骨质疏松症的危害和诊断

第二炮兵总医院内分泌科 李全民写在课前的话

老龄化社会的到来使骨质疏松的发生率日趋增高，严重威胁人们的生活质量。北京、上海和成都3市的骨质疏松流行病学调查结果显示，60～69岁年龄段骨质疏松的发生率女性与男性分别为60%和30%左右。我国人口基数大，骨质疏松患者估计已达6000万～8000万例，这给家庭和社会带来严重的负担。因此，骨质疏松不仅是一个医疗问题，也是一个需要迫切关注的社会问题。

一、骨质疏松的定义

世界卫生组织1994年对骨质疏松的定义：骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

美国国内卫生院（NIH）2001年对骨质疏松的定义：骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。

上面是正常骨和骨质疏松骨的对比图。正常骨的骨小梁正常，骨质的疏密程度也正常。但是发生骨质疏松后，骨小梁明显变薄、变细，中间的空隙增大，很像一个马蜂窝。

骨质疏松的发生率很高，一旦出现骨质疏松后，它对骨骼有哪些影响？它的危害有哪些呢？

根据研究发现，骨质疏松症导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生。常见的骨折是脊柱、髋部和腕部，其中最常见的是脊柱。骨质疏松对骨骼的最大影响就是引起骨折。

二、骨质疏松症的流行病学

根据流行病学调查，现在全球全球约有2亿女性患有骨质疏松症，其中60～70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症，80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症。约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折。约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折。

随着骨质疏松发生率的增加，骨折的发生率也会增加。根据流行病学调查，预计全球骨质疏松导致骨折的数量不断增加，其中增加最明显的是在亚洲。预计到2050年，亚洲会有25万人人群会导致髋骨骨折。

在欧洲椎体骨折在50岁～54岁的女性中的发生率可以高达5%，而75～79岁的女性中，可以高达25%。而男性，50~54岁的人群，椎骨骨折的发生率达10%，75～79岁大概为18%。

女性骨质疏松发生骨折的情况也是不容乐观。从上图可以看到，女性随着年龄的增加，骨折的发生率一直在增加。到70岁时，椎体骨折的发生率将近20%，到80岁，椎体骨折的发生率可以高达30%。

男性随着年龄的增加，椎体、髋部、腕部骨折的发生率也在增加。这些研究显示，随着年龄的增加，骨质疏松的发病率在增加，由此导致的骨折也越来越多。

（一）髋部骨折的危害

骨质疏松一旦引起骨折，可以引起一些严重的后果。假如发生髋骨骨折，1年内大概有20%的人群会死亡，30%会导致永久残废，40%没有办法独立行走，80%在日常生活中至少丧失一项独立活动的能力。

（二）椎体骨折的不良后果

1.可以引起腰背的疼痛。

2.可以引起身材变矮，身高的丢失。

3.可以引起畸形（驼背，腹部受压）。

4.肺功能丧失。

5.生活质量下降：丧失自信， 身材扭曲， 产生止痛剂依赖， 睡眠不良， 情绪低落， 丧失独立生活能力等。

（三）髋部骨折生存率

从上面的图片可以看到，一旦发生髋部骨折，不管是男性和女性，生存率都是显著降低的。

（四）骨质疏松性骨折与其他疾病的比较

骨质疏松是老年人中非常常见的一种疾病。从上面的图表可以看到，骨质疏松引起的骨折的总例数要比冠心病、中风、乳腺癌要明显增多的。也就是说，骨质疏松引起的骨折更为常见。

根据研究，女性一生发生骨质疏松骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和。男性一生发生骨质疏松骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。

1997年，保守估计全球一年直接和间接用于髋部骨折的费用是1315

亿美元，更近的资料表明，每年用于骨质疏松性骨折的医疗费用，美国是200亿美元，欧盟是300亿美元。

我国家在2005年做了一个调查，北京地区2005年实际医疗费用支出为131亿，北京每年仅50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万，北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿。所以，骨质疏松导致的骨折，可以明显增加社会医疗费用的支出。

一般的骨折，可以通过用钢钉或人工髋关节等去治疗。而对骨质疏松引起的骨折，用这些方法治疗的结果不很理想。

上面是一位骨质疏松的骨折，可以看到用人工股骨头、髋关节置换后，对侧又再次发生骨折，再面临一次手术，危险性会增加很多。另一位病人的椎骨进行外科治疗后，相邻的另一个椎骨又发生再次骨折，治疗更加困难。另一位病人髌骨骨折后，用钢板把固定后，对侧再次发生骨折。总而言之，骨质疏松导致骨折的外科治疗效果是比较差的。

所以，对于骨质疏松患者，最重要的是早期发现，早期治疗。骨质疏松有自己的特点，第一，它是一个悄悄来临、无声无息的疾病，常常是等到病人发生了骨折才知道。第二，女性比男性要多，特别是女性绝

经以后，性激素分泌锐减，加速了骨质的流失。第三，随着年龄的增加，骨质疏松的患病是越来越高。

要早期发现、早期诊断骨质疏松，就要了解骨质疏松的发病特点、发病机制，以及如何诊断。骨质疏松的

发病机制到底是怎样的？

三、骨质疏松症的发病机制和诊断

人的骨头一直处于一个动态的平衡。骨头一边在发生着骨吸收，骨吸收后，有新的骨头形成，新的骨头形成后，骨头再修复，就和原来的骨头是完全一样的。但是由于很多因素如骨吸收增强但骨的形成减弱，或骨形成减弱，那么骨吸收大于骨形成，就会形成骨面的缺损，缺损后就会导致骨质疏松。

左边显示的是正常人的骨头，在正常代谢中，骨的形成、吸收和新生的骨是平衡的。假如骨吸收较多，而形成比较少，时间长就会导致骨

质疏松的发生。骨质疏松后，骨小梁明显变薄、变细，容易发生骨折。

（一）骨量丢失的不同程度

上图显示的是正常骨、骨量低下、骨质疏松、严重骨质疏松皮质骨和小梁骨的变化情况。骨质疏松后，骨小梁变薄，皮质也变薄。实际上骨质疏松，是骨吸收和骨形成失衡的一种情况。

（二）低骨量的决定因素

一个人的骨质是不是发生了骨质疏松，影响因素有2个。第一是年轻时的骨量。一般在35岁之前，人的骨量是逐渐上升的。假如这时运动较多，负重较多，摄入含钙的食品较多，骨量形成的峰值就较高，以后即使下降，发生骨质疏松的几率也比较低。还有一种是虽然年轻时活动较多，形成的骨量也较高，但是由于绝经以后，丢失比较严重，骨量迅速下降到较低水平，这样也会发生骨质疏松。所以，骨质疏松是由多种因素所决定的一种疾病。

（三）骨质疏松分类

骨质疏松根据发生的机制常常分为三种。

1.原发性骨质疏松。所谓原发性是原因不明。原发性里又分绝经后骨质疏松（I型）和老年性骨质疏松（II型）两种。其中临床上最常见的是绝经后骨质疏松。原发性骨质疏松是最常见的骨质疏松，在所有骨质疏松里可以占到90%。

2.继发性骨质疏松。如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、使用激素后，都可以引起继发性骨质疏松，大概占到10%。

3.特发性骨质疏松。病因尚不清楚。

（四）骨质疏松性骨折的发病机制

绝经后骨质疏松是由于多种因素，如年轻时骨峰值较低、绝经后骨量丢失较严重、年龄增加后骨丢失比较多、抽烟、喝咖啡过多、酗酒等几种因素，使骨丢失较多，骨量减少，引起低骨量，导致骨折或引起其他的一些改变。

对于老龄性骨质疏松，由于维生素D的摄入、合成减少，饮食中钙的摄入减少，使钙的吸收下降，血清钙下降，骨头里动员更多的钙到血液里，这样就会使骨的吸收和骨转换增强，骨转换增强后会引起骨量下降，引起骨质疏松，从而增加骨折的几率。

（五）危险因素评估

影响骨质疏松的因素可以分成两类：一类是不可控因素，另一类是可控制因素。

1.不可控因素

（1）人种。白种、黄种人危险高于黑人。

（2）年龄。年龄大，骨质疏松的发生率就会增高。

（3）女性绝经。如果女性绝经较早，雌激素水平较低下，更容易发生骨质疏松。

（4）母系家族史。如果母亲的家族史里有骨质疏松、骨折病史，那么骨质疏松的发病率就会增高。

2.可控制因素

（1）低体重。体重低下，容易发生骨质疏松。

（2）性激素水平下降。

（3）吸烟、过度饮酒、咖啡以及喝碳酸饮料过度，都容易引起骨质疏松。

（4）缺乏体力活动。

（5）饮食中钙和维生素D的缺乏。

（6）有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物。

（六）哪些人容易患骨质疏松症

1.妇女过早绝经

2.遗传因素

3.体形瘦小

4.补充钙剂不足

5.缺乏运动

6.吸烟、酗酒

7.过量饮用咖啡或浓茶

8.长期服用某些药物，例如糖皮质激素、利尿剂等

9.患病如类风湿关节炎，甲状腺亢进，糖尿病或生殖腺机能失调等关于哪些人容易得骨质疏松，国际骨质疏松基金会（IOF）有一个“骨质疏松危险因素一分钟测试”。通过这个测试，可以看到患骨质疏松的几率大概有多大，需要不需要进行骨密度的检查或进一步的检查。这些因素包括：

（1）是否你父母中任何一方曾诊断为骨质疏松，或曾有轻微撞击或跌到后骨折？

（2）是否你曾受轻微撞击或跌到后骨折？

（3）是否你曾服用糖皮质激素超过3个月？

（4）是否你的身高变矮大于3cm？

（5）是否你经常饮用大于安全剂量的酒精？

（6）是否你每天的吸烟量大于20支？

（7）是否你经常腹泻（由于腹腔疾病，克隆氏病等原因）

（8）（仅女性）是否你45岁前绝经？

（9）（仅女性）是否你曾停经12个月或更长时间（除外妊娠或绝经）

（10）（仅男性）是否你有心烦、性欲减低等雄激素缺乏的症状？

如果里有一条就说明是骨质疏松的高危人群，需要进行骨质疏松的普查，以及骨密度的检查。

亚洲人群中还有一个自我筛查的工具（OSTA工具），用体重减去年龄，再乘以0.2，根据结果来评定骨质疏松的风险到底有多大。

OSTA分值大于-1，属于低风险的人群；OSTA的评分在-1到-4之间是中等风险的，小于-4是高风险的。

四、骨质疏松的临床表现

骨质疏松的临床表现常常是无声无息发生的。它的临床表现常常有：第一，疼痛。腰背酸痛或者周身的酸痛。第二，脊柱变形，严重时身高缩短和驼背。第三，骨折。胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。

（一）腰背疼痛的临床意义

腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能，突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能，腰背疼痛的患者需要进一步进行放

射学的检查以确定是否存在椎体骨折。

（二）脊柱变形的临床意义

脊柱变形通常是由椎体压缩性骨折引起的，经常没有其他伴随症状，病情隐匿且进行性发展，可以导致身高丢失，腰背疼痛，呼吸受限，发病率及死亡率持续增加。脊柱变形是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标。

有研究显示，假如已经发生椎体骨折而没有进行治疗，大概有20%的人一年内还会再发生新的骨折。所以椎体骨折后一定要进行有效的治疗，才有可能预防再发新的骨折。

（三）脆性骨折的临床意义

无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症，脆性骨折一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等，发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加。

五、骨质疏松症的诊断

诊断骨质疏松时，通用的指标包括：第一，脆性骨折史；第二，骨密度检查。如果有脆性骨折史，不管骨密度多少，都可以诊断。如果骨密度小于-2.5，也可以诊断。第三，实验室检查（骨形成和骨吸收指

标）；第四，其它方法，如定量超声，X线摄片。

（一）骨密度检查

骨密度检查是检查骨量高低的一个最佳指标。通过这个检查可以反

映70%的骨强度。通过骨密度检查可以用于诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程、评价药物干预疗效。

骨密度检查测量的方法有很多，如双能X线骨密度仪、单光子骨密度仪、单能X线骨密度仪、定量计算机断层照相等。

目前测量骨密度推荐使用双能X线骨密度仪，它是诊断骨质疏松的金标准，因为它主要反应骨小梁的骨密度，即骨量的情况。骨质疏松主要发生在小梁骨，双能X线骨密度仪能很敏感地反应有没有骨质疏松的发生。一般常常推荐的测量部位是腰椎的1～4和股骨颈。

单能X线骨密度仪同时测量骨皮质和骨小梁，不够准确。定量计算机断层照相术花费较大，增加病人的射线量，也不是一个很理想的检查。一般骨密度测量都用双能X线骨密度仪。

双能X线骨密度仪，是目前是最广泛的一种方法，是临床诊断骨密度的金标准。低射线辐射，辐射量很小，快速，准确，精确，、可以测量多个部位（如髋，脊柱，全身)。而单光子吸收仪和双光子吸收仪无法预测髋部骨折的发生率。

有很多研究证实，用双能X线骨密度仪测定股骨颈骨密度和髋骨骨折的发生率是密切相关的。从上面的图表可以看到，随着骨密度的下降，骨折的发生率逐渐增高，所以骨密度可以很明显的预测骨折的发生。

同样，椎体骨折也可以通过测定骨密度来预测。上面是骨密度变化的图形，随着骨密度的下降，椎体骨折的发生率越来越高。通过这些研

究，我们可以看到骨密度检查用来预测骨折的发生率有非常大的科学意义。

上图显示的是双能X线骨密度仪测定的情况。

上面显示的是椎骨的测定结果。可以看到在红色区域里，和正常人相比，骨密度的T值为-6.6，说明显著降低。一般低于2.5，就可以诊断骨质疏松。

上图显示的是股骨颈测定的结果。红色区域的T值是-4.99，也是比较低的。

双能X线骨密度仪是临床上用来诊断骨质疏松最重要的一个检查。那么哪些人需要测量骨密度呢？

需要测量BMD的人群包括：

(1)女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；

(2)女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；

(3)有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；

(4)各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；

(5)影响骨矿代谢的疾病和药物史；

(6)X线摄片已有骨质疏松改变者；

(7)接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。

（ ）是临床诊断骨密度的金标准

A. 单光子骨密度仪

B. 单能X线骨密度仪

C. 双能X线骨密度仪

D. 定量计算机断层

照相术

正确答案：C

解析：双能X线骨密度仪是临床诊断骨密度的金标准。

结果出来后，按照世界卫生组织的标准，骨密度值是在-1以上，是正常的骨量；-1到-2.5之间，是骨量减少；低于-2.5，是骨质疏松症。基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多。分析结果时更应注重Z值（ Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）。

测量骨质疏松时，有两个值，一个是Z值，一个是T值。所谓T值是这个病人的测定结果，是和同种族成年人的最高峰值相比的结果。不管70岁、60岁、80岁，都和35岁的人相比，就是和同种族最高骨量的人骨密度比较的结果。而Z值是和同年龄、同种族、同性别正常人相比较的差值。60岁和60岁人群的骨密度相比，80岁和80岁的骨密度相比。

T值是距离年轻正常成年人(25-30岁)平均BMD值偏移量的数值，通常测量脊柱和髋部，使用的人群主要是绝经后女性和年龄大于50岁的男性。而Z值是距离年轻正常同龄人平均BMD值偏移量的数值。适用人群主要是绝经前女性和年龄小于50岁的男性。

T值每降低一个标准差,代表着骨密度水平降低10 %～12 % ,每降低

一个标准差骨折危险性增加1.5～2.5倍。

（二）诊断标准

诊断骨质疏松，只要T值小于等于2.5，就可以诊断骨质疏松。T值适用的人群主要是绝经后女性和大于50岁的男性，而对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，骨密度值建议用Z值来表示。

（三）影响腰椎骨密度测定的影响因素

1.退行性关节病变

2.严重压缩性骨折

3.残留的脊髓造影剂

4.骨性赘生物

5.骨外组织钙化

6.钮扣、腰带等异物

（四）超声波/定量超声波

超声法使用高频声源而不是X线，成本低，方便携带，方便使用，无辐射，一般是测量跟骨或前臂。但是超声法测定测量骨密度的准确度还不够高，所以目前呢主要是用于筛查，而不作为诊断方法。

（五）实验室检查

1. 实验室检查的项目

实验室检查主要是帮助我们做鉴别诊断。实验室检查主要有常规的生化指标，包括血清钙、血清磷、25(OH)维生素D3、血尿常规、肝肾功能、甲状旁腺；还有一些骨形成的标志物，包括骨钙素、碱性磷酸酶等；还有一些骨吸收的标志物。常规生化指标是鉴别诊断的重要参考指标。

2.实验室检查的临床意义

实验室检查是骨量丢失的预测指标，是骨折风险的预测指标，是BMD 检查的辅助检查手段，但不能直接用于诊断。值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等。

（六）X线检查

1.X线检查的临床意义

X线的检查可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，只有骨量丢失30%以上才能显现出来。对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况，不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤。

2.压缩性骨折的放射学鉴别诊断

骨肿瘤有明显一个肿块引起的骨折，多发性骨髓瘤，骨已经发生了吸收。而骨质疏松引起的骨折，局部没有肿块，只是单纯的椎体被压缩后导致的骨折。

总而言之，X线可以帮助我们确定有没有骨折，或部位在哪，并做出鉴别诊断。

（七）鉴别诊断

1.骨软化症

骨软化症骨矿物质减少但有机质不减少甚至增多，常常多见于维生素D吸收障碍，磷代谢障碍，肾小管重吸收障碍，长期使用抗惊厥药。碱性磷酸酶、磷酸钙、维生素D、甲状旁腺素是不正常的。通过这些指标检查，可以做鉴别诊断。

2. Paget骨病（畸形性骨病）

主要表现为骨骼的结构紊乱，骨骼呈现膨胀性改变。通过X线检查可以帮助进行鉴别诊断。

3.肿瘤

多发性骨髓瘤，我们可以检查有没有本周蛋白。原发性或转移性肿瘤时，疼痛往往特别严重。通过X线检查、同位素扫描、CT、磁共振，肿瘤标记物，也可以帮助诊断。