抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识麻醉学指南与专家共识
抗凝剂使用和椎管内麻醉及术后镇痛
三、为什么还要实施椎管内麻醉呢？
大量研究证实椎管内麻醉能够减少深静脉血 栓、有利肺功能恢复等，非常适合老年手术 患者如下肢骨折/关节置换、前列腺增生、膀 胱肿瘤、疝气等 且较全身麻醉有如下优点：
椎管内麻醉的优点
1）在许多手术中可减少失血20-50% 2）减少手术所致的高凝状态 3）降低对免疫功能的影响 4）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应 5）不增加术后认识功能障碍
降低风险
为此我们应该了解抗凝药的药效和药代学特 性，并根据患者及手术的具体情况来决定是否 可以实施及何时实施椎管内麻醉。
力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的 风险！
降低风险
同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内 穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发 性血肿的可能
降低风险
手术中尽量使用低浓度局麻药，有利于早期 发现神经功能异常。重视术后神经功能恢复 状况的观察
抗凝剂使用和临床麻醉
麻醉科
一、探讨问题的原因
内科医生抗凝剂成为治疗和预防心脑血管疾 病的重要部分。 外科医生为了预防深静脉血栓，越来越愿意 使用化学抗凝剂 抗血小板药的使用越来越多 因此，是否停药、停药多久…..
深静脉血栓
深静脉血栓（ VTE ）是骨科手术后、大手 术、肿瘤患者、长期卧床病人主要的并发 症。美国每年约200万人发生VTE，有60万 人发生肺栓塞，其中有6万人死亡
降低风险
硬膜外导管拔出和植入的操作出现血肿的风 险接近，故应该得到同样的重视 对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果 在8小时内不进行处理，患者脊髓功能将很 难恢复（硬膜外局部降温的方式可以减少神 经损伤的程度）
从实验室角度使用抗凝剂处理的患者实施 硬膜外麻醉的禁忌症
心脏病人非心脏手术专家共识
专家共识心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（2020）中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助（ZYLX201810）共同执笔人：赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院）朱斌（北京大学国际医院）车昊（首都医科大学附属北京安贞医院）许莉（北京积水潭医院）负责人：赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院）徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院）顾问：李立环（中国医学科学院阜外医院）叶铁虎（中国医学科学院北京协和医院）编写组成员：（按姓氏汉语拼音排序）艾艳秋（郑州大学第一附属医院），敖虎山（中国医学科学院阜外医院），车昊（首都医科大学附属北京安贞医院），冯艺（北京大学人民医院），华震（北京医院），康荣田（河北医科大学附属第二医院），林多茂（首都医科大学附属北京安贞医院），路志红（空军军医大学第一附属医院），马骏（首都医科大学附属北京安贞医院），谭宏宇（北京大学肿瘤医院），田首元（山西医科大学第一医院），王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院），徐铭军（首都医科大学附属北京妇产医院），许莉（北京积水潭医院），于春华（中国医学科学院北京协和医院），袁莉（青岛大学附属医院），张析哲（赤峰市医院），张鸿（北京大学笫一医院），张军（首都医科大学附属北京安贞医院），赵磊（首都医科大学宣武医院），赵丽云（首都医科大学附属北京安贞医院），赵平（中国医科大学附属盛京医院），朱斌（北京大学国际医院）合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。
随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。
合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病圉术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。
对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，口前尚无全面系统的全国性专家共识。
2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识(完整版)
2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（完整版）儿童重症监护病房（PICU）的患儿处于强烈的应激环境中，较普通病房患儿更容易发生疼痛、焦虑和恐惧。
镇痛镇静治疗是PICU治疗的重要组成部分，可应用药物和非药物手段，缓解患儿的疼痛、焦虑，促进睡眠，诱导顺行性遗忘，改善舒适度，其核心目的是支持和保护器官功能。
为规范我国PICU儿童镇痛镇静治疗技术的发展和治疗，《中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2024）》时隔5年重磅更新。
镇痛镇静治疗的必要性、目的和意义镇痛镇静治疗的必要性PICU患儿处于强烈的应激环境中，较普通病房患儿更容易发生疼痛、焦虑和恐惧。
疼痛、焦虑的近期不良反应包括对呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期不良反应包括对生长发育、心理行为等身心方面的影响；同时也会给家庭和社会带来负面影响。
镇痛镇静治疗的目的和意义镇痛镇静治疗是指应用药物和非药物手段，缓解患儿的疼痛、焦虑，促进睡眠，诱导顺行性遗忘，改善舒适度，核心目的是支持和保护器官功能。
主要目的和意义包括：（1）使身体不适和疼痛最小化，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；（2）减轻焦虑，改善睡眠，诱导遗忘，使心理创伤最小化；（3）控制躁动，消除患儿无意识行为带来的隐患，保证检查、治疗顺利完成，保护生命安全；（4）降低代谢率，减轻代谢负担，减少氧耗，实现器官支持与功能保护；（5）减轻家长焦虑，改善医患合作。
镇痛镇静的治疗原则理想的镇痛镇静应建立在对患儿全面和动态评估的基础上，以目标为导向、与疾病种类及疾病所处阶段相适应。
目标导向性镇痛镇静策略已成为器官功能保护及功能衰竭防治的重要措施。
所有需要镇痛和（或）镇静的PICU患儿均应使用目标导向性镇痛镇静策略。
在器官功能“不稳定期”，应予深度镇痛镇静，目的是降低机体代谢率和氧耗，避免过度应激导致器官功能衰竭；在器官功能“相对稳定期”，应予浅镇痛镇静，目的是抑制躁动，减少不良事件发生，促进器官功能早日康复。
抗凝药物
抗血小板药物：
患者服用阿司匹林30~50mg，连续7~10d即可完全 抑制机体中的血小板环氧化酶的活性，过去要求择期 手术患者术前至少一周应停服阿司匹林，麻醉方法选 择无禁忌症。 2003年ASRA第二次颁布关于抗凝病人椎管内麻醉 血肿风险指南，明确指出单纯应用阿司匹林抗凝病人 并不增加椎管内麻醉血肿风险，术前不需要停药。 尽管大量文献证实术前未停用阿司匹林患者很少引起 硬膜外出血，但是急诊手术还是应该慎重，应熟练穿 刺技术，术中应严格控制血压，术后注意周围神经监 测，以利于及早发现，及时有效处理。
硬膜外腔穿刺
Vandermeulen及其同事回顾性分析了61例在硬膜外 或蛛网膜下腔麻醉后发生椎管内血肿病历后发现，其 中53例（或87%）因抗凝药物使用而导致凝血功能 异常，或穿刺针置入及导管拔除时凝血功能障碍。此 外硬膜外麻醉下发生率为75%（46/61），而其中 47%发生在拔除导管时。作者通过这些结果得出结论： 在凝血功能异常患者及导致椎管内血肿的风险上，拔 除硬膜外导管与放置同样重要。
椎管内血肿
麻醉科医师在为曾经或将要使用抗凝药物的病人进 行椎管内阻滞和镇痛时，应该在完成手术椎管内阻滞 作用消退后，使用低浓度、低剂量局麻药和麻醉性镇 痛药行术后镇痛，必须定期监测病人神经系统的功能。 感觉已恢复但运动未恢复，通常是由于椎前动脉痉挛 或堵塞的结果；感觉和运动均未能按时恢复，应考虑 椎管内血肿形成，必须积极地诊断(MRI)和及时地处 理(12小时内清除血肿)，避免导致严重的不良后果。 为完全避免出现椎管内血肿，可以使用外周神经阻滞 完成手术和术后镇痛。
抗凝病人的麻醉选择原则
3．服用阿司匹林等非甾体类抗炎药的病人可以施 行椎管内麻醉和镇痛；服用新型抗血小板药物如塞氯 吡啶（ticlopidine）、血小板膜GPIIb/IIIa抑制剂的 病人应在停药14天后进行椎管内麻醉和镇痛。 4．皮下预防性注射肝素（5000u）的病人可实施 椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管，皮下注射肝素 4天以上病人应行血小板计数，除外血栓性血小板减 少症后再行硬膜外腔穿刺、置管或拔管。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识ppt课件
❖ 4.维持血液携带氧的能力
给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度≥95%
❖ 5.防治低体温
液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预
防患者低体温
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四、麻醉目标
❖ （三）心肌缺血的治疗 ❖ 术中ECG出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST
段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分 患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在， 硝酸甘油的治疗通常是有效的；还可采用硝酸甘油协同 去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。
❖ 1.心电图 ❖ 2.左室功能的评估 ❖ 3.运动试验 ❖ 4.非心脏手术前的无创药物负荷试验 ❖ 5.围术期冠状动脉造影
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三、实验室检查
❖ 1. 心电图 ❖ 对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件
风险评级为中到高度的患者（表1），常规进行术前静息 状态12导联心电图（ECG）检查。 ❖ 2.左室功能的评估 ❖ 对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功 能的评估;对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态 改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估。 对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行 过左室功能评估的患者，可考虑行左室功能评估；不推 荐常规进行围术期左室功能评估。 ❖
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（一）心血管事件风险评估
5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗
有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的 患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事 件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成 以及需要再次紧急血运重建手术）。
这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停 止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林＋P2Y12 受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
多模式镇痛PCIA运用
• 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种 药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同， 从而达到最大的效应/副作用比
• 临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、 NSAIDs、曲马多和阿片类、局麻药
疼痛
4. 感知
感觉到疼痛
NMDA受体拮抗剂、 Toll样受体拮抗剂、 NSAIDs类药物等抗炎药 降低术后痛觉过敏
张会东等. 中华全科医师杂志. 2013;12(2): 122-125. Koppert W, Schmelz M.. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21(1):65-83. Ho ST, et al. Anesth Analg. 2002; 95(4):948-51.
权威指南提出 不可同时使用两类阿片类药物
欧洲局部麻醉和疼痛治疗协会 (ESRA)术后疼痛管理2
美国麻醉医师协会(ASA) 围手术期急性疼痛的实践指南1
不推荐同时使用 两类阿片类药物
中华医学会麻醉学分会 成人术后疼痛处理专家共识3
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012;116(2):248-73. 2. http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf 3. 中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-6.
中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).《2014版中国麻醉学指南与专家共识》.人民卫生出版 社.2014;294-304
中国成人重症患者镇痛管理专家共识2023版
颅脑术后的重症患者应予以镇痛治疗（BPS）。但对于药物选择也无法形成推荐意见。
问题18：心脏大血管手术术后患者如何实施镇痛治疗？
临床问题：
1. 心脏大血管开胸手术患者在阿片类药物基础上建议联合胸骨旁肋间神经阻滞镇痛（低质量证据，弱推荐）。2. 心脏大血管手术患者建议联合使用阿片类药物和其他镇痛药物（低质量证据，弱推荐）。
舒芬太尼
1-3
13h
0.2-0.5μg/kg
0.2-0.3μg/（kg•h）
剂量个体差异性较大，需个体化给药；该药分布半衰期短，代谢半衰期长，长期使用可能增加机械通气时间
重症患者常用阿片类镇痛药物特点
内容简介：
背景
证据评价与分级
临床问题
专家组成员依据牛津循证医学中心 2011 版证据质量评估工具对纳入的文献进行证据评级，默认一级证据为高质量证据，二级证据为中等质量证据，三级证据为低质量证据，四级和五级证据为极低质量证据，但是评级过程中结合GRADE对证据评价的指导原则根据研究质量、精确度、间接性，各个研究间不一致性等因素对证据质量评级进行调整，例如，若绝对效应值小，证据等级会被调低；反之等级会被上调。指南将推荐强度分为强和弱两个级别，通常情况下，高质量和中等质量的研究证据可支持强推荐，低或者极低质量研究证据支持弱推荐。当某一临床问题的证据难以通过评级进行总结，但专家组一致认为干预措施明显利大于弊时，则使用最佳实践声明（best practice statement， BPS）来表达推荐意见。
临床问题：
1. 接受机械通气的哮喘/COPD 患者应进行镇痛治疗（BPS）。2. 对机械通气的COPD患者，推荐阿片类药物进行镇痛治疗（中等质量证据，强推荐）。3. 对机械通气的哮喘患者不建议选择吗啡、可待因、哌替啶等药物进行镇痛治疗，建议选择曲马多、芬太尼、瑞芬太尼等药物进行镇痛治疗（低质量证据，弱推荐）。
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抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识2017 王秀丽 王庚共同执笔人冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋共同执笔人 郭向阳共同负责人 止血机制正常的患者,区域麻醉导致封闭腔隙内颅内、眼内或椎管内等血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低;但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等,区域麻醉导致血肿的风险增加;一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿,可能造成严重的不良后果,如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等; 近年来,随着心脑血管疾病发病率的升高,服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多;房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者,通常会应用抗血栓药;此类患者接受区域麻醉时,其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险; 对于围术期使用抗血栓药的患者,区域麻醉时机的选择很重要;麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点,选择合适的时机,将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低;不同的患者,药物的代谢亦不同,应注意凝血功能的检查;熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查,有助于麻醉科医师做出更加合理的选择; 本专家共识参考国内外相关指南,结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用,为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见,规范围术期的相应管理,供麻醉科医师和相关医务人员参考; 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等;中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用;各类药物的基本药理作用简述如下; 一抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素UFH：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖;UFH主要通过与抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ结合,增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用;其后果涉及阻止血小板凝集和破坏,妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶,妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白;UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物;UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素;UFH在低剂量≤5000U使用时即可抑制Ⅸa;监测活化部分凝血活酶时间aPTT可以了解其抗凝程度;通常,皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其~倍正常值;此外,UFH可能会引起血小板减少,长时间使用时需复查血小板计数; ②低分子肝素LMWH：LMWH的分子量为2000~10000 D,皮下注射2h~4h达峰,半衰期3h~4h;LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性;针对不同适应证的推荐剂量,LMWH不延长出血时间;预防剂量LMWH不显着改变aPTT,既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合;临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测,使用抗因子Ⅹa活性单位;LMWH较少诱发血小板减少症HIT;LMWH临床应用广泛,如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗;常用的LMWH制剂有依诺肝素钠克赛,低分子肝素钠、那屈肝素钙速碧林,低分子肝素钙、达肝素钠法安明,低分子肝素钠等; ③ 选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠fondaparinux、利伐沙班rivaroxaban,拜瑞妥、阿哌沙班apixaban等; a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂;磺达肝癸钠不能灭活凝血酶,对血小板没有作用;磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰,在健康人群半衰期为17h~21h,但在肾功能下降患者,其半衰期会明显延长;剂量时,不影响常规凝血实验指标如aPTT、ACT、PT/ INR,也不影响出血时间或纤溶活性;其抗凝效果可预测;其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症VTE的预防; b.利伐沙班rivaroxaban,拜瑞妥：利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物;其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径,抑制凝血酶的产生和血栓形成;其抗凝效果维持1h~4h,消除半衰期5h~9h;肾功能下降的患者其半衰期明显延长,可长达13h以上;利伐沙班并不抑制凝血酶,也并未证明其对于血小板有影响;其可延长PT及aPTT;临床常规使用利伐沙班时,不需要监测凝血参数; 2. 维生素K拮抗剂VKAs 常用药物为华法林;华法林属香豆素类抗凝药,通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用;华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用,因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能;口服华法林2~5mg/d,1d~2d起效,最大疗效多于连续服药4d~5d后达到,停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失;可通过PT和 INR监测其抗凝效果,术前一天检测INR可评估其抗凝状态;根据PT和INR的结果,以2~10mg/d维持;手术麻醉前需停药4d~5d,大多数手术可在INR≤时进行; 3.直接凝血酶因子Ⅱa抑制剂 ①重组水蛭素衍生物,主要包括地西卢定desirudin、来匹卢定lepirudin、比伐卢定bivalirudin;作为第一代直接凝血酶的抑制药物,其可逆地抑制游离和结合凝血酶;该类药物可替代肝素,用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗;与肝素相比,水蛭素引起大量出血的风险明显降低;其半衰期为~3h,肾功能不全患者半衰期明显延长;该类药物使用期间需监测aPTT; ②阿加曲班argatroban：阿加曲班是L-精氨酸衍生物,通过可逆地抑制凝血酶催化或诱导的反应,包括血纤维蛋白的形成,凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用;阿加曲班可延长PT及aPTT;其消除半衰期为35min~40min,停药2h~4h后aPTT可恢复正常; ③达比加群dabigatran：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂;达比加群可抑制游离凝血酶,抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集;达比加群单次剂量后达峰时间2h,半衰期8h,多次给药后半衰期可延长至17h,80%的药物以原型从肾脏排出,肾功能衰竭患者禁用;达比加群可延长凝血酶时间TT和aPTT; 二抗血小板药 1. 环氧合酶COX抑制剂 常用药物为阿司匹林;其不可逆性抑制COX,从而抑制血小板血栓素A2TXA2的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集;由于其抑制作用不可逆,血小板在其生存期内7~10d时,其功能始终处于抑制状态,直至有新产生的血小板,才能够维持COX功能正常;阿司匹林的临床应用十分广泛; 2. ADP受体抑制剂 如氯吡格雷clopidogrel,波立维、噻氯匹定ticlopidin,抵克力得、普拉格雷pasurel、替卡格雷ticagrel等; 常用药物为氯吡格雷;氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷ADP与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化,因此抑制血小板聚集;由于其结合不可逆,暴露于氯吡格雷的血小板的剩余寿命大约为7~10d受到影响;氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间;服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血;ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗,称为双联抗血小板治疗;冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周;药物洗脱支架需双联抗血小板治疗6~12个月;氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常,噻氯匹定停药10~14d后血小板功能才能恢复正常;普拉格雷停药7~9d后血小板功能才能恢复正常; 3．GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗abciximab、依替巴肽eptifibatide、替罗非班tirofiban 常用药物为依替巴肽;其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP Ⅱb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集;当静脉给药时,依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性;依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的; 4. 其他抗血小板药 双嘧达莫潘生丁抑制血小板聚集,高浓度时可抑制血小板释放;其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗; 三纤维蛋白溶解药 纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶reteplase、拉诺替普酶lanoteplase、葡激酶staphylokinase、替奈普酶tenecteplase; 1.链激酶 链激酶为外源性纤溶系统激活剂,具有激活体内纤溶系统作用,可与纤溶酶原结合,能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力,使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶,引起血栓内部崩解和血栓表面溶解; 2.尿激酶 尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,后者不仅能降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等,从而发挥溶栓作用; 四中草药 草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血;目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险,但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加; 五 选择性血清素再摄取抑制剂SSRIs和其他抗抑郁药 SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺5-HT的回收,这类药物包括氟西汀百忧解、氟伏沙明兰释、帕罗西汀、舍曲林左洛复、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮;非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平;这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况;研究业已表明,SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险; 二、临床常用止血功能检测指标 患者术前服用抗凝或抗血小板药物,或既往有出血疾病史时,应做必要的实验室检查来评估患者止血状态;止血功能检测应作为术前常规检查项目,常用检查指标如下： 一凝血酶原时间PT PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验,用来检查先天性或获得性纤