外科护理第十五章 颅脑疾病病人的护理

（一）临床表现
1.出血 为常见或首发症状，可出现意识障碍，头痛、呕吐等症状，少量出血时不明显。
2.抽搐 可单独出现，也可伴随出血或其他症状同时发生。
3.头痛 表现为间断性或迁移性单侧局部头痛，也可全头痛。
4.神经功能缺损 表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍。个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。
5.心衰和脑积水 儿童大脑大静脉畸形时可引起。
②可逆性缺血性神经功能障碍：表现与短暂性脑缺血发作基本相同，但神经功能障碍持续时间较长，往往超过24h。
③完全性脑卒中：症状最为严重，常有意识障碍。
2.出血性脑卒中 突然出现的意识障碍和偏瘫，严重者可出现昏迷，甚至生命体征紊乱和去大脑强直。
3.辅助检查
3.颅内血肿 一旦确诊，积极手术治疗。
（5）护理措施
1.急救护理
（1）保持呼吸道畅通
（2）防治休克
（3）妥善处理伤口（4）做好护理记录2.病情观察(1) 意识
（2）瞳孔
（3）生命体征
（4）神经系统体征
3.一般护理
（1）体位 斜坡卧位（床头抬高15°～30°），利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
（2）加强营养
2.颅底骨折
骨折部位
软组织出血
脑脊液漏
脑神经损伤
颅前窝
眶周出血（熊猫眼征）球结膜下出血（兔眼征）
鼻漏
嗅神经、视神经
颅中窝
颞部淤血肿胀
鼻漏、耳漏
面神经、听神经
颅后窝
乳突部及枕骨下部淤血
无
偶见Ⅸ～Ⅻ脑神经损伤
（3）辅助检查
1.X线检查2.CT检查
（4）治疗原则
1.单纯线性骨折无须特殊处理，对症治疗。
2.凹陷性骨折 骨折凹陷深度超过1cm且骨折片刺入脑内出现脑组织受压，应立即手术治疗。
教学重点、难点
重点：颅骨骨折的类型、诊断和治疗原则。原发性脑损伤的发病机理、临床表现和处理原则。开放性脑损伤的处理原则。
难点：颅内血肿(重点讲授硬膜外和硬膜下血肿)的诊断和处理。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
案例引导：
患者男性，55岁。因钝器击伤头部1小时入院。患者昏迷、呕吐、双侧瞳孔不等大，头部流血。BP180/102mmHg，T37.2℃，P95次/分，GCS评分7分。颅脑CT示右额骨连续性中断，右颞顶部硬膜下新月型高密度影。诊断：右额颞脑挫裂伤伴右颞顶硬膜下血肿。
（3）治疗原则
1.头皮血肿皮下血肿一般无需处理，观察，可自行吸收；帽状腱膜下小的血肿可自行吸收，大的血肿可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎；骨膜下血肿早期冷敷，减少渗出，禁忌加压包扎，以免血液经骨缝进入颅内，引发硬膜外血肿。
2.头皮裂伤伤后24小时内，无明显感染迹象，尽早施行清创缝合。注意检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。
（4）脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰、放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁止鼻导管吸氧。
（5）嘱病人勿扣耳、挖鼻。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及屏气排便，以免导致气颅或脑脊液逆流。禁忌腰穿。
（六）出院指导
指导病人体位的摆放体位和预防颅内感染；告知颅骨缺损病人如何保护头颅，半年后应作颅骨形成术。
第3节脑损伤
（三）治疗
着眼点是如何防止动脉瘤破裂。
动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。
1.非手术治疗：
绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。钙离子拮抗剂
2.手术治疗：
动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等
（四）护理措施
（1）一般护理 指导患者绝对卧床休息，应多摄入富含纤维素的食物，防止便习。
4.术后护理 保持合理体位、维持呼吸功能、保证环境安静、监控并发症等。
脑卒中
脑卒中（stroke）又称脑血管意外，是各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质性出血，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状及体征。脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，临床以缺血性脑卒中更为多见。
2.脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤
（1)意识障碍 受伤后立即昏迷，持续时间超过30min，也可长达数小时、数日甚至长期昏迷。是脑挫裂伤最突出的表现。
（2)头痛、恶心呕吐 是脑挫裂伤最常见的症状。
（3)局灶症状与体征
（4)生命体征紊乱
3.颅内血肿 是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。按症状出现时间分为急性血肿（3日内出现症状）、亚急性（3日以后到3周以内出现症状）、慢性（超过3周出现症状）。
（3）辅助检查
头CT是目前最常用、最有价值的检查方法。
硬膜外血肿CT示：颅骨与硬脑膜之间呈双凸镜形高密度影
硬膜下血肿CT示：脑表面新月形高密度影
（4）治疗原则
1.脑震荡 预后良好。
2.脑挫裂伤
（1）体位 床头抬高15°～30°，有利于静脉回流。
（2）保持呼吸道通畅
（3）加强营养支持
（4）根据病情变化，随时准备手术治疗。
（1）硬脑膜外血肿 因脑膜中动脉破裂所致
1）意识障碍 中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）
2）颅内压增高和脑疝
3）神经系统定位体征
（2）硬膜下血肿 由脑皮质血管损伤所致。 其临床特点分别为伤后出现昏迷且进行性加重；颅内压增高症状明显及生命体征改变；症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔也散大。
（3）脑内血肿 少见，发生于脑实质内。
外科护理学教案首页
教室学年第学期时间节次
课程名称
年级
专业层次
任课教师
职称
授课方式
学时
4
授课题目（章、节）
第十五章颅脑疾病病人的护理
基本教材及主要参考书
基本教材：郭书芹、王叙德主编人民卫生出版社《外科护理》
主要参考书：王玉升主编 人民卫生出版社 《外科护理》
教学目的与要求
掌握：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的分类、护理措施。
3.头皮撕脱伤若皮瓣尚未脱落且血运良好，可予一期缝合；若皮瓣完全脱落，可根据情况清创植皮。
（4）护理措施
1.心理护理
2.密切监测患者生命体征的变化
3.观察创面有无渗血，有无皮瓣坏死和感染。
第2节颅骨骨折
（1）病因病理
颅骨骨折的发生多有外伤史，头颅遭受直接暴力和间接暴力所致。
（2）临床表现
1.颅盖骨折线性骨折表现为局部压痛、肿胀，多伴有头皮损伤；凹陷性骨折会产生骨折碎片，骨折片向颅腔内塌陷压迫脑组织，患者可出现相应的神经系统定位病症。
熟悉：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的临床表现、治疗原则。
了解：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的发病原因、辅助检查。
大体内容与时间安排、教学方法
1.新课导入 10分钟
2.基础知识 20分钟
3.教师讲授 120分钟
4.分组讨论 20分钟
5.小结 10分钟
教学方法：讲授、讨论、多媒体课件、视频、医学图片
（三）治疗原则
手术切除是最根本的治疗方法，只要病变位于手术可切除部位均应进行手术切除。深部组织不宜进行手术时可行放射治疗。
颅内动静脉畸形
（四）护理措施
1.一般护理 指导患者绝对卧床休息，应多摄入富含纤维素的食物，防止便习。
2.密切观察 主要观察患者生命体征、意识状态、颅内压增高征象等。
3.术前用药 根据病情指导患者用药，如抗癫痫药、抗生素、镇静剂等。
2.头皮裂伤
3.头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤。
（2）临床表现
1.头皮血肿皮下血肿范围局限，压痛明显；帽状腱膜下血肿范围大，可延及整个头部，有明显波动感；骨膜下血肿多局限于某一颅骨范围内，张力较高。
2.头皮裂伤根据暴力器械不同，损伤的程度也不尽相同。出血量大，可伴发休克。
3.头皮撕脱伤头皮缺失，颅骨外露，出血量大，常伴休克。
（3）发热
（4）躁动
（5）昏迷
4.降低颅内压
（六）出院指导
1.心理指导 2.康复训练 3.加强安全意识教育 遵守交通规则，防止意外发生。
第2节脑血管疾病及颅内肿瘤
颅内动脉瘤
系颅内动脉壁局限性囊性膨出。
是蛛网膜下腔出血最常见的原因，占50%
发病率3~10/10万/年。
40-60岁中老年人。
出血者:1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。
（4）定期进行脑血管造影复查。
（5）一旦出现头痛、呕吐、意识障碍等症状要及时就诊。
颅内动静脉畸形
是一团发育异常的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。
（一）病因病理
1.脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤和闭合性脑损伤
2.脑损伤根据时间和机制：
①原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤。
②继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿。
（2）临床表现
1.脑震荡 是最轻的脑损伤。逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，CT检查颅内无异常发现。
3.辅助检查：
CT是诊断的首选方法，可明确其程度，提供出血部位的线索。出血急性期， CT诊断阳性率极高，安全、迅速、可靠。出血1周后， CT不易诊断。
MRI：对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等， MRI 优于CT。
脑血管造影：可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术(DSA)使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。