人类白细胞抗原HLA高分辨基因分型检测知情同意书

样本编号人类白细胞抗原（HLA）高分辨基因分型检测知情同意书

姓名：年龄：性别：送检单位：

人类白细胞抗原（Human Leucocyte Antigen，HLA）是人类主要组织相容性抗原，是控制细胞间相互识别、调节免疫应答的一组紧密连锁的基因群。

临床研究表明，在进行骨髓和其他器官移植时，供者和受者之间HLA相合程度越高，排斥反应的发生率就越低，移植成功率和移植器官长期存活率就越高；反之，就越容易发生排斥反应。因此，必须选择HLA相合或基本相合的供者，HLA配型必须准确、精细。HLA高分辨基因分型是临床移植的最佳方案。

检测局限性及潜在风险：

1.由于受检者个体差异或样本不符合要求（如外周血中白细胞浓度太低），可能造成检测失败。

2.鉴于当前医学检测技术水平的限制和受检者个体差异等不同原因，即使在检测人员已经履行了工作

职责和操作程序的前提下，仍有可能出现假阳性或假阴性。

3.如果受检者前期接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗等，会引入外源DNA，也会影响检测结果。

4.本检测结果仅供参考，不作为最终诊断结果，相关解释请咨询临床医生。

受检者知情同意：

1.我已知晓该检测的性质、预期目的、风险和必要性，对其产生的疑问已经得到医生的解答。

2.我已知晓将要进行的检测项目所使用的检测方法的相关内容；且知晓该检测的准确率并非百分之百。

3.我承诺提供的个人资料真实可靠。

4.我同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并允许检测机构通过该检测数据获得相关的

知识产权，我同意授权医院及检测机构对检测涉及的血液、血浆和医疗废弃物等进行处理。

5.我已知晓该检测由于个别受检者外周血中白细胞数目少，可能出现重新抽血取样的情况，受检者配

合重新取样检测的，检测方不重复收取费用，受检者不配合重新取样的，检测方不予退费。

受检者声明：

我已知晓上述所有内容，愿意进行该项检测、同意回访，并承担因检测带来的相关风险。

受检者/法定监护人签名：与受检者关系（监护人填写）：

日期：年月日医生声明：

我已告知受检者（或其授权亲属）改检测性质、预期目的、风险及局限性，并且解答了受检者（或其授权亲属）的相关问题，我已征得受检者（或其授权亲属）的同意来开展改检测服务。

医生签名：日期：年月日