二甲科室质量与安全管理小组工作记录本
医疗质量与安全管理小组工作记录
医疗质量与安全管理小组工作记录日期：2013年3月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：手术室管理活动内容及结果：检查手术室消毒灭菌情况，包括手术器械、手术衣、手术床等消毒情况。
检查手术室准备工作，包括手术室内物品摆放是否规范、手术室内是否有垃圾等。
检查手术室医护人员个人卫生情况，包括手术室内医护人员是否穿戴工作服、戴口罩帽子等。
存在问题及原因分析：1手术室消毒灭菌不到位，导致手术后感染率高。
2手术室内物品摆放不规范，影响手术效率。
3医护人员个人卫生意识不强，导致手术室内环境不卫生。
改进措施：1加强手术室消毒灭菌工作，确保手术器械、手术衣、手术床等消毒到位。
2规范手术室内物品摆放，保持手术室整洁，提高手术效率。
3加强医护人员个人卫生培训，提高个人卫生意识，确保手术室内环境卫生。
上次问题改进效果追踪：二月份通过交接班制度的落实，交接班记录书写合格率明显提高，交接班记录内容准确反映值班情况，交接班及时书写。
同时，接班人员提前到班的情况也有所改善。
手卫生的规范操作活动内容及结果：检查手卫生设施的配备和使用情况核查手卫生操作规范的掌握情况现场考核。
抽取1-2名医务人员进行手卫生操作演示征询住院患者对医务人员手卫生操作的满意度存在问题及原因分析：1手卫生设施不完善2手卫生操作规范掌握不够3医务人员对手卫生的重要性认识不足改进措施：1加强手卫生设施的配备，保证设施完善2组织医务人员进行手卫生操作规范的培训和演示，提高操作技能3加强对医务人员手卫生操作的宣传和教育，提高其对手卫生的重视程度上次问题改进效果追踪：通过五月份的活动，医务人员对手卫生操作规范的掌握情况得到了明显提高，手卫生设施的配备也得到了改善，患者对医务人员手卫生操作的满意度有了明显提高。
同时，医务人员对手卫生的重要性认识也有所加强。
XXX文章中没有明显的格式错误，但存在一些语言表达上的问题。
以下是修改后的文章：核心制度——三级查房制度的落实活动内容及结果：本次活动旨在抽查医院运行病历中三级医师查房制度的执行情况。
科室医疗质量与安全管理记录本【精选文档】
科室医疗质量与安全管理记录本【精选文档】一、前言1.1 编写目的1.2 编写依据1.3 适用范围1.4 编写与审核权限二、科室医疗质量管理与安全管理体系2.1 科室医疗质量管理组织架构2.2 科室医疗质量管理职责与权限2.3 科室医疗质量管理制度与流程2.4 科室医疗质量与安全培训与教育三、医疗质量监测与评估3.1 医疗质量监测指标体系3.2 医疗质量监测方法与频率3.3 医疗质量评估标准与方法3.4 医疗质量改进措施及实施效果评价四、医疗安全管理4.1 医疗安全风险识别与评估4.2 医疗安全防范措施及应急预案4.3 医疗安全事件报告与处理流程4.4 医疗安全培训与教育五、医疗质量与安全持续改进5.1 医疗质量与安全改进计划5.2 医疗质量与安全改进项目实施5.3 医疗质量与安全改进效果评价5.4 医疗质量与安全改进案例分享六、科室医疗质量与安全文化建设6.1 医疗质量与安全价值观的树立6.2 医疗质量与安全文化建设活动6.3 医疗质量与安全文化氛围营造6.4 医疗质量与安全文化评价与反馈七、附则7.1 术语和定义7.2 记录本修订与更新7.3 记录本保管与归档7.4 法律责任与声明以下是部分内容示例：一、前言1.1 编写目的为加强科室医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保患者安全，根据我国相关法律法规及医院医疗质量与安全管理要求，制定本记录本。
通过记录和分析科室医疗质量与安全相关信息，持续改进医疗服务流程，提升科室整体医疗质量与安全水平。
1.2 编写依据本记录本依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规编写，同时参考了国内外医疗质量与安全管理先进经验和实践。
1.3 适用范围本记录本适用于我院各临床、医技科室的医疗质量与安全管理。
其他相关部门和人员可参照执行。
1.4 编写与审核权限本记录本由各科室负责人组织编写，科室医疗质量与安全管理小组负责审核。
医院医疗质量与安全管理委员会负责对全院各科室记录本进行审查和监督。
科室质量与安全管理小组专题活动记录
科室质量与安全管理小组专题活动记录门诊日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期：2016年3月30日检查内容：医患沟通制度存在问题：1、医务工作者缺乏责任感。
2、不能更好地运用沟通技巧。
3、技术性沟通多，缺少人文关怀。
4、医务人员对医患沟通重要性认识不够。
5、医患文化知识水平差距大，医务人员讲解缺乏耐心。
改进措施：1、提高医生的沟通水平，重视医学生沟通能力的培养。
2、进一步完善医疗保障制度。
3、重视医患沟通的培养和教育。
4、加强健康教育。
5、医患双方应换位思考，互相理解。
效果评价：1、医疗保障制度有待实施。
2、医务人员培训后，效果显著。
医务人员责任感加强，了解了医患关系的重要性。
3、医疗技术和人文关怀相辅相成。
质控员签字：XXX科主任签字：XXX科室质量与安全管理小组专题活动记录检查时间：2016年3月4日地点：科主任办公室主持人：XXX副主任医师（科主任）记录人：XXX参加人员（签字）：本次活动内容：医务人员职责落实存在问题：1、医务人员服务意识淡化。
2、不能更好地运用沟通技巧。
3、技术性沟通多，缺少人文关怀。
4、医务人员对医患沟通重要性认识不够。
5、同患者家属沟通缺乏。
改进目标和措施：1、加强监管，改善医务人员服务态度。
2、加强医务人员沟通技巧培训。
3、加强沟通的各个环节，包括：入院、住院、出院。
4、加强细节方面的规范化管理。
效果评价：1、医务人员培训后，效果显著。
医务人员责任感加强。
2、合理运用沟通技巧。
3、医疗技术和人文关怀相辅相成。
4、提高医务工作者对患者的沟通态度。
科室质量与安全管理小组专题活动记录检查时间：2016年2月7日地点：科主任办公室主持人：XXX副主任医师（科主任）记录人：XXX参加人员（签字）：本次活动内容：开展“医院安全教育”存在问题：1、“医院安全教育”内容不完善。
2、“医院安全教育”没有得到重视。
3、安全工作防范意识淡薄。
改进目标和措施：1、强化安全意识，实行系统化管理。
医院科室质量与安全管理小组记录本
科室质量与平安管理小组记录本科室: 五官科年份：2021邓州市人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与平安管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与平安管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。
4、如遇科室质量与平安管理的特殊情况需记录，可另加附页目录1. 科室质量与平安管理小组名单及职责 42、科室质量与平安管理小组工作方案 53、一季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表 6 〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录14 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表15 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录23 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表24 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录32 4.二季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表33 〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录36 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表37 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录45 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表46 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录54 〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录55 〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录·63 5.三季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表64〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录67 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表68 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录76 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表·77 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录85 〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录86 〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录94 6.四季度〔1〕临床科室医疗质量平安管理月自查表95 〔2〕科室质量与平安管理小组会议记录98 〔3〕临床科室医疗质量平安管理月自查表107 〔4〕科室质量与平安管理小组会议记录108 〔5〕临床科室医疗质量平安管理月自查表116 〔6〕科室质量与平安管理小组会议记录117 〔7〕科室质量与平安管理小组自查整改记录125 〔8〕科室质量与平安管理上级检查反响记录126 7.科室质量与平安管理小组年度总结130五官科室质量与平安管理小组成员：组长：〔科主任〕成员：、、〔副主任〕、、〔护士长〕职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与平安管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和平安；3、制定本科室的医疗质量与平安管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施方法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施方法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与平安管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
科室质量与安全管理方案小组工作记录范普外科
普外科质量与安全管理小组工作记录本(2016)目录第一部分：普外科质量与安全管理小构成员构成1、医疗人员构成2、护理人员构成第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊断指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量2、处方追踪3、要点病人（住院超出30天、15天再住院）4、手术质量与安全管理规范（1）手术分级受权与再受权（2）手术标志（3）安全核查（4）重要手术申报（5）围手术期预防性抗菌药使用（6）Ⅰ类切口预防性抗生素使用（7）要点住院病人质量控制剖析(住院要点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数手术后感染例数)第七部分：普外科抗菌药物使用一、指标控制要求：每季度汇总一次1.2.3.单病种控制：第一部分普外科质量与安全管理小构成员构成组长：王志远成员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠科室质量与安全管理方案小组工作记录范普外科医生基本情况登记政治文化毕业技术姓名职务相貌程度学校职称王志远党员副主任医师科主任任培峰党员主治医师副主任张鹏天民众大学本科潍坊医学院主治医师陈恒伟党员住院医师于冬冬住院医师张庆波住院医师王佳惠住院医师质量与安全管理组下设以下管理小组：1.普外科医院感染管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天2.普外科病案管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天3.普外科疫情管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天4.普外科应急突发卫惹祸件管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天5.普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波6.普外科护理质量管理组组长：成员：7.普外科“三基三严”培训及查核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天8.普外科查房及危大病例议论制度1.科主任查房及危大病例议论：时间每周四上午，参加人员全科医疗人员、护士长及有关人员。
科室质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室______________________年份______________________使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3 年。
4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。
5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、科室根据附表1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。
7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7 、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结_____________ 科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。
2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。
3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。
4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。
5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。
6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。
7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作&定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
科室质量与安全管理小组工作记录
科室质量与安全管理小组工作记录科室:20 年度目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组分组3、、科室质量与安全管理小组工作制度4、科室质量与安全管理小组工作职责5、科室质量与安全管理年度工作计划6、年度科室质量与安全指标7、科室质量与安全自查记录8、科室质量与安全自查问题持续改进记录9、自查原始材料10、科室质量与安全指标月度统计11、科室质量与安全管理月度会议记录12、科室质量与安全管理半年/年度分析总结鲁南眼科医院××科质量与安全管理小组成员组成组长：副组长：成员：××科质量与安全管理小组分组1、医疗质量与安全管理组组长：成员：2、医院感染管理组组长：组员：3、仪器设备组组长：组员;科室质量与安全管理小组工作制度1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下，运用质量管理工具与方法，对全科的质量与安全问题进行管理、监督、指导、检查，开展日常质控、环节及过程质控。
2、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
3、质量与安全管理小组的自查活动及质量改进会议应至少每个月一次，在次月15日前召开，每次应认真分析评价本科室质量动态，对需改进的内容进行原因分析，提出整改措施，并认真做好活动记录。
4、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
5、对各种医疗工作情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，对医院感染管理、护理管理工作进行检查，对发现的问题进行原因分析，提出整改措施并落实。
6、科室质量与安全管理小组在每月的质量与安全会议上，协调解决科室各质控组提出的问题，共同制定改进措施。
科室质量与安全管理小组职责科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室的质量与安全管理工作。
科室质量与安全管理小组工作记录本
科室质量与安全管理小组工作记录本内二科二零一六年要求1、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组。
2、本工作记录本由科室主任负责保管。
3、科室每年度要制订年度质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。
质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。
4、每月至少召开一次“科室质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。
会议要求科室全体医务人员参加。
质控指标应当包含：入院人次、门诊人次、手术台次、每床工作日、平均住院天数、交接班完成情况、会诊及时率、抢救成功率、危急值记录、合理用血情况（成份输血率大于95%）、业务学习情况、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、DDD值、I类切口抗生素使用率、细菌培养送检率。
每半年进行一次总结。
5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。
6、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室质量管理指标为质量评价标准。
7、对于医务科及质控科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入质量与安全管理计划。
目录1、科室质量与安全管理小组成员及职责2、科室医生情况一览表3、科室护士情况一览表4、科室质量与安全管理小组工作计划5、医疗质量控制指标及相关责任管理人6、科室质量与安全管理会议记录7、科室质量与安全管理小组总结8、医院质量与安全管理制度目录9、科室质量与安全管理会议模板一、科室质量与安全管理小组成员及职责科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室质量和安全管理。
2、负责制定科室质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度质量安全持续改进计划及质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室质量进行检查和考核。
科室医疗质量安全管理小组工作记录本
科室医疗质量安全管理小组工作记录本医疗质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，各科室都应该认真负责。
本文介绍了科室质量与安全管理的记录填写要求和组织结构，以及各个小组的职责。
首先，科室主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作。
科室应该成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，具体组织、完成科室质量与安全管理各项活动。
小组应该根据医院下达的质量控制指标，制订科室每年度质量及安全管理工作计划，明确每月医疗质量控制重点内容，并认真组织实施。
其次，小组应该对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次，并做好记录；对发现的问题与不足进行原因分析、制订整改计划并限期整改。
小组还应该记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出整改措施并执行。
每月底对科室质量控制情况进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字保存。
最后，每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。
本文还列出了医院质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医院伦理委员会、放射防护管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、物资与设备管理委员会、消防安全管理委员会、药剂科、医务科、护理部、院感科等各个小组的组成和职责。
在质量与安全管理方面，每个科室都应该认真履行职责，积极改进工作，确保医疗质量与安全。
3、负责建立完善的质量管理组织，明确各单项质量管理小组的成员、职责和工作计划。
4、负责本科室全体医护人员、研究生、进修人员和实生的培训和考核工作。
5、组织自查，发现问题后采取相应整改措施并记录。
6、对督查发现的问题进行分析讨论和整改落实，并按要求上报整改措施和效果。
7、负责医师考核，建立科室和个人技术管理档案，严格管理技术项目。
8、制定诊疗常规和操作规范等技术规范性文件。
9、负责人员安全、财务管理、消防安全管理和仪器设备管理，控制医疗成本，提倡节约。
科室质量与安全管理工作记录本(医疗)
正阳骨科医院科室质量与安全管理工作记录本科室:年度：填表说明一、依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》制定本工作手册。
二、本工作手册供科室质量与安全管理成员检查、记录使用，检查结果需经科主任确认并签字。
三、各科室根据科室实际工作情况填写该手册中空缺项目，可并可根据本科室质量管理工作需要对本手册做增补、修改、完善，以体现本科室质量特色化管理。
四、本手册中涉及的质控工作所有填报内容各科室每月如实填写，下月15日之前打印留底，以便二级质控检查，电子版需上报医务科，若不按时上报，按未落实质控论处，并扣相关责任人的KPI。
本手册中不涉及但原质控工作需上报内容仍上报至相关对口管理部门。
五、各职能部门进行督导检查，并写出评议意见和改进建议。
2019年1月医务科目录XX科（X病区）质量与安全管理小组 (3)XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责 (4)科室医疗质量与安全管理小组组织架构................................................... 错误!未定义书签。
科室质量与安全管理小组年度工作计划 (5)科室医疗工作完成情况统计表 (7)科室质量与安全管理小组自查评价标准（周质控） (8)XX科质量与安全管理小组月评析记录 (9)本季度科室指标具体分析 (11)一、重点病种管理 (11)二、重点手术管理 (12)三、单病种管理 (13)四、临床路径管理 (13)五、抗菌药物使用管理 (13)六、临床输血评估及输血效果评价制度........................................................... 错误!未定义书签。
七、附表 (14)附表一、危急值检查表 (14)附表二、医疗安全（不良）事件报告表 (18)附表三、非计划再手术上报表 (21)附表四重大疑难、特殊手术审批表 (24)附表五、住院时间超过30天的患者上报表 (26)附表六、多学科综合诊疗会诊申请表 (28)XX科（X病区）质量与安全管理小组职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；9、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种及临床路径质控实施办法，做好质控管理工作；8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录XX科（X病区）质量与安全管理小组组织架构及职责备注：科室根据本科情况进行分工、分组。
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科室质量与安全管理小组工作记录本
目 录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度
第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范
第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划
第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录
第七部分：科室围手术期预防感染
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
1、病案质量管理组：组长：周朝阳
成员：朱芸、习丽、汪世花
2、医院感染管理组：组长：周朝阳
成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲
3、临床路径管理组：组长：周朝阳
成员：汪世花、董中明、赵国祥
4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳
成员：习丽、朱芸
5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳
成员：谭玮玮、朱芸
6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟
成员：周朝阳、习丽
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况
随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、
质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，
发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，
并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持
续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意
见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度
（一）医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制
度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理
制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗
菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员
质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必
须人人达标。
（二）病历书写
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分
表》讲解和学习；
2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3、体检的全面性和准确性；
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑
难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检
查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人24小时内知情同意
谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊
＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用
有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处
方〉的合格率等）；
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；
科室质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，
熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保
护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高
全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过
风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性
和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差
错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人
安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用
完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的
建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检
查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金绩效挂钩，
持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，
提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召
开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度
临床工作要坚持以病人为中心，严谨杜绝收受患者任何形式的好
处，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐
心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医
生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢
救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入
制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制
度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知
识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加
强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的内在质量与安全
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，
有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明
是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容
提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
七、正确对待家属同意治疗意见的签字
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解
临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施
和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危
险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头
脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，
尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措
施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗
方法的选择权。
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。
医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行
性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临
床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确
保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。