二年级学院心理健康教育情况调查表学校版

二年级学院心理健康教育情况调查表学校版

Last revision on 21 December 2020

2010年5月份二级学院心理健康教育情况调查表班级：填写人：李冰填写日期： 05 月 08日

一、心理健康教育基本信息情况：

休学原因主要包括：

（1）精神分裂症（2）心境障碍（抑郁症、躁狂、）

（3）神经症（焦虑、强迫、恐惧等）（4）其他（请注明）

2、本月因心理问题而退学的学生人数： 0 人，其具体情况请填写下表：

退学原因主要包括：

（1）精神分裂症（2）心境障碍（抑郁症、躁狂、）

（3）神经症（焦虑、强迫、恐惧等）（4）其他（请注明）

二、心理危机干预情况：

1、心理危机干预人数： 0 人

2、危机干预类型：

（1）抑郁症（自杀行为）： 0 人（2）有自杀意念： 0 人

（3）突发重大应激事件： 0 人（4）重性精神疾病： 0 人

（5）其他情况： 0 人

注：抑郁症（自杀）：指重度抑郁症，产生自杀行为或明显自杀意图的情况。

突发重大应激事件：指重大创伤事件导致的心理危机情况，如亲人去世，失恋等问题引起的严重心理失常。

重性精神疾病：指精神分裂症等症状明显，社会功能严重受损，必须住院治疗的情况。

其他情况：指不包括在以上类型中的其他情况，如家庭经济贫困等，请自行注明。

干预情况：指如何发现问题，心理专干或辅导员的处理方式等。

干预结果：指该学生目前的状况如何。

四、重点工作对象情况：

重点工作对象指心理问题较严重，对社会功能损害较严重，但尚未达到重性精神疾

注：基本情况简述：用简短的文字说明该生问题的基本情况。

心理问题种类：1、强迫 2、焦虑 3、抑郁 4、人际交往 5、人格问题 6、其他处理情况简述：对该生问题采用了哪些处理方法和应对措施。

说明：以上表格如若空间不够，请自行添加附页。

中南大学学工部大学生心理健康教育中心