工程保险理赔(中级-下集)

投标策略对理赔的影响：价格前高后低
• 取费时，根据情况对取费项目和费率作适当调整：
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• 原施工单位进行施工，利润不予考虑； • 主体工程受损时，临时设施费不再计取； • 尚未进入工程的原材料、设备受损，相关费用不 予计取； • 临时设施受损，本身在工程造价中属于一项费用， 不能与主体工程一样套定额计算。
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签订定损协议
对于重大赔案达成一致的意见，一般要求及时 签订定损协议，以书面方式对有关问题予以明 确，避免日后产生争议和纠纷。 定损协议与赔付协议不同，所以在定损协议上 要明确最终赔付金额要根据保单理算最终确定。
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理算
赔款理算是指保险人在受损标的损失金额 核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规 定计算赔款金额的工作过程。
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核定受损标的的范围
确定受损项目是否属于承保责任范围： 是否在保单列明的工地范围内？ 是否属于保险项目？ 是否属于保险标的？
注意剔除非保险标的的方式方法！
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损失的确定 （1）材料价格：
参照原合同价格；
市场价明显低的，要按市场价确定； 市场价高于原合同价的，要看原合同有无价格调整 条款； 部分损失的，可参照《财产保险水灾定损手册》确 定损失程度。
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注意：
要了解施工内容：哪些环节需要施工、 怎么施工的！
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（5）施工机具
对局部损失的财产按修复费用赔偿，使其达到受损前 的状态。被保险人自行修理的可按工人人工费用及零部件 的成本费用等项确定损失金额；对需运至外地或由外部人 员修理的设备，可按运费、修理费和零部件的成本等项确 定损失金额。 若全部损失，按其实际价值确定损失，即旧设备的二 手市场价或按同型号新设备市场价减折旧后的余额（折旧 率可按国家及行业有关规定执行）。
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理赔处理其他几个问题
• 打桩船调遣费
打桩船调遣费，由于打桩工 作还没有结束，不存在另外调遣的支出，不赔。 建设 单位管理费和建设期贷款利息，不属于保险项目。 有专业费用附加条款，勘察 设计费按损失工程费用的3.8%计赔。
• 建设单位管理费、建设期贷款利息 • 工程勘测设计费
• 关于大力号责任的问题？
案例：大龙潭水电站洪水案
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源自文库 湖北大龙潭水电站围堰受损案
• 保险期限为2003年9月22日至2005年6月30日 • 2004年5月27日，该项目上游流域因突降暴雨引 发山洪，水位急剧上升，导致上游围堰漫顶， 上、下围堰被洪水冲垮，工地被淹，有4名工人 被洪水冲走
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几个关键点： 1、上游土石围堰，设计流量900立方米/秒， 实际洪水流量1100立方米/秒； 2、围堰在主体工程完工后要予以拆除。 3、9月份进入枯水季，事发时已完成部分工 程。余下工程施工时，围堰已没有必要按原高 程设计。
内部把握标准： 对于由于地质、设计等原因造成损失， 赔偿金额应以损失金额为准。因为损失的发生 业主有一定的责任，如为节约前期勘探费用、 控制工程造价等，投入不足引起的。 否则，保险就容易引发道德风险。
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工程情况： 全长31公里 双向6车道
总投资76亿元
2002年6月开工
东海大桥
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---桥墩结构示意图
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（2）机械台班费：
• 机械台班费在工程定额中已包括，不重复计算； • 对机械进退场费，应根据实际区别对待。对已完工项目或 已投入使用的工程，由于原来的设备已退场，如发生，应 计算大型机械的进退场费；对在建工程项目，如果机械未 退场，不另行考虑进退场费 ；小型机械，如挖土机等， 进退场费已在定额中作了考虑，不单独计算。 • 工程恢复时，机械利用效率降低，可根据情况适当考虑对 停置台班费 按一定比例赔付。
工程恢复的特点 一般情况下，与原设计方案是有所变化的（尤 其是涉及地基、地质时）。恢复费用往往超过原始 投入。
相应条款： 若修复费用等于甚至超过被保险财产损失前的 价值时，按全部损失或推动全损处理，即以被保险 财产损失前的实际价值扣除残值后的金额为准。
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合理理解： 全损应以保险金额为准，有分项明细时以分项明细 金额为准。
承台
水面
基岩 钢管桩
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桥墩、桥面施工图
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桥墩受撞击示意图
时间：2003.11.15 事故原因：大力号失控碰撞桥墩
拖轮 大力号起重船
风向
受损标的：4个桥墩B 柱的16根钢 管桩
PM165
PM166
PM167
PM168
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核保核赔专业培训课程
桥墩受撞击变形图
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桥墩受撞击变形图
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桥墩受撞击变形图
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（6）第三者损失 财产损失： 与财产险损失类似
人身伤亡：医疗费用 伤残或死亡赔偿金 （参照责任险理赔要求）
间接损失不属于保险责任范围
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相关费用的理赔处理原则
清理残骸费用 专业费用 特别费用 空运费 施救费、诉讼费
第一危险赔付 方式
比例赔付
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清理残骸费用 • 不属于恢复费用 • 必须扩展该项费用才予赔付 • 本体工程未受损情况如何处理
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（3）人工费：
• 定额中已包括，对被保险人单独提赔的，注意不重复计算。 • 定额工日和实际天数不不同的。 • 对附加特别费用条款，并产生加班费的： 不重复计算； 一般时间按2倍工资计算、节假日按3倍工资计算。
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（4）定额套用：
• 原工程合同包括的，参照原合同执行，但要注意工作内容 的差异； • 原合同未包括的，参照相关预算定额计算；
属于被保险人之一。
该不该赔
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合理界定工程恢复和设计变更
案例： 某隧道工程，在施工过程中发生突水，经后期查明， 隧道前方有一巨大溶腔并与地下暗河相连。由于溶腔 体积大、情况复杂，工程方在处理溶腔方面先后采用 强排、引水洞、山顶灌浆封堵等手段，发生巨额费用。
该不该赔？
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• 施工隧道突水点上方的溶腔本来就是存在的， 是隧道工程施工的风险之一。事后的封堵措施 是对事故发生后存在的风险所采取的风险控制 手段，是为避免再次发生突水的控制手段。
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撰写理赔报告
• 理赔报告是反映一起保险事故从出险到理赔全过 程的完整资料，便于核赔人员及时了解事故的全 貌和理算过程。 • 主要内容
– – – – – – 出险标的的承保、交费情况 出险概况 查勘定损概况 定责依据 理算经过及金额 公司的赔付意见（会审意见）
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核赔
对赔案要素的审核 对理赔关键环节提前介入 对理赔操作规范性的审核 对定责定损合理性的审核
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保险金额及保险费调整条款 兹经双方同意，本保险单项下的保险金额是根据业主 概算确定的预计金额。待本工程建设完成时，应予调整 保险金额和保险费。因此被保险人应在保险单到期后六 个月内向本公司申报实际总金额，本公司将据此调整保 险金额及保险费。 钢管桩由业主委托专业厂商生产，其加工合同中规定有 不调差条款。所以钢管桩的合同价不变，其反映在总保 险金额中也是不变的。 如果赔偿是考虑价格调整，被保险人会出现不当得利。
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• 可采用同样思路处理的情况： （1）隧道开挖中发现存在未探明的断层、地 质情况比预期要差； （2）工程上方原始山体滑坡或有险情（未进 行过工程处理），需要进行加固处理。
处理标准参照前述“内部把握标准”， 已投入金额为赔付标准。
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定损谈判策略
• 先技术谈判，后商务谈判，技术谈判和商务谈 判相结合。 • 先确定损失，再确定赔付金额。对非保险标的， 也可以同样处理。 • 谈判前要做好充分准备，对我公司的处理方式， 要预先准备好依据。
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施救费用 • 认定原则 • 与防灾防损费的区别 • 常见形式
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周转性材料的赔付原则
特点： 以摊销方式体现在工程造价中； 与施工机具类似 属于承包商财产。
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临时工程的定损原则
临时工程的范围： 围堰、支撑、便道、便桥等
临时工程在工程完工后予以拆除。因此，对临时工程 的理赔，不是依据其投入工程量，而是要看是否必要 恢复、是否必要按原方案恢复等。
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查勘定损阶段的特殊处理环节
• • • • • • 预付赔款 疑难赔案会商 通融赔案的处理 拒赔案件的处理 代位追偿案件的处理 共保、联保、分保方关系的处理
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注意几点： 是否足额投保：建筑工程部分，施工机具部分 是否有免赔额 是否约定了赔偿限额 是否有残值 是否从责任方获得了赔偿 是否存在重复保险
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结案
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谢 谢！
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PM168B 水下切割全部桩基；另补9根钢管桩
合计
7
16
9
22
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理赔处理中的两个焦点
问题1、能否按16根赔付？
（1）如何理解部分损失和推定全损 （2）如何理解性能增加
按
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问题2、能否按原单价赔付？ （03、04年钢材单价有明显上涨） 原价：5750元/吨 修复时市场价：7485元/吨
根 赔 付
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• 该风险是保险事故引发的，还是原来就存在， 在事故中发现的？ 对事故后发现的新的风险因素，被保险人所进行 的相关应对措施应属于设计变更、性能增加范畴， 不能简单定性为工程恢复。
这部分费用支出是被保险人针对原有的缺陷而进 行的补救，可认为是性能增加。因为按原方案施 工的话，这部分的性能已经低于设计标准了。
可能拒赔案件的处理
要加强对可疑赔案的调查：如出险日期和起保 日期接近、三者事故中受害人身份等 不能轻易在现场向被保险人表态 注意做好调查取证工作 必要时，定损工作仍要进行
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定损
核定受损标的的范围 损失的确定 相关费用的定损原则 周转性材料的处理原则 临时工程的定损原则 如何理解恢复原状 任何理解推定全损 合理界定工程恢复和设计变更 定损谈判策略 签订定损协议
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桥墩受撞击变形图
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事故修复方案
修复方案简单描述表 桩墩编号 方案描述 2 2 5 工程量 切桩数量 补桩数量 PM165B 水下切割11＃、12＃受损桩基；另补3根钢管桩 PM166B 水下切割12＃、13＃受损桩基；另补3根钢管桩 PM167B 水下切割8＃、11＃、12＃、13＃、14＃受损桩基； 另补7根钢管桩 7 3 3
按实际需要修筑的标 准进行定损
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如何理解恢复原状
问题： • 1、某公路工程，边坡滑坡后，原来是块石 护坡，变更为混凝土护坡； • 2、深入基岩的钢管桩发生损坏后，由于无 法拆出而原地重置，采用在周围多布桩的办 法处理。
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关键
（1）原设计的合理性 （2）修复方案的合理性
原则：不增加性能
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如何理解推定全损