病历质控年终总结(3篇)
第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭。
转眼间，一年又即将过去。
在这一年里，我院病历质控工作在院领导的正确指导下，全体医务人员的共同努力下，取得了显著的成效。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 加强组织领导，完善质控体系本年度，我院病历质控工作始终坚持“以病人为中心”的服务理念，加强组织领导，建立健全病历质控体系。
成立了病历质控领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作落到实处。
2. 强化培训，提高医务人员病历书写意识针对医务人员病历书写不规范、质量不高的问题，我院开展了多形式的病历书写培训，邀请专家进行专题讲座，提高医务人员的病历书写意识。
3. 严格检查，确保病历质量我院严格执行病历质控检查制度，对病历进行定期和不定期的检查，对检查中发现的问题进行及时反馈、整改。
同时，对病历质量进行综合评价，对优秀病历进行表彰，对存在问题较多的科室进行约谈。
4. 注重信息化建设，提高病历质控效率为提高病历质控效率，我院积极推动病历信息化建设，实现了病历的电子化管理。
通过信息化手段，对病历进行实时监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。
三、工作成效1. 病历书写质量明显提高通过加强培训和检查，我院病历书写质量明显提高。
病历内容完整、结构合理、书写规范，符合相关法律法规和诊疗规范要求。
2. 病历质控工作得到广泛认可我院病历质控工作得到了上级部门的认可，多次受到表彰。
同时，患者满意度调查结果显示，患者对我院病历质量表示满意。
3. 病历信息化建设取得显著成效通过信息化手段，我院病历质控工作实现了实时监控、及时反馈、高效整改，有效提高了病历质控效率。
四、存在问题及改进措施1. 部分医务人员病历书写意识仍需加强尽管我院病历书写质量有所提高，但仍有部分医务人员病历书写意识不强，存在书写不规范、内容不完整等问题。
针对这一问题，我们将继续加强培训和检查，提高医务人员的病历书写意识。
2. 病历信息化建设仍需完善目前，我院病历信息化建设取得了一定成效，但仍有不足之处。
门诊部医疗质量控制记录(二)2024
门诊部医疗质量控制记录（二）引言概述：门诊部医疗质量是医疗机构的核心指标之一，对患者的诊疗结果和医疗服务质量有着重要影响。
本文将记录门诊部医疗质量控制的相关内容，以帮助医疗机构持续改进和提高门诊诊疗水平。
一、医疗人员培训与专业知识更新1. 组织医疗人员参加相关培训课程，提高专业技能水平。
2. 定期举办内部讲座和研讨会，更新医疗知识和技术。
3. 鼓励医疗人员参与学术交流和科研项目，促进医疗质量不断提升。
4. 建立健全的绩效考核机制，激励医疗人员持续学习和提高。
二、医疗设备的质量控制1. 定期检修和维护医疗设备，确保其正常运行。
2. 采购和使用符合国家标准的医疗设备，确保其质量和安全性。
3. 建立设备使用规范和操作流程，保证医疗人员正确操作设备。
4. 定期进行设备性能评估，及时发现和解决问题。
三、医疗流程的规范和优化1. 设立规范的门诊流程，确保患者就诊的顺利与效率。
2. 制定标准化的诊疗方案，遵循科学的医疗准则。
3. 加强患者信息管理，保证患者诊疗数据的准确性和完整性。
4. 建立并完善医疗预约、排队和候诊管理系统，提高医疗服务质量。
四、药品和耗材的管理和使用1. 严格执行药品和耗材的采购管理制度，确保采购来源合法、质量可靠。
2. 建立药品和耗材使用规范，防止滥用和浪费。
3. 定期检查药品和耗材的贮存条件和过期情况，避免使用过期物品。
4. 加强对药品和耗材的追溯管理，确保安全用药和医疗质量。
五、患者满意度的监测和改进1. 设计并分发满意度调查问卷，定期对患者进行满意度评估。
2. 建立患者投诉处理机制，及时回应和解决患者的问题。
3. 收集和分析患者反馈，发现问题并采取措施改进。
4. 提供优质医疗服务，提升患者满意度和口碑。
总结：门诊部医疗质量控制是医疗机构持续发展的关键，通过医疗人员培训、设备质量控制、流程规范与优化、药品和耗材的管理和患者满意度的监测与改进等方面的综合措施，可以提高门诊部医疗质量，为患者提供更优质的医疗服务。
病历全程质量监控评价与反馈制度
病历全程质量监控评价与反馈制度1.简介病历是医院医生记录患者诊疗信息的重要文件，直接关系到医院诊疗质量和患者治疗效果。
为了保证病历质量，医院应建立全程质量监控评价与反馈制度，对医生填写的病历进行评价和反馈，促进医生的病历写作能力的提高。
2.目标全程质量监控评价与反馈制度的目标是确保病历的规范化、准确性和完整性，提高医生病历写作的专业水平，减少错误和疏漏，保证临床信息的准确传递。
3.流程（1）病历填写：医生在诊疗过程中填写病历，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（3）评价与反馈：质控部门根据病历的审核结果，对医生进行评价，并提供必要的反馈意见。
评价内容包括病历规范化程度、信息准确性、写作风格等方面。
（4）培训与辅导：对于病历写作存在问题的医生，质控部门应组织相关培训和辅导，帮助医生改进病历写作能力。
（5）定期总结与分析：医院质控部门定期对病历质量进行总结与分析，找出问题的共性和特点，制定相应的改进措施。
4.质量监控评价指标（2）信息准确性：评价医生病历中的诊断、治疗方案、用药等是否准确，有无漏诊、误诊等问题。
（3）完整性：评价医生病历中的信息是否全面，是否包含了患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等方面的内容。
（4）写作风格：评价医生病历的语言表达是否规范、精准和简洁，是否存在冗长、啰唆等现象。
5.反馈机制（1）书面反馈：质控部门对医生的评价和建议应书面反馈给医生，明确指出病历存在的问题和需要改进的方面，具体建议医生在指定时间内进行修改和调整。
（2）个别讨论与解答：质控部门可根据需要，组织与医生的个别讨论与解答，为医生提供更细致的指导和支持。
（3）团队分享与交流：医院可以定期组织病历质量团队分享会，让医生互相学习和交流经验，共同提高病历质量。
6.小结病历全程质量监控评价与反馈制度是医院保障病历质量和提高医生写作能力的重要措施。
通过质控部门的审核、评价和反馈，医生可以及时了解自己病历写作存在的问题，改进工作中的不足之处，提高病历质量和临床诊疗水平。
病历质量监控管理制度
新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分)。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
门诊病历质控方案
门诊病历质控方案
以下是 6 条主题为“门诊病历质控方案”的内容：
1. 咱可得把门诊病历当回事啊！就像建房子得打好基石一样，病历就是医疗的重要基石呀！你想想，要是病历乱七八糟，那不是给自己找麻烦嘛！咱得要求医生们字迹清晰，不能潦草得像鬼画符！例子：上次我就看到一份病历，那字写得，简直就像在画画，谁能看得懂呀！这样怎么行呢。
2. 病历的完整性可太重要啦！这就好比一辆车不能缺了轮子呀！该有的信息都得有，一个都不能少！患者的症状、检查结果、诊断、治疗方案都得详细记录。
例子：那次有个病历就缺了关键的诊断结果，后面的医生多迷茫啊，这不是耽误事儿嘛！
3. 审核病历得严格起来呀！就像给学生批改作业一样认真！不能放过任何一个小错误！难道要让那些不准确的病历就这么过去？例子：上次发现一份病历把药的剂量写错了，这多危险啊，如果不严格审核，出了问题谁负责呀！
4. 医生们要互相检查病历呀，这能互相学习还能发现问题呢！这不就跟同学之间互相检查作业一样嘛！而且还能促使大家都更认真对待。
例子：我们可以组织医生们定期交换检查病历，发现好的地方大家一起借鉴，有问题的地方及时改正，岂不是很好？
5. 培训也不能少呀！得让医生们知道怎么把病历写好！这就像给战士训练一样，得让他们有本领呀！不然怎么打胜仗呢？例子：可以请有经验的医生来讲课，讲讲病历书写的要点和技巧，大家肯定能进步更快。
6. 对病历的管理要有规矩呀！没规矩不成方圆嘛！要明确各项规定，让大家都知道该怎么做，不能乱来呀！例子：规定好病历的保存期限、查阅流程等，这样才能让病历管理有条不紊呀！
总之，门诊病历质控非常重要，只有把这些方面都做好了，才能保证医疗质量呀！。
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门诊病历质量监控与管
理
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
门诊病历质量监控与管理
随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。
门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。
它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。
在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。
1存在问题
1.1思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。
病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。
门诊病历是由医师边看病人边书写的。
从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。
门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。
门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。
以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。
鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。
1.2病历书写问题
医患双方的责任、权利和义务。
不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。
鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。
可排除同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。
所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。
是医生保护自己的重要举措。
医生应给予高度重视。
此明确新的诊疗方案。
这并非是按以前药物的简单重复开方。
患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。
这一点需要医师共识。
复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。
体征未作记录或记录不全。
很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。
2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。
所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。
2.1各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识,树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念[3]。
医院病案质控员要执行北京市卫生局制定的门诊病历检查标准并且要“节于尊重、节于真、节于善,是以无创为境界,以微创为底线做人做事,这就是能有一颗公平和公正的心”[4]。
针对医生执行制度好坏。
该罚一定要罚,落实到主任及个人头上,这样就不会反复出现同一个问题,影响病历质量的改进[5]。
特别是在这种病历质量问题普遍存在的情况下,该表扬一定要表扬,象征性的奖金会激发大家守规热情。
这样质控工作才会得到大家支持。
所以领导的态度决定质控工作的管理成败。
2.2质控标准统一化、制度化。
医疗单位应对各出门诊医生(专家也不能例外)进行标准病历书写的再培训,宣传好北京市卫生局制定的门诊病历检查标准,强制限时完成一份标准病历,以强化其正确书写病历能力。
作到法规面前人人平等。
实现全员监控。
即人人是质量监控接受者,又是质量监控实施者。
使全院人人都处在认真自控和互控之中。
2.3用总结医疗经验、提供科研根据实例教育大家。
最重要的是加强对病案的法律法规培训,开展多种形式宣传教育,用医疗败诉、赔偿案例教育大家并提高思想觉悟,学会保护自己。
要学习、理解、吃透北京市卫生局门诊病历的检查标准,充分体现‘以人为本,以病人为中心’的思想,意思决定行动,杜绝乙级以下病历发生。
总之,为了实现医院可持续和谐发展。
门诊病历书写质量重要性日见突出。
病案作为载体,真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据。
并真实反映了医疗质量的管理(6)。
它是医生、医院保护自己的法律武器,也是医院医疗总体水平的体现。
质控工作任重而道远。
参考文献
[1] 胡振玉, 郑志汉, 闫自强. 门诊、急诊及留观病历缺陷分析[J]. 西北国防医学杂志,2004(01):83-84.
引证文献
[1] 王明刚, 马迎民, 黄爱萍. 建立门诊医疗质量控制评分体系的实践[J]. 中国医院,2014(12):69-71.[2] 郑宇同, 李建英, 郑东翔. 写好口腔专业门诊病历的重要性[J]. 中国病案,2011(08):15-17.[3] 沈蔷, 曹桂丽, 代桂芝. 社区卫生服务中电子病历质量控制体系及其应用效果的研究[J]. 中国全科医学,2009(07):52-。