三级综合医院医疗服务能力指南
2020年版三级医院评审标准护理部分解读(最新实用版)
坚持医院的公益性,把社会效益放在
首位,履行相应的社会责任和义务
➢ 坚持医院的公益性 ➢ 承担传染病、食源性疾病的发现、鼓治、报告 ➢ 预防等任务 ➢ 现范医师处方行为,优先合理使用林本药物
促进医疗资源下沉,完成政府指
令性任务
➢ 加强医联体建设,实行分级诊疗 ➢ 对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 ➢ 慢性病管理 ➢ 承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫 ➢ 生技术人员等政府指令性任务
●
没有任何一版的标准，比2020版 标准更重视信息化
第一部分 3节25条
前置要求
标准
101节448条
第二部分 74节240条
数据监测
第三部分 24节183条
现场评审
✧ 总体要求 ✧ 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省 (区、市)卫生健康行政部门确定 ✧ 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60% ✧ 三、评审结果判定为甲等的,第三部分得分不能低于90%;判定为乙等的,第三部分得分不能低于80%; 判定为丙等的,第三部分得分不能低于70%。
人员 配备
卫生技术人员数与开放床位数比 全院护士数与开放床位数比 病区护士人数与开放床位数比 医院感染管理专职人员数与开放床位数比
相关手术科室年手术人次占比 床位使用率 人员支出占业务支出的比重
运行 指标
科室 配置
急诊科 中医科 ICU 康复医学科 麻醉科 感染性疾病科
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 医疗服务能力指标
第二章 与护理管理相关的重点内容
医疗质量管理体系和工作机制 医疗质量安全核心制度 医疗技术临床应用管理 医疗安全风险防范 诊疗质量保障与持续改进 护理质量保障与持续改进 药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进 检查检验质量保障与持续改进 输血管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 中医诊疗质量保障与持续改进
三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立.介绍
三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立已有628 次阅读2012—5—14 11：28 ｜质量管理，医疗医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现,是评价医院整体水平的重要指标。
随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心,医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。
作为三级综合医院，应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势,采取切实有效的策略和措施，探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。
一、医疗质量管理的基本理念:自改革开放以来,通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。
1、全面质量管理（total qualitymanagement，TQM）。
是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体,通过科学严密高效的质量保证体系,控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环.全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念,通过发现问题—反馈问题—修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标.2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement,CQI）。
CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。
CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。
CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。
在这种氛围中,所有成员都积极参与，不断提高质量,追求最佳。
另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论(personal continuousquality improvement)对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。
三级综合医院评审标准
卫生部三级综合医院评审标准〔2021年版〕任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
〔责任人：院长〕〔二〕医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备〔器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科〕、技术梯队与处置能力〔医务科负责统计〕，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
〔责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室〕〔三〕临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队〔由医务科负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
重点科室专业技术水平与质量处于本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点专科负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能够满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的三级标准〔各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点医技科室负责统计表达相应水平的工程〕。
二、医院内部管理机制科学标准〔一〕坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔院长〕。
〔二〕按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设〔责任部门：医务科〕。
〔三〕将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日〔责任部门：各临床医技科室〕、缩短患者诊疗等候时间〔责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科〕。
〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室〕。
县医院医疗服务能力基本标准与推荐标准
附件1县医院医疗服务能力基本标准一、部门设置按照医院的业务和管理职能，设置行政部门、临床科室、医技科室三大类部门，其中行政部门根据医院具体情况和管理需要设置。
临床科室和医技科室建设与管理符合《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发〔1994〕第27号）、《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕23号）、《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）、《二级综合医院药剂科基本标准》（卫医政发〔2010〕99号）、《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号）《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发〔2009〕6号）、《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号）等文件要求，基本科室设置如下：（一）临床科室。
1.内科。
科室内设置呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌等专业组，也可根据需求开设相应科室。
2.外科。
科室内设置普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业组，也可根据需求开设相应科室。
3.妇产科。
科室内设置妇科、产科、计划生育科等专业组，也可根据需求开设相应科室。
4.儿科。
科室内设置新生儿专业组，也可根据需求开设相应科室。
5.眼科。
6.耳鼻咽喉科。
7.口腔科。
8.皮肤科。
科室内设置皮肤病和性传播疾病专业组。
9.精神科。
开设精神卫生或临床心理门诊，根据需求确定是否设置住院床位。
10.感染性疾病科。
11.急诊医学科。
12.麻醉科。
13.重症医学科。
14.康复医学科。
15.中医科。
眼科、耳鼻咽喉科、口腔科可使用跨学科科室名称，如“眼耳鼻喉科、五官科”。
（二）医技科室。
1.医学检验科。
科室内设置临床体液、血液，临床微生物学，临床化学检验，临床免疫、血清学等专业组。
2.医学影像科。
科室内设置X线诊断、CT诊断、核磁共振成像诊断、超声诊断、心电诊断、脑电及脑血流图诊断等专业组。
卫生部《三甲医院评审标准》
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知中华人民共和国卫生部2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：0传真：0三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)
三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)第一章坚持医院公益性1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床位使用率≤93%。
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设立标准。
1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。
一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。
医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。
符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。
符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。
医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。
医务科需要符合省级卫生行政部门的规定，并且专业技术水平和质量需要处于本省前列。
医技科室服务需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。
综合性医院中医工作指南
综合医院中医药工作指南目录前言 (5)组织领导及管理措施 (6)中医临床科室功能定位与设置 (8)中医专病(专科)建设 (11)中药房建设 (14)中医药人材培养 (17)中医药科学研究 (21)中医临床科室与其他临床科室之间建立协作机制 (24)中医药科室中医药文化建设 (26)前言为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》(国发〔2022〕22 号)和国家中医药管理局、卫生部和总后勤部卫生部联合印发《关于切实加强综合医院中医药工作的意见》 (国中医药发〔2022〕14 号)，进一步提高综合医院中医药工作水平，在总结军地综合医院中医药工作特殊是全国综合医院中医药工作示范单位建设经验的基础上，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部组织制定了《综合医院中医药工作指南(试行)》(以下简称《指南》)，用于指导各级各类综合医院(含专科医院)的中医药工作。
《指南》编制分为资料采集、素材整理、实地调研、分类编写、修改完善、专家论证等几个阶段，历经 2 年摆布的时间。
此间，广泛听取各级卫生、中医药行政部门、综合医院、有关专家的意见和建议。
《指南》分为前言、组织领导及管理措施、中医临床科室功能定位与设置、中医专病(专科)建设、中药房建设、中医药人材培养、中医药科学研究、中医临床科室与其他临床科室之间建立协作机制、中医药科室中医药文化建设共 9 个方面，对综合医院如何开展中医药工作做了详尽的介绍，力争在内容上适应需求、突出重点，体现《指南》的指导性和可操作性。
本次《指南》编写工作属于首次尝试。
受水平所限，《指南》中难免有不足之处，请各地卫生、中医药行政部门、综合医院和有关专家提出珍贵意见，以便对《指南》做进一步修改完善。
组织领导及管理措施(一) 医院应有熟悉中医药政策和知识的院长或者副院长分管中医药工作，负责组织制定医院中医药发展的措施与办法，协调解决中医药工作遇到的艰难和问题，催促有关中医药政策措施的落实。
三级综合医院评审标准实施指南-liu
三级综合医院评审标准实施指南（2011年版）卫生部医政司指导中国医院协会编写二0一一年三月第一部分三级综合医院评审标准实施指南 (4)第一章医院检查流程概述 (4)第一节《三级综合医院评审标准（2011年版）》条款设置 (4)第二节标准的项目分类 (4)第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则 (5)第四节评审结果表达的方式 (5)第五节本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查” (5)第六节本标准评审获得通过的要求 (6)第七节评审准备 (6)第八节医院评审日程安排与检查者到达前的准备 (6)第二章现场检查 (8)第一节首次工作会议 (8)第二节评审组制定检查计划阶段 (10)第三节文档检查 (11)第四节医院设施巡查 (14)第五节院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改进 (16)第六节院长访谈B-管理与绩效 (19)第七节个案追踪A-住院患者 (21)第八节个案追踪B-特定病种 (24)第九节管理系统追踪A-医院感染管理 (46)第十节管理系统追踪B-药事和药物临床应用 (50)第十一节管理系统追踪C-危重症管理 (54)第十二节管理系统追踪D-病理管理 (57)第十三节人力资源管理 (60)第十四节病历检查 (62)第十五节评审员工作会议 (71)第十六节医院领导层简报会议 (71)第三章检查准备参考清单 (72)第一节质量监控指标 (72)第二节医院工作计划与方案 (74)第三节制度、操作规程、书面文档 (74)第四节与法律、法规有关的标准 (75)第四章社会评价 (76)第一节医院社会评价的概述 (76)第二节调查对象与结果分析 (78)第二部分三级综合医院评审标准条款评定结果记录表 (92)第一章坚持医院公益性 (92)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (92)二、医院内部管理科学规范 (93)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (93)四、应急管理 (94)五、临床医学教育 (96)六、科研及其成果 (96)第二章医院服务HS.1-8 (97)一、预约诊疗 (97)二、门诊流程管理 (97)三、急诊绿色通道管理 (98)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (100)五、基本医疗保障服务管理 (100)六、患者的合法权益 (101)七、投诉管理 (102)八、就诊环境管理 (102)第三章患者安全目标PSG.1-10 (103)一、确立查对制度，识别患者身份 (103)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (108)三、确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (108)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (109)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (109)六、临床“危急值”报告制度 (110)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (110)八、防范与减少患者压疮发生 (110)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (111)十、患者参与医疗安全 (111)第四章医疗质量管理与持续改进MQI.1-26 (112)一、医疗质量管理组织 (112)二、质量管理与持续改进 (114)三、医疗技术管理 (116)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (118)五、住院诊疗管理与持续改进 (119)六、手术治疗管理与持续改进 (121)七、麻醉管理与持续改进 (123)八、重症医学管理与持续改进 (125)九、感染性疾病管理与持续改进 (128)十、中医管理与持续改进 (129)十一、康复治疗管理与持续改进 (131)十二、疼痛治疗管理与持续改进 (132)十三、精神科疾病的管理与持续改进 (133)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (134)十五、临床检验管理与持续改进 (136)十六、病理管理与持续改进 (140)十七、医学影像管理与持续改进 (144)十八、输血管理与持续改进 (146)十九、医院感染管理与持续改进 (148)二十、介入诊疗管理与持续改进 (150)二十一、血液净化管理与持续改进 (151)二十二、临床营养管理与持续改进 (153)二十三、医用氧舱管理与持续改进 (154)二十四、放射治疗管理与持续改进 (155)二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 (157)二十六、病历（案）管理与持续改进 (158)第五章护理管理与质量持续改进 (159)一、确立护理管理组织体系 (159)二、护理人力资源管理 (160)三、临床护理质量管理与改进 (161)四、护理安全管理 (163)五、特殊护理单元质量管理与监测 (164)第六章医院管理 (167)一、依法执业 (167)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (168)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (169)四、人力资源管理 (169)五、信息与图书管理 (170)六、财务与价格管理 (171)七、医德医风管理 (173)八、后勤保障管理 (174)九、医学装备管理 (175)十、院务公开管理 (177)十一、医院社会评价 (177)3第一部分三级综合医院评审标准实施指南第一章医院检查流程概述第一节《三级综合医院评审标准（2011年版）》条款设置（一）适用于全国三级综合医院。
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三级综合医院医疗服务能力指南
一、医院规模和特点
二、门诊服务能力
1.门诊科室齐全：三级综合医院应当设立多个门诊科室，包括但不限
于内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、耳鼻喉科等。
2.专科门诊服务：医院应当设有相应的专科门诊，如肿瘤科、心血管科、神经科等。
同时，医院还应提供健康管理门诊等特色服务。
4.门诊收费合理：医院应依法进行门诊收费，确保价格公开透明，合
理合规。
三、医技服务能力
1.检验检查：医院应当设有配备先进设备的检验科室，提供血常规、
尿常规、生化检查、微生物检查等常规检验项目，以及肿瘤标志物检测、
病毒抗体检测等特殊检查项目。
2.影像学检查：医院应当设有放射科和超声科等影像科室，提供X光
检查、CT、MRI、超声等各类影像学检查服务。
3.病理检查：医院应当设有具备病理诊断能力的病理科室，提供病理
切片检查、细胞学检查等服务。
4.介入诊疗与微创技术：医院应配备介入放射科和内镜科等相关科室，提供腔镜手术、冠脉介入治疗等微创技术服务。
四、医院手术能力
1.手术科室齐全：医院应当设有多个手术科室，包括但不限于普外科、心胸外科、神经外科、骨科等。
2.手术设备先进：医院应配备先进的手术设备，包括麻醉机、监护设备、手术器械等，以确保手术安全。
3.手术专家团队：医院应有一支经验丰富的手术团队，由专业的医生、护士和麻醉师组成。
4.手术质量监控与评估：医院应建立手术质量监控和评估机制，及时
纠正和改进手术过程中的不良现象，提高手术质量和安全性。
五、急诊救治能力
1.快速诊断与处理：医院应设立专业的急诊科室，配备急诊医生和护士，能够迅速做出初步诊断并采取紧急处理措施。
2.急诊抢救设备齐全：医院应提供必备的急诊抢救设备和药品，包括
呼吸机、吸引器、除颤器、急诊药品等。
3.快速转移和救护车接送：医院应具备快速转诊能力和与救护车队的
合作机制，确保急救患者能够及时送达医院并得到及时治疗。
六、医院管理能力
1.临床路径管理：医院应建立临床路径管理机制，规范化治疗流程，
提高医疗效率。
2.医疗质量控制：医院应建立医疗质量控制制度，监测医疗质量指标，及时发现和纠正医疗事故和不良事件。
3.医患沟通与信息公开：医院应倡导医患沟通，加强患者教育，定期发布医院信息，提高医疗服务的透明度和公开性。
总之，三级综合医院应具备全面、综合的医疗服务能力，包括门诊服务、医技服务、手术能力、急诊救治能力以及医院管理能力等方面。
通过提高医疗服务能力，能够更好地满足患者的医疗需求，提高医院的竞争力和社会声誉。