耳感染抗菌药物应用原则

(一) 外耳道疖 外耳道疖是外耳道皮肤的局限性化脓性炎症。多发生在炎热潮湿的夏季，发病率与地区和季节有关。 【病原学】外耳道疖发生在外耳道软骨部，因此处皮肤含毛囊、皮脂腺和耵聍腺，细菌侵入这些皮肤附件，感染而形成脓肿。外耳道疖的致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌，有时为凝固酶阴性葡萄球菌感染。 【临床表现与诊断】 1. 疼痛剧烈，如疖在外耳道前壁，咀嚼或说话时，疼痛加重。 2. 疖破溃，有稠脓流出，可混有血液。 3. 脓液污染刺激附近皮肤，可发生多发脓肿。 4. 疖部位不同可引起耳前或耳后淋巴结肿胀疼痛。 5. 疖如在外耳道后壁，皮肤肿胀水肿可蔓延到耳后，使耳后沟消失，耳廓耸立。 6. 严重者体温升高，全身不适。 检查时有明显的耳屏压痛和耳廓牵引痛。外耳道软骨部有局限性红肿隆起，或在肿胀的中央有白色脓栓。疖形成后探针触之有波动感。如已流脓，脓液很稠。 【治疗】 1. 局部治疗 疖的早期，局部局限性红肿疼痛，可用鱼石脂甘油纱条或紫色消肿膏纱条敷于红肿处，每日更换1次；未成熟的疖禁忌切开，防止炎症扩散，如疖较大，应局麻下切开引流，根据病情逐日或隔日换药，直到痊愈。 2. 严重的疖除局部治疗外，另需口服抗菌药物。因外耳道疖大多数是金黄色葡萄球菌感染，可选头孢菌素、氟喹诺酮类或大环内酯类抗菌药物。

（二）外耳道炎 外耳道炎是外耳道皮肤或皮下组织广泛的急、慢性炎症。又被称为热带耳，根据病程可分为急性弥漫性外耳道炎和慢性外耳道炎。 【病原学】 在温带地区以溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌多见，在热带地区，则以铜绿假单胞菌最多，还有变形杆菌和大肠埃希菌等感染。 【临床表现与诊断】 1. 急性弥漫性外耳道炎 发病初期耳内有灼热感，随病情发展，耳内胀痛，疼痛逐渐加剧，甚至坐卧不宁，咀嚼或说话时加重。随病情的发展，外耳道有分泌物流出，并逐渐增多，初期是稀薄的分泌物，逐渐变稠成脓性。检查时有耳屏压痛和耳廓牵引痛，外耳道弥漫性充血、肿胀、潮湿，有时可见小脓疱。 2. 慢性外耳道炎 慢性外耳道炎常使患者感耳痒不适，不时有少量分泌物流出，可转为急性感染，具有急性弥漫怀外耳道炎的症状。慢性外耳道炎外耳道皮肤多增厚，有痂皮附着，撕脱后外耳道皮肤呈渗血状。外耳道内可有少量稠厚的分泌物，或外耳道潮湿，有白色豆渣状分泌物堆积在外耳道深部。 【治疗】 1.在尚未获得细菌培养结果时，广谱抗菌药物滴耳液治疗，不要用有耳毒性和接触过敏的药物。取分泌物作细菌培养和药物敏感试验，选择敏感的抗菌药物。 2.清洁外耳道，保证局部清洁、干燥和引流通畅，保持外耳道处于酸性环境。

（三）坏死性外耳道炎 坏死性外耳道炎又称恶性外耳道炎，是一种危及生命的外耳道、颅底及周围软组织的感染。 【病原学】 恶性外耳道炎50%以上发生在中老年糖尿病患者，致病菌多是铜绿假单胞菌，约占90%，其他有葡萄球菌、链球菌和真菌感染。 【临床表现与诊断】 起病急，耳痛，多是持续性的，逐渐加剧；耳流脓，如外耳道有肉芽，分泌物可呈现脓血症；如引起颅神经损害则有相应的颅神经症状。CT检查可见外耳道骨部和颅底有骨质破坏。 【治疗】 1.亚胺培南0.5g，静脉滴注，每6小时1次；或美洛培南1g，静脉滴注，每8小时1次；或环丙沙星400mg，静脉滴注，每12小时1次，或750mg，口服，每12小时1次；或头孢他啶2g，静脉滴注，每8小时1次；或头孢吡肟2g，静脉滴注，每12小时1次；或哌拉西林4-6g，静脉滴注，每8小时1次，联合妥布霉素，或替卡西林3g，静脉滴注，每4小时1次。用药时间需数周。应作细菌培养和药物敏感试验选择敏感的抗菌药物。

（四）耳廓化脓性软骨膜炎 耳廓化脓性软骨膜炎多因外伤感染所致。耳廓软骨膜的急性化脓性炎症，由于炎症渗出液压迫可使软骨缺血坏死，该病发展迅速，还可致耳廓瘢痕挛缩畸形，不仅有碍外观还影响外耳生理功能，应积极诊治。 【病原学】 主要因细菌感染引发该病，常见细菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。 【临床表现与诊断】 早期为局部烧灼感、红肿、疼痛，继之整个耳廓弥漫性肿大、疼痛加剧、体温升高。后期脓肿形成，触之有波动感，炎症期后软骨坏死，耳廓失去支架，挛缩形成菜花状畸形。 【治疗】 1．早期选用大剂量广谱、抗铜绿假单胞菌的抗菌药物，热敷改善局部血液循环，48小时之内症状好转者，抗菌药物至少还要用1周。 2．脓肿形成后，在局麻或全麻下进行脓肿切开引流，彻底清除坏死组织。术后用抗菌药物2周，视病情可加抗厌氧菌的抗菌药物，如甲硝唑。

（五）外耳道真菌病 外耳道真菌病又叫真菌性外耳道炎，是真菌侵入外耳道或外耳道内的条件致病菌真菌在适宜的条件下繁殖，引起的外耳道炎性病变。 【病原学】 外耳道真菌病常见的致病菌有念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、青霉菌等。 【临床表现与诊断】 外耳道真菌感染有时可无症状，其常见症状主要包括：外耳道不适，胀痛或奇痒。外耳道可引起阻塞感及潮湿感。可有听觉障碍，耳鸣，甚至眩晕。如病变损害范围较大或较深，可有局部疼痛。严重的可致面瘫。可引起全身低到中等发热。外耳道皮肤潮红糜烂，表面可见分泌物及菌丝等。分泌物涂片、真菌培养，可以帮助判断致病菌的种类，必要时需做活组织检查，有助于鉴别诊断和治疗。 【治疗】 1. 局部应用广谱抗真菌药物，待获得真菌培养结果后尽快选用敏感的抗真菌药物。病情严重者要静脉给予抗真菌药物治疗。 2. 清除外耳道内的污物，保持外耳道干燥。

（六）急性中耳炎 急性中耳炎是中耳黏膜的急性普通炎性疾病。多数由细菌的急性感染引起。小儿多发。急性中耳炎可分为化脓性中耳炎和急性非化脓性中耳炎两大类。其中急性非化脓性中耳炎又按病因不同而分为急性分泌性中耳炎和气压损伤性中耳炎。 1. 分泌性中耳炎 【病原学】 分泌性中耳炎与多种因素有关：①咽鼓管功能障碍。②感染：常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌等。病毒也可能是本病的主要致病微生物。而衣原体的感染也有个别报道。③免疫反应。 【临床表现与诊断】急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后听力逐渐下降，伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患侧，此时因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。起病时可有耳痛，慢性者耳耳痛不明显。耳内闭塞感、耳鸣。 检查：急性期，鼓膜松弛部充血，或全鼓膜轻度弥漫性充血。鼓膜内陷。鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，可透过鼓膜见到液平面或气泡影。纯音听阈测试示传导性听力损失。声导抗测试：B型或C型。小儿可作X线头部侧位拍片：了解腺样体是否增生。成人作详细的鼻咽部检查：了解鼻咽部病变，特别注意排除鼻咽癌。必要时可在无菌操作下作鼓膜穿刺术而确诊。 【治疗】 抗菌药物：急性分泌性中耳炎可选用青霉素类、红霉素、阿奇霉素、头孢拉定、头孢呋辛、左氧氟沙星等口服。 其他主要治疗方法包括保持鼻腔及咽鼓管通畅：减充血剂：咽鼓管吹张。手术治疗包括：鼓膜穿刺术；鼓膜切开术；鼓膜切开加置管术；腺样体刮除术；鼻息肉摘除术；下鼻甲部分切除术；鼻窦内镜手术；鼻中隔矫正术等。 2. 急性化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎是细菌引起的中耳黏膜的化脓性炎症。 【病原学】主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。中耳的真菌感染罕见。致病菌可通过以下三条途径侵袭中耳，其中以咽鼓管途径最常见。①咽鼓管途径。②外耳道-鼓膜途径。③血源感染：极少见。 【临床表现与诊断】耳痛，穿孔前疼痛剧烈，可向同侧头部及牙齿放射。穿孔后耳痛减轻。 听力减退及低调耳鸣，后期鼓膜穿孔后耳聋反而可能减轻。鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为黏液脓性。全身症状轻重不一，穿孔前可有畏寒、发热、怠倦、食欲减退，小儿前述症状较重，常伴呕吐、腹泻。检查乳突及鼓窦区有轻微压痛。小儿乳突区皮肤可出现轻度红肿。 耳镜检查：早期，鼓膜松弛部充血，紧张部周边及锤骨柄区可见扩张、呈放射状的血管。随着疾病的进一步发展，整个鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，其正常标志不易辨识。鼓膜穿孔大多位于紧张部。穿孔前，局部先出现一小黄点。穿孔初始，电耳镜下所见穿孔处为闪烁搏动之亮点，分泌物从该处涌出，待穿孔稍扩大后，方能清晰察见其边界。 【治疗】 （1） 及早应用足量抗菌药物控制感染，可首选青霉素类、头孢菌素类，也可用大环内酯类、喹诺酮类等抗菌药物口服或静脉滴注。 （2） 鼓膜穿孔前可应用2%酚甘油滴耳；鼓膜穿孔后可先用3%双氧水彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修补术。减充血剂喷鼻，以利恢复咽鼓管功能。注意休息，饮食宜清淡而易消化，便结者疏通大便。全身症状较重者注意给予支持疗法。小儿呕吐，腹泻时，应注意补液，纠正电解质紊乱。 （七）慢性化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。 【病因】常见致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，以及变形杆菌、克雷伯菌等。病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染，且菌种常有变化。需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注。中耳的真菌感染很少见。 【临床表现与诊断】耳溢液为间断性，或长期持续不停，上呼吸道感染时或经外耳道再感染时，耳溢液发作或增多。分泌物为黏液脓，或稀薄或黏稠，有肉芽或息肉者，分泌物中偶可混有血液；分泌物量多少不等。听力损失程度不等，纯音听力测试示传导性或混合性听力损失，程度轻重不一。少数可为重度感音性听力损失。部分患者可出现耳鸣。 检查：鼓膜穿孔位于鼓膜紧张部，大小不等，从穿孔处可见鼓室内壁黏膜充血、肿胀，或增厚、高低不平，或有肉芽、息肉。颞骨高分辨率CT扫描，炎症主要局限于鼓室黏膜者，乳突多为气化型，充气良好。若有骨疡，黏膜增厚或肉芽生长等病损时，则气房模糊，内有软组织影。此时乳突多为板障型或硬化型。 【治疗】 1. 引流通畅者，以局部用药为主，炎症急性发作时，宜全身应用抗菌药物。有条件者，用药前先取脓液作细菌培养及药敏试验，以指导用药。局部用药种类：①抗菌药物溶液或抗菌药物与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，利福平滴耳液，0.25%氯霉素滴耳液等。用于鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时。②乙醇或甘油制剂，如3%-4%硼酸甘油、3%-4%硼酸乙醇、2.5%-5%氯霉素甘油等。适用于脓液少，鼓室潮湿时。局部用药注意事项：用药前用3%双氧水或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，或吸引器吸尽，然后方可滴药；忌用氨基糖苷类抗菌药物制剂滴耳，以免耳中毒；脓液多或穿孔小者，忌用粉剂，否则影响引流，甚至导致并发症，忌用腐蚀剂。。 2. 手术治疗 （1） 中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT显示乳突病变明显者，应作乳突开放+鼓室成形术。 （2） 中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。