职工工伤赔偿协议书6篇
工伤私了协议书范本6篇
工伤私了协议书范本6篇篇1工伤私了协议书范本一、甲、乙双方经过友好协商，就甲方发生的工伤事故进行私了，并达成如下协议：二、事故概况：甲方（职工姓名：XX，职工号：XX）于XXXX年XX月XX日在乙方公司（公司名称：XX）工作时，因XXX原因导致工伤事故发生，经医院诊断属于工伤。
三、赔偿协议：1、乙方公司承诺按照国家有关法律法规和公司规定，对甲方的工伤事故进行赔偿，并承担相关责任。
2、乙方公司将支付给甲方的一次性工伤医疗补助金为XXXX元，用于甲方的医疗治疗费用。
3、乙方公司将支付给甲方的工伤医疗期工资补偿金为XXXX元，用于甲方在医疗期间的基本生活保障。
4、乙方公司将支付给甲方的伤残赔偿金为XXX元，用于补偿甲方因工伤事故导致的伤残。
5、乙方公司将支付给甲方的一次性伤情评定费为XXX元，用于补偿甲方进行伤残评定的费用。
6、乙方公司将支付给甲方的一次性伤残补助金为XXX元，用于补偿甲方因工伤事故导致的伤残。
7、乙方公司将支付给甲方的一次性精神损害抚慰金为XXX元，用于抚慰甲方的精神损害。
四、其他约定：1、甲、乙双方承诺不向任何第三方披露此协议内容，对协议内容保密。
2、如发生任何争议，甲、乙双方应通过友好协商解决，若协商无果，则提交仲裁机构进行裁决。
3、此协议自双方签字生效，有效期为XXX年。
甲方（签字）：___________ 乙方（公司盖章）：___________ 日期：___________篇2工伤私了协议书范本特别提示：本协议书仅供参考，具体修改以双方实际签署协议书为准。
《工伤私了协议书》甲方（公司名称）：___________法定代表人（负责人）：___________联系电话：___________地址：___________乙方（员工姓名）：___________身份证号：___________联系电话：___________住址：___________鉴于：乙方因工作事故导致受伤，造成了一定的医疗费用和经济损失，甲方与乙方在平等自愿、协商一致的基础上，就工伤私了事项达成如下协议：一、协议事项1. 甲方同意支付乙方因工作事故导致的医疗费用，共计___________元，支付方式为___________，支付时间为___________。
工伤私了协议书范本6篇
工伤私了协议书范本6篇篇1甲方（受伤职工）：_____________________ 身份证号：_________________________乙方（用人单位）：_____________________ 公司注册号：_________________________鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故伤害，现甲乙双方依据相关法律法规，本着公平、公正、和谐的原则，经双方自愿协商达成如下私了协议：一、事故概况甲方在乙方工作期间，于____年____月____日因从事工作时发生工伤事故，导致____（具体伤害情况）。
双方对事故情况已充分了解并无异议。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用：乙方已支付甲方所有医疗费用共计人民币____元。
2. 工伤赔偿金：乙方一次性支付甲方工伤赔偿金人民币____元。
3. 误工费：乙方支付甲方误工费共计人民币____元。
4. 其他费用：双方约定其他费用包括但不限于交通费、营养费、精神损失费等共计人民币____元。
三、支付方式及期限1. 本协议签订后，乙方应在___日内一次性支付甲方上述赔偿费用共计人民币____元。
2. 双方同意采用银行转账方式支付，甲方账户信息为：_____________________。
四、双方责任与义务1. 甲方收到赔偿款后，应出具书面收据并保证不再就本次工伤事故向乙方提出其他要求。
2. 乙方应按约定及时足额支付赔偿款，完成赔偿义务。
3. 双方应严格遵守本协议内容，如因一方违约导致争议，应承担相应法律责任。
五、保密条款双方对本次工伤私了协议的内容及细节应严格保密，不得向第三方泄露。
六、争议解决如本协议履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁或向人民法院提起诉讼。
七、附则1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
3. 本协议条款的修改、补充需经双方协商一致，并作为本协议的组成部分。
工伤私了协议书范本6篇
工伤私了协议书范本6篇篇1甲方（工伤员工）：_______________________ 身份证号码：_________________________乙方（用人单位）：_______________________ 营业执照号码：_______________________鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，现经双方友好协商，达成如下私了协议，以明确双方权益，解决此事。
一、事故概况及事实描述双方确认事故发生时间、地点及具体情况为：____________年______月______日，甲方在乙方公司工作过程中遭受工伤事故，具体情形为_________________________。
双方同意以此为基础进行后续处理。
二、工伤认定及赔偿原则双方确认甲方所受伤害属于工伤范畴。
乙方愿意按照《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，对甲方进行工伤赔偿。
赔偿项目包括但不限于：医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金等。
具体赔偿标准按照法律法规的规定执行。
三、赔偿金额及支付方式双方协商确定，乙方应支付甲方工伤赔偿总额为人民币______元（大写：______________________元整）。
该赔偿金额已包含医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金等各项费用。
支付方式如下：1. 协议签署后，乙方应在______日内支付甲方首笔赔偿款人民币______元。
2. 余款人民币______元，乙方自协议签署之日起______个月内支付完毕。
四、甲方承诺甲方承诺在收到赔偿款后，不再向乙方提出任何形式的索赔要求。
同时，甲方应积极配合乙方完成相关手续，以便乙方处理工伤保险事宜。
五、乙方承诺乙方承诺按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款。
乙方应协助甲方办理工伤保险相关手续，确保甲方的合法权益得到保障。
六、保密义务双方应对本协议内容及相关事项保持保密，不得泄露给任何第三方。
若因一方泄露导致纠纷或损失，应承担相应的法律责任。
新版工伤赔偿协议书范本推荐6篇
新版工伤赔偿协议书范本推荐6篇篇1甲方（用人单位）：_________________________乙方（劳动者）：_________________________身份证号码：_________________________ 联系方式：_________________________ 住址：_________________________根据相关法律法规和政策规定，鉴于乙方在甲方工作期间遭受工伤，双方就赔偿事宜达成如下协议：一、协议背景及依据本协议基于乙方在甲方工作期间遭受工伤的事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，为明确双方权益，达成赔偿协议。
二、工伤情况说明乙方在甲方工作期间，因执行工作任务遭受工伤，经鉴定机构鉴定确认工伤等级为______级。
具体工伤情况如下：_________________________（此处详细描述工伤的时间、地点、原因、治疗经过及现状等）。
三、赔偿项目及标准1. 医疗费用：甲方已支付乙方所有医疗费用共计人民币______元。
双方确认，乙方因工伤所产生的医疗费用已全部结清。
2. 工伤赔偿金：甲方应支付乙方一次性工伤赔偿金共计人民币______元。
该赔偿金包括但不限一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴等。
3. 其他费用：包括但不限于交通费、住宿费、营养费等其他因工伤产生的费用，按照甲方公司相关规定及当地政策执行。
四、赔偿款支付方式及期限1. 赔偿款支付方式：甲方应通过银行转账方式支付赔偿款至乙方指定的银行账户。
2. 赔偿款支付期限：甲方应在本协议签订之日起______个工作日内支付上述赔偿款项。
五、保密条款双方同意，本协议内容及相关文件、资料均属于商业秘密，双方均负有保密义务，未经对方许可，不得向任何第三方透露。
六、违约责任及法律后果1. 若甲方未按照本协议约定的期限和方式支付赔偿款，乙方有权要求甲方按照未支付款项的______%支付违约金。
工伤赔偿协议书6篇
.
PAD图
优点： 1. 结构化程序---PAD符号是表示结构化 控制的； 2. 程序结构清晰（竖线总条数即程序层次数）； 3. 易读、易懂、易记； 4. 易将PAD图转为高级语言源程序； 5. 可用于表示程序逻辑，也可用于描绘数据结构 6. 支持自顶向上，逐步求精；
非结构化程序往往表现为有两个或两个以上出口和不 加限制地使用G OT O 语句。
.
举例：
.
条件复合法 这种方法是把控制循环结束的两个或两个以上的单一条件组 合成一个复合条件,用一个逻辑表达式作为循环控制条件, 把循环体中产生非正常出口的条件语句移到循环体之外。
.
布尔标志变量法： 它是利用向非结构化程序中引入一个赋了某个假定值的辅助 变量作标志, 并把此辅助变量作为循环控制条件之一, 从而有 效地使循环多出口转化为循环单出口
.
PAD图
.
The end
.
此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！ 部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
.
终止标志变盘法： 在B A SI C 语言的FO R 一N E x T 循环中, 终止标志技术是 消除循环体内非正常出口的有效方法. 它是利用循环变量作 终止标志, 解决循环体内多出口问题, 变非结构化程序为结构 化程序。
.
盒图
if (POWER_N=1) OUTPUT;
else {caculate new line; while (Required LINE_NUMBER in triang) { caculate new line; } output expansion; }
工伤赔偿结清双方协议书
工伤赔偿结清双方协议书工伤赔偿结清双方协议书（通用6篇）在日新月异的现代社会中，协议书的使用频率呈上升趋势，签订协议书可以约束双方履行责任。
那么相关的协议书到底怎么写呢？下面是店铺为大家整理的工伤赔偿结清双方协议书（通用6篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
工伤赔偿结清双方协议书1甲方：乙方：乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。
二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币柒万元（70000元）。
三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。
四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。
五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方：乙方：日期：工伤赔偿结清双方协议书2甲方：乙方：丙方：甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。
为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：一、丧葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。
工伤补偿协议书6篇
工伤补偿协议书6篇篇1甲方（用人单位）：____________________乙方（工伤员工）：____________________根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方就乙方工伤补偿事宜达成如下协议：一、协议背景乙方在甲方工作期间发生工伤事故，经相关部门鉴定确认工伤事实。
现甲乙双方就工伤补偿事宜进行友好协商，达成以下协议。
二、工伤认定及补偿原则1. 乙方发生的工伤事故已经由相关部门进行鉴定，确认属于工伤范畴。
2. 甲方将根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，对乙方进行工伤补偿。
3. 补偿原则：公平、合理、合法，保障乙方合法权益。
三、补偿项目及标准1. 医疗费用补偿：甲方全额报销乙方因工伤产生的医疗费用，包括住院费、手术费、药品费等。
2. 工伤津贴：乙方在工伤治疗期间，甲方按月支付工伤津贴，标准不低于当地最低工资标准。
3. 一次性伤残补助金：根据乙方工伤伤残程度，甲方支付一次性伤残补助金。
具体金额根据伤残鉴定结果确定。
4. 后期治疗及康复费用：甲方承担乙方后期治疗及康复费用，包括物理治疗、药物治疗、康复训练等。
5. 其他补偿：如乙方因工伤导致误工、护理等产生的相关费用，甲方将按照国家有关规定进行补偿。
四、补偿支付方式和时间1. 医疗费用补偿：乙方需提供相关医疗费用票据，甲方在收到票据后15个工作日内完成报销。
2. 工伤津贴：甲方每月按时支付乙方工伤津贴，具体支付日期为每月XX日。
3. 一次性伤残补助金：在乙方完成伤残鉴定后，甲方在15个工作日内支付一次性伤残补助金。
4. 后期治疗及康复费用：根据实际发生情况，乙方提供相关票据，甲方按照本协议约定进行报销。
五、协议履行及监督1. 甲乙双方应严格遵守本协议约定，履行各自义务。
2. 如甲方未按照本协议约定履行补偿义务，乙方有权向当地劳动监察部门投诉，要求甲方履行义务。
3. 本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
工伤赔偿协议书6篇
工伤赔偿协议书6篇篇1甲方（用人单位）：______________________乙方（劳动者）：______________________鉴于甲方与乙方之间发生工伤事故，造成乙方受伤。
根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》以及其他相关法律法规的规定，双方在公平、公正、合理的基础上，经协商一致，达成如下工伤赔偿协议：一、事故经过及赔偿原因双方确认乙方在甲方工作期间遭受工伤事故，造成损害。
事故的具体情况为：____________。
（此处简要描述事故发生的具体时间和地点、事故导致的伤害和治疗情况等相关背景。
）二、赔偿项目及标准1. 医疗费用：甲方应支付乙方因工伤事故导致的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、手术费、住院费、药品费等。
2. 工伤津贴：甲方应按照乙方的工资标准支付工伤津贴，具体金额根据乙方的工资收入和工伤期间的休假天数计算。
3. 伤残补偿：根据乙方的伤残程度，甲方应支付相应的伤残补偿金。
具体金额按照国家和地方的相关规定执行。
4. 其他费用：包括但不限于交通费、营养费、误工费等，甲方应按照实际情况给予合理赔偿。
三、赔偿方式及期限1. 赔偿方式：甲方可选择一次性支付或分期支付赔偿金。
具体方式由双方协商确定。
2. 赔偿期限：如甲方选择分期支付，应明确分期支付的期限和金额，确保按期履行。
四、保密条款双方同意，本协议的内容和履行过程应保密，不得对外泄露。
五、违约责任1. 如甲方未按照本协议约定的期限和方式支付赔偿金，乙方有权要求甲方承担违约责任，并支付违约金。
2. 如因乙方提供虚假信息导致甲方错误支付赔偿金，乙方应退还甲方已支付的赔偿金，并承担由此产生的法律责任。
六、法律适用及争议解决1. 本协议的签订、履行、解释和争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1 / 10 职工工伤赔偿协议书6篇 职工工伤赔偿协议书 (1) 甲方(用人单位或老板)：_________ 乙方(员工或伤者)：_________ 甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。
4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。 甲方：_________ 乙方：_________ ____年____月____日
职工工伤赔偿协议书 (2) 2 / 10
甲方： 乙方：x公司 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议资料：
一、甲方和乙方双方确认，甲方因工所受工伤致残等级为五级伤残.由甲方一次性赔偿各项工伤赔偿费用，赔偿计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用，合计人民币80000元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲方为乙方重新安排工作，具体工程以乙方能够理解为准。 三、乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
四、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的状况下签定本协议。
五、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。 甲方：乙方： 年月日年月日
职工工伤赔偿协议书 (3) 甲方： 性别： 出生年月： 年 月 日 身份证码： 家庭住址： 电话： 乙方： 公司住所地： 法人代表： 鉴于甲方于 年 月 日在xx工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额： 3 / 10
1、甲、乙双方一致确认，乙方于x年x月x日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币x元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款x 元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限： 本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 x年x月x日前付人民币 余款人民币于x年xx月x日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： .
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。 四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。 九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各4 / 10
执壹份。 甲方(负责人)签字： 日期： 乙方签字： 日期：
职工工伤赔偿协议书 (4) 甲方：____x公司 法定代表人：__，职务：__ 乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。 2、__，__之子，身份证号码：………。 3、__，__之父。身份证号码：………。 4、__，__之母。身份证号码：………。 乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年x月x日发生工伤事故，因医治无效于____年x月__日死亡。__，性别 ，岁，身份证号码：______________x，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ; 母亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ; 配偶：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ; 子女：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ; 为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额： 甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性5 / 10
工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于__x工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限： 甲方于____年x月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：__x人民币 元，__x人民币元，__x人民币 元，__x人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任： 1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为__x的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他 1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。 6 / 10
甲方(签章)： 乙方签字： 年 月 日 年 月 日 附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。
职工工伤赔偿协议书 (5) 甲方：_______________ 乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____) _____(系受害人妻子，身份证号：_____) 受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件 就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。 二、赔偿对象(供养亲属)： 父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____ 母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____ 妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____ 女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____ 儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____ 乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已