电子输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾下盏结石

·临床论著·电子输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾下盏结石35例

田晓军马潞林*李刚肖春雷庄申榕卢剑张树栋（北京大学第三医院泌尿外科，北京100191）【摘要】目的探讨电子输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾下盏结石的安全性、有效性。方法我院2011年9月～2013年8月采用电子输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石35例。结石直径0．8～2cm，平均1．3cm。先将输尿管硬镜置入患侧输尿管，观察输尿管管腔情况并留置导丝，退出输尿管硬镜，将输尿管软镜外鞘沿导丝置入输尿管，将输尿管软镜直视下置入患侧输尿管至肾盂，观察肾盂及各肾盏，寻找到结石，术中使用200μm光纤，0．8～1．5J/10～20Hz（10～30W）功率碎石。将结石碎成＜0．3cm的碎石，对于较大结石使用套石网篮将结石取出。结果31例均一期成功完成输尿管

软镜碎石术，4例因输尿管腔较窄，输尿管软镜无法上行，留置双J管1～2周后再次行输尿管软镜手术成功。手术时间30～120min，平均60min。围手术期均未发生严重并发症。术后1～6个月随访，无泌尿系结石残留，或残留结石直径＜3mm。结论电子输尿管软镜数字图像清晰、视野放大，与钬激光联合治疗肾下盏结石安全、有效，值得在临床上推广使用。【关键词】电子输尿管软镜；肾下盏结石；钬激光

中图分类号：Ｒ692．4文献标识：A文章编号：1009－6604（2013）12－1089－03

ElectronicFlexibleUreteroscopeandHolmiumLaserLithotripsyforLowerCalicealCalculi：aＲeportof35CasesTianXiaojun，MaLulin，LiGang，etal．DepartmentofUrology，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofelectronicflexibleureteroscopyandholmiumlaserlithotripsyforlowercalicealcalculi．MethodsFromSeptember2011toAugust2013，35casesoflowercalicealcalculi（0．8－2cmindiameter；average，1．3cmindiameter）weretreatedbyelectronicflexibleureteroscopyandlaserlithotripsyinourhospital．AF8．0/9．8rigidureteroscopewasinsertedtoobserveanddilatetheureterallumen．Throughtherigidureteroscope，weintroducedawireintotheureter．Afterremovingtherigidureteroscope，weinsertedtheoutersheathofflexibleureteroscopyintotheureteralongthewire．Then，anOlympuselectronicflexibleureteroscopewasplacedintotheureterandrenalpelvis．Thestoneswerefragmentizedtolessthan0．3cmbyusing200-μmholmiumlaser（0．8－1．5J/10－20Hz）andremoved．ＲesultsAtotalof31operationswereperformedsuccessfully．Theflexibleureteroscopefailedtoreachlowerrenalcalycesin4casesbecauseofthestrictureofureterallumen，andtheyreceivedasecondoperation1－2weeksafterdoubleJstentwasretained．Theoperationtimewas30－120min（average，60min），withnosevereperioperativecomplications．Thefollow-upof1to6monthsafteroperationshowednoresidualcalculi．ConclusionsElectronicflexibleureteroscopycanprovideclearimageandmagnifiedview．Electronicflexibleureteroscopycombinedwithholmiumlaserlithotripsyisasafeandeffectiveprocedureforlowercalicealcalculi．【KeyWords】Electronicflexibleureteroscope；Lowercalicealcalculi；Holmiumlaser

泌尿系结石中肾结石占40%～50%，其中肾下盏结石约为36%［1］。肾下盏结石由于独特的解剖结构等，体外冲击波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）后的结石清除率较低，给临床治疗带来很大困难。随着输尿管软镜的不断发展，尤其是电子输尿管软镜的出现和发展，为肾下盏结石的治疗提供了很好的方法。我科2011年9月～2013年8月使用电子输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾下盏结石35例，疗效满意，报道如下。

·9801·中国微创外科杂志2013年12月第13卷第12期ChinJMinInvSurg，December2013，Vol．13．No．12

*通讯作者，E-mail：malulin@med．com．cn1临床资料与方法

1．1一般资料

本组35例，男23例，女12例。年龄21～67岁，平均46岁。27例因腰背部疼痛不适、血尿等症状就诊，病程1周～36个月，其中病程＜3个月2例，3～6个月8例，＞6～12个月14例，1～3年3例；余8例无临床症状，体检发现。均经B超、静脉尿路造影（IVU）及CT等检查确诊为肾下盏结石，结石直径0．8～2．0cm，（1．3±0．6）cm。28例曾行ESWL治疗1～3次，碎石效果不佳。病例选择标准：肾下盏结石，直径＜2cm。1．2方法

全身麻醉，截石位。F8．0/9．8输尿管硬镜进入膀胱，向患侧输尿管放入导丝，在导丝引导下将输尿管硬镜放入患侧输尿管，上行至肾盂，扩张输尿管，然后留置斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝放置输尿管软镜外鞘，撤出导丝，将电子输尿管软镜（日本Olympus公司）直视下沿外鞘进入肾盂。软镜进入

肾盂并进入肾下盏，寻找结石，然后经输尿管软镜工作通道置入粗细为200μm钬激光光纤，光纤连接PowerSuite100W钬激光碎石机（Lumenis科医人医

疗激光公司，功率0．8～1．5J，10～20Hz，10～30W），光纤伸出输尿管软镜前端0．5cm，粉碎结石，碎石同时使用灌注泵或助手注射器注水保证视野清晰。若结石位置较偏，碎石困难，可以使用套石网篮将结石套住后放置在肾盂后碎石。将结石击碎至直径＜3mm碎片，对于较大的结石碎片，使用套石网篮（美国Cook公司）套住结石后从输尿管软镜外鞘取出体外。碎石满意后，留置导丝在肾盂，撤出输尿管软镜，撤出外鞘，沿导丝留置双J管。

2结果

31例均一期成功完成输尿管软镜碎石术，4例

因输尿管腔较窄，电子输尿管软镜无法上行，留置双J管1～2周后再次行输尿管软镜手术成功。术中

未发生严重并发症，未发生输尿管穿孔、撕脱、断裂，发热及大出血等并发症。手术时间30～120min，平均60min。术后1～5d出院，平均3d。术后2～4周后拔除双J管。术后1、6个月查B超及X线腹部平片（KUB），提示无泌尿系结石残留，或残留结石直径＜3mm。

3讨论

随着腔道内镜技术的不断发展，碎石设备和取

石工具的不断完善，泌尿系结石的治疗发生了革命性的变化，传统开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代。肾下盏结石由于其解剖特殊性，治疗较为困难，目前，治疗方法有ESWL、经皮肾镜技术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）、输尿管软镜等。ESWL治疗肾下盏结石受下盏的解剖结构、结石大小、成份、数目及结石嵌顿等影响，虽然可以借助于体位排石，但整体排石率较低，仅为37%［1］，疗效较差。当结石直径＞1cm时，随着结

石直径的增加，ESWL后结石清除率逐渐下降。PCNL疗效确切，但需要从肾实质打孔进入肾盂，创

伤较大，有较严重的并发症如出血、感染等，有时会出现肾脏血管栓塞、肾脏切除、感染性休克甚至死亡。该手术常用来治疗较大的结石，如结石直径＞2cm肾下盏结石。逆行输尿管软镜治疗肾结石损伤介于PCNL和ESWL之间。近20年来，随着医学工程技术、电子

技术、材料技术等的迅猛发展，输尿管软镜及配套碎石设备日趋完善，为治疗肾结石开辟了一条安全、有效、微创的新途径［2］。尤其是电子输尿管软镜的出

现，使图像放大率进一步增加，观察清晰度大大增加，操作更加灵活，较以往普通光学软镜有了质的飞跃。随着钬激光技术的发展，200μm超软光导纤维较普通光导纤维更柔软，使软镜的转向影响大大降低，钬激光配合逆行输尿管软镜碎石术治疗肾结石取得了很好的效果［3］。对于肾下盏结石也可以使

用套石网篮先将肾下盏结石放置在肾盂后进行碎石。Shvarts等［4］报道输尿管软镜在使用镍钛合金套石篮、200μm和360μm激光光纤可致最大弯曲角度分别降低4.4%、9．9%及27．7%。因此，对于肾下盏结石可先用套石篮将结石拖到肾盂后再行碎石。Schuste等［5］报道采用原位以及结石重置后使用输尿管软镜治疗肾下盏结石，对于直径1～2cm的肾下盏结石，原位组有效率为29%，重置组为100%，总的结石清除率71%～94%。使用电子输尿管软镜下碎石，也需要选择合适的钬激光碎石功率，一般钬激光碎石功率为0．8～1．0J/10～20Hz，过高功率的激光束可能会发生折

射、损伤软镜，过高的能量也易损耗光纤。一般采用＜30W小功率进行碎石，对于质地坚硬的结石可调高功率至30～40W进行碎石。碎石方法主要有以下2种：①从结石周边区开始，逐渐粉碎结石，使用相对较小的功率将结石粉碎成＜3mm碎片，便于术后结石碎片排出体外。②从结石中央区开始，将

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