三级综合医院中54项目核心指标
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
上海市三级综合医院评审标准
2022年8月
制定依据
第四类指标技术水平制定依据 • 《上海市三级综合医院评审标准（2022年4月）》 • 上海市相关专业质控中心
考核目的及内容
目的反映医院医疗技术服务能力 体现上海标准特色 列为差异化指标
内容一般专科 重点专科
重点专科
“重点专科”基本条件 • 能开展“技术标准”中所列的重点专科考核
重点专科计分举例
• 以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科 项目和11个重点专科项目，则该专科的换算系数 为15/（5+11）即15/16
• 如某医院在所有16个单项项目中有10个开展，5 个部分开展，1个未开展，则得分 （10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分
• 如质量系数为0.9，则最终得分 11.72 ×0.9＝10.55分
★急危重症患者就诊管理
• 首诊负责制 • 有效分流非急危重症患者 • 有重大突发公共事件救治预案并定期评价 • 建立急诊重点病种紧急救治流程与规范
—重点病种救治流程上墙
• 有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位 建立首诊负责制，强化科室间紧密协作 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务
（四）改善住院转院转科服务流程
医保服务管理
• 能及时公示相关医疗保险政策法规 • 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 • 医保患者门急诊复诊率不超医保下达指标
（五）医疗保险服务和价格管理
价格公示和收费管理
• 服务价格公示 • 提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单 • 出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措 • 聘请社会员对医药价格管理进行
框架结构
• 评审模块 7个 • 评审项目 19个（其中核心项目4个） • 评审要点 67个 • 该部分80分，占评价标准分值8%
三级综合医院医院管理统计指标
三级综合医院医院管理统计指标一、分类：指标共为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及疾病病种管理四大类。
二、统计指标来源：1、国家卫统 1-1：医院基本运行情况表；4-1：住院病案首页；三个批次单病种质量指标(2009-2011 版)。
2、麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染管理质量控制指标(2015 版)3、江苏省人力资源管理系统三、数据标准1、疾病名称采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 编码）。
疾病分类编码以ICD-10(GB/T14396-2O16)为准。
2、手术名称采用《国际疾病分类手术与操作》（ICD-9-CM-3 编码）。
手术编码以 ICD-9-CM-3（2017 版）为准。
第一部分医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据。
定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义。
包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费。
第二部分运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。
运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义。
包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价。
项目类别指标名称CMI值（病例组合指数）时间效率指数费用效率指数低风险组死亡率DRGs总权重病种平均住院日(排名前10病种)住院时间超过30天出院人数第三部分质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。
通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质量持续改进的重要手段。
根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群包括：基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标。
三级甲等医院主要统计指标
三级甲等医院主要统计指标
首先，三级甲等医院的规模较大，床位数量较多。
这是因为三级甲等医院要面对更多的患者需求，需要更多的床位来满足患者的就诊需求。
同时，床位数量的多少也是衡量医院规模大小的一个重要指标。
其次，设备水平是评估医院综合实力的重要指标之一、三级甲等医院需要拥有先进的医疗设备，包括各种高级的诊断设备、手术器械、治疗仪器等等。
这些设备的先进性可以提高医院的诊疗水平和医疗效果，为患者提供更好的服务。
另外，医疗质量也是三级甲等医院的重要统计指标之一、医疗质量包括医疗水平、服务质量、患者满意度等方面。
三级甲等医院需要有一支专业的医疗团队，包括经验丰富的医生、护士和技术人员，能够提供高质量的医疗服务。
此外，医院还需要进行医疗质量评估和监测，不断提高医疗质量，确保患者的安全和满意度。
科研水平也是三级甲等医院的重要指标之一、三级甲等医院需要进行科学研究，不断推动医学知识的进步。
医院需要有科研团队，开展各种临床研究、基础研究、药物研发等工作，提高医院的科研水平和创新能力。
科研成果的产出也是评估医院科研水平的一个重要指标。
此外，还有一些其他的指标可以用来评估三级甲等医院的综合实力，比如财务状况、科室设置、管理水平等。
这些指标的综合反映了医院的发展水平，也为医院提供了发展的方向。
综上所述，三级甲等医院的主要统计指标主要涵盖医院的规模、设备水平、医疗质量、科研水平等方面。
通过这些指标的统计和评估，可以全面了解医院的实力和水平，为医院的发展和提高提供指导和支撑。
三甲医院部分统计指标值
三甲医院部分统计指标值三甲医院是指医疗技术先进、医疗质量高、医疗水平达到一定水准并得到国家认可的医院。
三甲医院的发展离不开一系列统计指标的支撑和评估，下面将对三甲医院的部分统计指标进行详细介绍。
1.医疗技术指标医疗技术是三甲医院的核心竞争力之一、医疗技术指标包括手术成功率、手术并发症发生率、新技术应用率等。
手术成功率是指手术后患者康复情况良好的比例，是评价医院手术能力的重要指标；手术并发症发生率是指手术中和手术后发生的并发症的比例，低的并发症发生率代表医院的手术安全性高；新技术应用率是指医院采用新技术进行治疗的比例，高的新技术应用率代表医院对新技术的创新能力较强。
2.人员指标人员指标是评估医院综合实力的重要指标之一、人员指标包括医务人员总数、专家数量、高级职称人数、博士人数等。
医务人员总数是指医院全部从事医疗、康复和辅助医疗工作的人员总数；专家数量是指专业技术职务为主任医师或副主任医师的医务人员数量，专家数量多代表医院的临床经验丰富；高级职称人数和博士人数代表着医院的学术氛围和科研实力。
3.科研成果指标科研成果是医院科研实力的重要表现。
科研成果指标包括科研项目数量、科研成果论文发表数量、科研成果转化数量等。
科研项目数量是指医院承担的科研项目的数量，多的科研项目数量代表医院的科研实力较强；科研成果论文发表数量是指医院科研成果在国内外学术期刊上发表的数量，论文发表数量多代表医院在科学界的影响力较大；科研成果转化数量是指医院科研成果成功转化为产品或服务的数量，科研成果转化数量高代表医院的科研成果具有较高的实用价值。
4.患者满意度指标患者满意度是医院评价的重要指标之一、患者满意度指标包括医生满意度、护士满意度、诊疗环境满意度、医疗服务满意度等。
医生满意度是指患者对医生服务的满意程度，医生满意度高代表医生的医疗技术和沟通能力较强；护士满意度是指患者对护士服务的满意程度，护士满意度高代表护士的服务态度和专业水平较高；诊疗环境满意度是指患者对医院的环境设施和卫生状况的满意程度，医疗服务满意度是指患者对医院整体医疗服务的满意程度，这些指标的高低直接影响着医院的口碑和声誉。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版
卫办医政函〔2011〕54号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：、68792097二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators ）。
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率 （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者指标分类3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： %100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者 （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
三级综合医院评审检查流程概述
第二节 标准的项目分类
（一）基本标准项目：适用于所有三级医院。
（二）重点标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对
那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若
未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列
为“重点／核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作
病历检查：抽取12分要检查出院病历、 4份死亡病历。在检查时要求病历中所 涉及住院医师与上级医师，根据病历检 查表的要求现场先行自查后，再与评审 员共查
临床追踪检 查
临床追踪检查
康复中医管理 管理文档检查
其他管理检查
17:30～17:30
当日检查总结汇报
第五天
管理人员访谈：医疗、护理、质控、行政部门可就某一质量安全项目改进 08:00～09:00
如下：
A
B
C
D
25百分位之上 中位数以上 75百分位之上 75百分位之下
第五节 本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检 查”
（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗 服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受， 评价医院服务整体的连贯性。
位
分位
分位
分位
≥20%
乙等
前八十百分 前八十百 前八十百 前八十百
位
分位
分位
分位
≥10%
（三）各项标准条款要素审核能满足要求的时限
标准类 别
A级评审的时段
B级评审的时段
C级评审的时段
基本标 准
对12个月的各项标 准条款的评价要素 进行审核，能完全 符合要素的要求。
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序号 1 核心指标名称 1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及 支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有 实施方案，专人负责。（★重点） 1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作 流程。（★重点） 1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应 急管理工作。（★重点） 1．4．3．1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件 及应对策略。（★重点） 1．4．3．2编制各类应急预案。（★重点） 2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重 症患者。（★重点） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范 。（★重点） 2．6．1．1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具 有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 （★重点） 2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负 责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉， 及时处理并答复投诉人。（★重点） 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★重点） 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓 名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操 作。（★重点） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点） 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点） 3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 （★重点） 4. 3. 6.1评审时各临床专科能独立完成附件所列的360项必备技术项 目指标，每项专科技术指标每年必须完成5例次以上。（★重点） 4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责， 对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）
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46 47 48 49
50
51
52 53 54
6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降 低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点） 6．8．7．1 消防安全管理。（★重点） 6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态 。（★重点）
28 29 30
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32 33 34 35 36 37 38 39
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15 16
4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重 点） 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可 授权实施动态管理。（★重点） 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能 定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和 控制体系。（★重点） 4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（★重点） 4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★重点） 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。 其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 （★重点） 4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与 管理指南（试行）》的基本要求。（★重点）
2 3 4 5 6
7
8
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10 11 12 13 14 17
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27ห้องสมุดไป่ตู้
4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临 床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实 情况。（★重点） 4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌 药物的有关规定。（★重点） 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★重点） 4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药 害事件调查、处理程序。（★重点） 4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练 执行。（★重点） 4．15．7．1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作 。（★重点） 4．15．7．2按规定配置临床专职药师。（★重点） 4．15．7．3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗 。（★重点） 4．19．4．1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★重 点） 4．19．4．2输血前，对从血库领出血液进行检查核对。（★重点） 4．19．4．3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流 程。（★重点） 4．19．4．4有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★重点） 4．19．4．5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★ 重点） 4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸 道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主 要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点） 4．20．5．1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管 与改进。（★重点） 4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★重 点） 4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。（★重点） 4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类Ｉ ＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★重点） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★重点）
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4．9．1．1．2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科 建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点） 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规 程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★重点） 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★重点） 5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护 理服务。（★重点） 5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点） 6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架 内开展诊疗活动。（★重点） 6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业 地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援 等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医 技）指导下执业。（★重点） 6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额 资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限 和规定报批与公示，由职工监督。（★重点）