《伤寒论》大柴胡汤的临床应用

６导师应用大柴胡汤的临床经验
字，妄加大黄以伤胃气，非大廖乎？……大、小柴胡，
俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。” 柯氏认为大柴胡汤证是三焦无形之热邪，故认为组成 不应有大黄。但多数医家认为不加大黄恐不为大柴胡 汤也。清・汪琥在《伤寒论辨证广注》）中还分析了不
用人参的原因。今・何廉臣（《重订通俗伤寒渤）指出
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｔｒｅａｔｉｓｅ
ｏｎ
Ｆｅｂｒｉｌｅ Ｄｉｓｅａｓｅｓ；Ｄａｃｈａｉｈｕ
ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ；ｃｌａｓｓｉｃａｌ ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ；ｆｅｖｅｒ；ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐａｉｎ；ｐａｌｐｉｔａｔｉｏｎｓ
１大柴胡汤的出处
病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证 仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微 烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。太阳病传 人少阳，虽迁延多日，少阳病仍不解者，是邪热内 涉阳明，实热内结，形成少阳与阳明兼病之证。少 阳之邪波及阳明，实热犯胃，腑气阻滞，故见“呕 不止”和“心下急”（上腹部腹满拘急疼痛）。 “郁
３张仲景运用大柴胡汤
郁微烦”是少阳气机郁结之象，说明此证以郁郁为 重。微烦并非烦之轻微，而是气郁热遏于内，使内 心郁闷而烦。以上三症，是小柴胡汤证“胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕” （第９８条）的进一步发
展。故用张仲景运用大柴胡汤和解少阳，泻下阳明， 其病则愈。第１３６条：“伤寒十余日，热结在里，复 往来寒热者，与大柴胡汤。”第１６５条：“伤寒，发 热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡 汤主之”。以上三条文展示了张仲景对大柴胡汤的灵 活应用。
ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄ ｆｒｏｍ Ｔｒｅａｔｉｓｅ
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Ｆｅｂｒｉｌｅ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｆ Ｚｈａｎｇ
Ｚｈｏｎｇｊｉｎｇ，ｉｓ
ｍａｄｅ ｕｐ ｏｆ Ｘｉａｏｃｈａｉｈｕ
ｄｅｅｏｃ—
ａｎｄ Ｘｉａｏｃｈｅｎｇｑｉ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ，ｈａｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ
ｒｅｃｏｎｃｉｌｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉａｒｒｈｅａ，ｈａｌｆ－ｓｕｐｅｒｆｉｃｉｅｓ
＋通讯作者：ｚｈｕｄａｉｆｕ６６６＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
了该方的灵活应用；明・许宏《金镜内台方议》云：
万方数据
第１５卷第３期．总第２５１期
２０
１７年２月．上半月刊
“柴胡性凉，能解表攻里，折热降火，用之为君。黄芩 能荡热凉心，用之为臣。枳实、芍药二者合用，而能 除坚破积，助大黄之功，而下内热而去坚者；生姜、 半夏辛以散之；大枣之甘，缓中扶土，五者共为其佐。 独用大黄为使”，详细分析了大柴胡汤的药物配伍。但 也有对该方药物组成的异议，清・柯琴《伤寒来苏集・ 伤寒附翼》云：“伤寒发热，汗出不解，十余日结热 在里，………呕不止，心下急，郁郁微烦者，此皆少 阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪，非治 胃腑有形之实邪也。……条中并不言及大便硬，而且 有下利症，仲景不用大黄之意晓然。后要因有下之二
大柴胡汤源于《伤寒杂病论》，在《伤寒论》少阳 病篇及《金匮要略・腹满寒疝宿食病脉证治》中皆有论 述。
２大柴胡汤的组成用法及作用
组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半 升（洗）、生姜五两切、枳实四枚、大枣十二枚、大黄 二两。用法：以水一斗二升（１斗＝１０升，１升约为６０～ ８０毫升），煮取六升，去滓再煎，温服一升，一日二次 服。 作用：和解少阳，通下里实。方中柴胡轻清升散， 疏邪达表，大黄泻热通便，内清里热，黄芩助柴胡和 解少阳，枳实助大黄行气除痞，半夏降逆和胃，芍药 和营，缓腹中急痛，大枣生姜调和营卫，诸药相伍， 共奏和解少阳，通下里实之功。本方既不悖于少阳禁 下的原则，又可和解少阳、清泻阳明，使少阳与阳明 合病得以双解。大柴胡汤的配伍可谓升降疏泄并用、 和解清泻共举，堪称独具匠心。
ｃｉａｎｓ．Ｉｔ ｉｓ
ｎｏｎｐｌｕｓｓｅｄ
ｏｖｅｒ
ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｉｓ ｕｎｉｑｕｅ，ｗｈｉｃｈ ｆｕｌｌｙ ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｓ ｔｈｅ ｃｈａｒｍ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ．Ｔｈｅ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．
ｉｎ—ｄｅｐｔｈ ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｄａｃｈａｉｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ｈａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ
参考文献
ｆ１］张焕军．大柴胡汤治疗小儿风热感冒临床观察［Ｊ］中国中医急症，２０１２，
２Ｉ（５）：７７２．
ｇ，厚朴１０ ｇ，党参１５ ｇ，山楂２０ ｇ，炒酸枣仁１５
ｇ，
茯苓２０ ｇ，甘草６ ｇ，栀子１０ ｇ，淡豆豉１５ ｇ。水煎服， 日１剂。服上方７剂，诸症减轻。继服１４剂后症状消 失，心电图检查正常。 按：患者素来脾虚，水谷津液运化失调．易生痰 饮，痰饮之邪郁久易化热化火，热邪内陷心包．心神 不安而致心悸，故用大柴胡汤和解少阳，通下里实． 疏理气机，治疗心下悸动。现代药理研究黄芩除具有 清热解毒功效外，还能抗心律失常．具有免疫调节等 作用。导师在临证上以大柴胡汤治疗常有出奇制胜之
４历代医家对大柴胡汤的应用
历代经方医家研究大柴胡剂者颇多，元・王好古在
张仲景在《伤寒论》中应用大柴胡汤者有三： １０３条、１３６条、１６５条。 《伤寒论》第１０３条：“太阳
僦事难知》云：
“大柴胡汤治有表复有里……故以小
柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。通宜大柴胡汤 ……欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。”分析
了大小柴胡都是和解兼有缓下之剂，但因力量的大小 不同而分为大小柴胡汤而已。
５大柴胡汤的现代应用
现代药理学研究显示，大柴胡汤有护肝，保护胃 肠黏膜，利胆和降低括约肌张力，改善血液流变性， 调节脂质代谢，调节机体免疫，以及抗炎、解痉、调 节糖代谢等作用。常用于消化系统疾病。实际上，大 柴胡汤的应用范围广泛，对呼吸系统、消化系统、循 环系统等均有很好的疗效。 ５．１呼吸系统大柴胡汤治疗肺部感染主要针对病邪处 于半表半里之时，热邪始及阳明，出现发热恶寒、全 身乏力酸痛、咽部红肿痛、流黄涕、大便秘结、脉弦 等表现。有作者用大柴胡汤与使用抗生素治疗；Ｉ，ＪＬ风 热感冒比较，发现２组有效率（发热、其他症状改善） 无明显差异，而治疗组显效率（热退、症状明显改 善）相比有显著优势１１１。同时，大柴胡汤对肺部感染不 仅有治疗作用，还可用于预防肺部感染。脑卒中急性 期易发生肺部感染，而且并发肺炎者１月内病死率是 普通脑卒中患者的３倍，因而预防显得非常重要。秦 东旭［２１对６０例脑卒中急性期患者进行随机分组治疗，预 防组在常规护理的基础上加服大柴胡颗粒，结果显示 预防组肺部感染率为１６．７％，与对照组的４０％相比差异 有统计学意义。 ５．２消化系统本方最常用于治疗胃脘痛、胆囊炎、胆 石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、急慢性阑尾炎、急
５３（１）：６１—６２．
【５］崔德强，黄煌体质辨证治疗高血压病验案举隅［Ｊ］．上海中医药杂志，
性胃炎、胆汁反流性胃炎【３ｌ等肝胆胰胃肠疾病。如钟 芳芬１４］应用大柴胡汤配合平衡针治疗急性胆囊炎３５例， 结果痊愈１０例，好转２３例，无效２例，总有效率９４．３％。 提示在常规基础上应用大柴胡汤加减方治疗，能明显 改善急性胰腺炎患者的临床症状，减少并发症，改善 患者的预后。 ５．３循环系统崔德强等嘲运用大柴胡汤治疗高血压伴有 便秘、按之心下满痛者，特别是伴随抑郁、紧张、睡 眠障碍等的患者，疗效显著。李宗强１６１用大柴胡汤加减 治疗随机选取的高血压患者，临床总有效率接近 １００％。高血压最常见并发症为脑血管意外，主要以出 血性为主，其发病率、致残性均较高，而且常遗留神 经系统障碍。发病后１月内患者病死率高达３１．８％～ ５５．６％，其中半数均在发病４８ｈ内死亡１７］。 大柴胡汤的降血脂作用无论在临床治疗还是动物 实验上均有良好表现，同时，动物实验表明其作用效 果呈剂量依赖性。近年来，关于大柴胡汤降血脂作用 的研究主要集中在其作用机制上，特别是抗动脉粥样 硬化、抗组织损伤的作用上。研究发现大柴胡汤对高 血脂高胆固醇大鼠模型心肌组织内ＴＮＦ一仪、ＩＬ．６的蛋 白表达有抑制作用，可以使其明显下降，防止由于 ＴＮＦ—ｄ、ＩＬ．６等炎性因子的过度释放损伤心肌组织及其 他重要脏器【８］。大柴胡汤对动脉粥样硬化的家兔也有同 样的作用，研究表明大柴胡治疗组家兔动脉斑块面积 及厚度、泡沫细胞数量及炎症细胞浸润小于模型组， 预防组的血脂、ＣＲＰ、ＩＬ一８ ｍＲＮＡ和蛋白表达皆明显 优于对照组１９］。
６．１大柴胡汤的应用要素 （２）口苦、心烦。 或黄。
（１）胸胁苦满或胸痛。 （４）舌苔厚
（３）大便干或偏干。
（５）脉滑或弦或数。如符合１）２）３），再加４）
或５），即可使用大柴胡汤原方。 ６．２大柴胡汤在心系疾病中的应用临床观察到，导师 运用大柴胡汤治疗冠心病、双心疾病、失眠、高血压、 高血脂、动脉硬化、心神经官能症、心律失常等疾病 较多，每获良效，现举验案如下： 案ｌ心悸。王某，女，５２岁。２０１５年５月２１日 诊。患者平素脾胃虚弱，半年前饮食后出现心悸，气 短乏力，胃胀，腹胀，自服归脾丸，效果不明显，４月 前再次心悸，气短症状加重，心下懊恼，门诊心电图 示：频发室性期前收缩。腰痛，耳鸣，心烦急躁，眠 差，入睡困难，夜间潮热盗汗，多梦，大便干，２～３
第１５卷第３期．总第２５１期
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１７年２月．上半月刊
◎烹凰塞慝热垡囊熏鳙
《伤寒论》大柴胡汤的临床应用
孙玉贞１朱翠玲扩
（１河南中医药大学研究生２０１４级，郑州４５０００３；２河南中医药大学第一附属医院心内科，郑州１
４５０００３）
摘要：大柴胡汤为张仲景在衔寒谶中首创，由小柴胡汤合小承气汤变化而成，有和解与泻下之功，对半表半里、兼
ａｎｄ ｈａｌｆ—ｉｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｅｘｃｅｓｓｉｖｅ ｈｅａｔ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ａｌｔｈｏｕｇｈ ｉｔ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ １８００ ｙｅａｒｓ ａｇｏ，ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｉｔｓ ｍｅｄｉｃｉｎａｌ ｆｌａｖｏｒ，ｉｔ ｉｓ ｈｉｇｈｌｙ ｒｅｓｐｅｃｔｅｄ ｂｙ ａｎｃｉｅｎｔ ｐｈｙｓｉ—