《中风诊疗方案》word版
中风病(脑梗死)急性期诊疗方案
2013年
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试，1995年)。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛。目偏不瞬，共济失调。
急性起病：发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010)》。
(1)急性起病
(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损
(3)症状和体征持续数小时以上
(4)脑CT排除脑出血和其它病变
(5)脑CT有责任梗死病灶。
(二)疾病分期
1.急性期：发病2周以内。
2．恢复期：发病2周至6个月
3．后遗症期：发病6个月以后。
(三)病类诊断
1.中经络：中风病无意识障碍者。
2中脏腑：中风病有意识障碍者。
(四)证候诊断
1.中脏腑
(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻脉沉滑缓。
(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂、口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自
舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
2.中经络
(1)风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
(2)风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄自或白腻，脉弦滑。
(3)痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语；腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
(4)阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔脉弦细数。
(5)气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
二、入院检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血。
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
（3）凝血功能检查
（4）心电图1．必需的检查项目
（5）头颅影像学检查（CT）。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、胸部 X 线透视或胸部 X线片、经颅多普勒超声（TCD）、血管功能评价（颈动脉 B超）。心理测评及智能测评、双下肢血管 B超等。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、、中药注射剂、中成药
中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。
1.中脏腑：
（1）痰热内闭证
治法：清热化痰醒神开窍。
羚角钩藤汤和温胆汤加减。
处方：羚羊角粉（冲）1g 钩藤（后下）15g 生地30g 菊花12g
夏枯草15g 茯苓15g 白芍15g 竹茹15g
川牛膝15g 丹皮12g 半夏10g 陈皮15g
天竺黄10g 胆南星8g
水煎400ml,分二次服用
中药注射剂：醒脑剂20ml或清开灵40ml+ NS250ml静滴Qd。
中成药：
灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
（2)痰蒙清窍证
治法：燥湿化痰，醒神开窍。
涤痰汤加减
处方：制半夏10g 制南星8g 陈皮12g 枳实10g、
茯苓15g 石菖蒲12g 人参12g 竹茹15g、
生姜4片甘草6g
水煎400ml,分二次服用
中药注射剂：清开灵40ml+ NS250ml静滴Qd
中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。
(3)元气败脱证
治法：益气回阳固脱。
急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑服、附子先煎半小时等。
中药注射剂：参附注射液20ml或生脉注射液60ml或参麦注射液60ml+ NS250ml静滴Qd。
2.中经络
(1)风火上扰证
治法：清热平肝，潜阳息风。
方药：天麻钩藤饮加减。
处方：天麻10g 钩藤（后下）12g 生石决明（先煎）15g 川牛膝15g 黄芩12g 山栀10g 生白芍12g 夏枯草15g
菊花12g 生甘草6g
水煎400ml,分二次服用
中药注射剂：银杏哒莫注射液10ml+ NS250ml静滴Qd
中成药：夏枯草颗粒9g日二次。
(2)风痰阻络证
治法：息风化痰通络。
方药：化痰通络方加减
处方：法半夏10g 生白术15g 天麻10g 紫丹参15g 香附10g 酒大黄8g 胆南星8g
水煎400ml,分二次服用
中药注射剂：川芎嗪粉160mg或红花注射液20ml+ NS250ml静滴Qd
中成药：华佗再造丸8g 日二次。
(3)痰热腑实证
治法：化痰通腑。
方药：星萎承气汤加减。
处方：生大黄12g后下芒硝9g冲服胆南星8g 瓜萎10g
中药注射剂：舒血宁15ml+ NS250ml静滴Qd
中成药：鲜竹沥20ml日三次
(4)阴虚风动证
治法：滋阴息风
方药：镇肝熄风汤加减。
处方：生龙骨（先煎）15g、生牡蛎（先煎）15g、代赭石（先煎）12g、龟板（先煎）12g、生白芍15g、玄参12g、天冬15g、
川牛膝15g 川楝子10g、茵陈12g、麦芽15g、
水煎400ml,分二次服用
中药注射剂：脉络宁20ml+ NS250ml静滴Qd
中成药：知柏地黄丸8g 日二次。
(5)气虚血瘀证
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。
处方：生黄芪30g、全当归15g、桃仁10g、红花15g
赤芍15g、川芎12g、地龙12g 水蛭10g
炒杜仲12g 桑寄生15g 桑枝15g 川牛膝15g
水煎400ml,分二次服用
中药注射剂：血塞通0.4 + NS250ml静滴Qd
中成药：脑心通胶囊3粒日三次。益气祛瘀胶囊4粒日三次
3.常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。
(1)呃逆
如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉数者，可用人参粳米汤加减(西洋参粳米)以益气养阴，和胃降逆。
如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。
生大黄后下12g、芒硝粕9g、厚朴10g、枳实12g、沉香粉10g冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤(经验方)治疗。
炒刀豆12g、青皮12g、枳壳10g、旋覆花包10g、
制半夏10g、枇杷叶10g、莱菔子12g鲜姜3片
以和胃理气降逆。兼有气虚者可加生晒参。
（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。
水牛角先煎15g生地15g、赤芍15g、丹皮12g
以凉血止血
或选用大黄黄连泻心汤还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。
（二）针灸治疗及推拿治疗
1. 针灸治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。
2.推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。
（三）西医治疗
1.一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。
2.治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%甘油果糖250-500 ml静点每日1-2次；癫痫，使用抗痫药。
3..抗血小板聚集：阿斯匹林75mg-300mg每日一次，
4.神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫地平40mg，每日3 次。脑代谢活化剂，可选用胞二磷胆碱0.5入液ivdrip，Qd。依达拉奉30mg入液ivdrip，Bid神经节苷酯40mg入液ivdrip，Bid。
5.抗凝治疗：不推荐常规应用，但病人有房颤，周围动脉斑块，下肢静脉血栓或长期卧床有形成静脉血栓危险者有应用指证。
低分子肝素：5000u皮下注射，每12小时一次。
口服抗凝剂：华法令。以INR来调整剂量。
四、疗效评价：
治愈：言语基本流利，肌力从II级恢复到IV+级
好转：言语较前流利，肌力从II级恢复到IIII级
无效：言语不清，肌力I级。
五、中医治疗难点分析
1、正确使用通下之法。中腑因郁热内阻出现腑气不通和中脏阳闭证均可选用通下之法，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。
2.出血性中风（此指脑梗死灶内出血者）可配凉血化瘀法。属瘀热搏结，络伤血瘀者，可配合凉血化瘀法，以犀角地黄汤为基础方。但应注意活血而不破血、动血。
3.中风后遗症口眼歪斜的治法。中风后遗症口眼歪斜多由于风痰阻于络道所致、治宜祛风、除痰、通络，方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎息风、化痰、镇惊。散剂疗效甚佳。口眼瞤动加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风；枸杞子、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血活络。
六、出院标准
1.病情稳定，主要症状有所改善。
2.病程进入恢复期。
3.没有需要住院治疗的并发症。
4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案
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