脑血管超声

1 脑血管超声检查 现代超声技术在脑血管病的诊断上占据的地位越来越重要。具有无创、实时血流监测、检查费用较低、容易重复、可以在危重病人的床边检查等优点。连续波和脉冲波多普勒超声是利用多普勒原理检测血液动力学改变，主要观察血流速度和血流方向。Ｂ超则是检测组织的二维结构。两者结合即为双功超声，既可以看到静止的二维组织结构，又可以看到流动的血液信号。加上血流的彩色编码，使血流方向和流速显示得更清楚。 【适应征】 １、血管狭窄部位。 2、狭窄程度。 3、狭窄范围。 4、颅内和颅外侧枝循环建立的情况。 ５、颅内血管代偿潜力和自身调节能力。 彩色超声除了可以提供上述资料外，还可以提供形态学图像。显示颈部大血管壁病理改变程度、范围、性质。 【操作方法和程序】 一、多普勒超声 根据临床检查目的不同，在脑血管检查中常用２、４、８，以至２０兆赫的探头。２兆赫探头主要应用于颅内血管的检查。常规检查包括大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉的主干，颈内动脉虹吸部和末端，以及椎动脉和基底动脉全长。椎基底动脉的主要分支，比如小脑后下动脉和小脑前下动脉也可以检查，但是其起始部位和管径生理变异很大，临床很难判断病理性或是生理性变化，因此应用较少。颅内静脉也可以用多普勒检查，较容易检查的有直窦、下矢状窦和大脑中深静脉。同样由于变异和颅骨的影响，目前在临床上的应用受到限制。４兆赫探头用于颈部大血管的检查。主要检查颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉的颅外段，也可以检查颈静脉血流。８兆赫用于眼眶周围或者肢体远端表浅血管的检查。临床上常用的是检查眼动脉的分支－ 2

滑车动脉和手部动脉。２０兆赫探头主要应用于开颅时直接在血管表面测量血流速度。 (一) 颈部动脉多普勒超声检查操作方法 1 探头：笔式连续波或者脉冲波探头，4兆或者5兆频率。 2 患者平卧，在检查部位或者探头放置足量超声耦合剂将探头轻放在皮肤上，保持探头检查面与皮肤紧密相接触，但是应该避免用力加压，以免压迫血管造成检查误差。 3 检察血管：由于颈部血管分布复杂，错综交织，广泛吻合。一条血管病变常常引起周围血管血液动力学相应改变。因此，尽量要求同时检查颈部和颅内大动脉，以便全面评估患者血管状态。检查颈部是应该包括下述血管： (1) 颈总动脉：在胸锁乳突肌内侧分别检查左右两侧。探头与血管走向约成450角。检查血管的逐渐移行探头，分别检查血管的近端和远端，根据检查探头的位置和部位，检测到的血流方向可以是向着探头或者离开探头。 (2) 颈内动脉：在下颌骨下方，检查探头向上。沿颈总动脉信号向上移行探头，经过颈动脉分叉处，既可以找到颈内动脉。血流频谱特点是收缩期和舒张期血流脉动指数较颈总动脉低，血流方向离开探头。 (3) 颈外动脉：在下颌骨下方，检查探头向上。在颈内动脉内侧。血流频谱特点为收缩期高速血流，舒张期低速血流，呈现为高脉动指数，血流方向离开探头。 (4) 锁骨下动脉：探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，血流频谱呈高收缩期血流，非常低的舒张期血流。探头向纵隔方向时，可以检测到锁骨下动脉的近端，血流方向向着探头。 (5) 椎动脉颅外段：必要时可以检查椎动脉颅外段。探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，锁骨下动脉近端靠上。低搏动指数的血流频谱，血流方向可以向着探头或者离开探头。沿着胸锁乳突肌外侧向上直至乳突可以检查椎动脉的颅外段全长。 3

(二) 颅内动脉多普勒超声检查： 1 探头：常规使用2兆赫脉冲探头。在骨窗不好的受试者可以使用更低频的探头可能会获得较好的信号。 2 检察窗： (1) 颞窗：位于耳前颧骨上方。从眼眶外侧沿至耳前分别可以分为前窗、中窗和后窗。探头置于颞骨上可以检查到大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉末端。 (2) 枕窗：枕骨粗隆与第2颈椎棘突之间凹陷处。探头向着眉间方向，可以检测到左右椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉等血管。 (3) 眼窗：位于眼球之上，受试者闭目，探头轻置于上眼睑之上。可以检测到眼动脉、虹吸部的鞍旁段、膝部和鞍上段。也可以将探头置于眼球外侧，探头方向向着对侧耳廓，可以检测到对侧的大脑前动脉、大脑中动脉。在没有颞窗的患者可以借助该检查部位探测大脑中动脉和大脑前动脉。但是由于角度和深度的限制，检查的可靠性较颞窗差。 (4) 下颌下窗：位于下颌角下方。可用2兆赫脉冲探头，检查方向向上可以检测到颈内动脉颅外段直至进入岩骨。全长约8厘米。血流方向离开探头。

二、彩色多普勒超声 实时亮度调制超声（Ｂ超）是根据组织不同声阻造成声强的衰减差别，将反射回来的声波振幅差别以灰阶形式显示，即可以得到组织和血管的二维结构。检查颈部颅外血管时多使用7.5至10.0兆赫的探头，能得到高分辨率的组织结构图像。检查深部组织和器官则宜用低频声束（1.5-5MHz)，既保证足够的超声强度，又可以得到比较好的图像。 常用7至10兆赫的阵列探头检查颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉和椎动脉的颅外段。也可以使用4至7兆赫探头检查锁骨下动脉近端和椎动脉的起始部。 4

通常先用B型超声功能检查血管壁和管腔内组织结构。正常的血管壁显示三层结构。其内层为较光亮平滑、界限清晰的高回声层，结构上包括了血管内膜及其之下的软组织。中层为信号较低的肌层组织，有血管的平滑肌组成。外层信号较明亮，由血管结缔组织组成。与血管周围组织分界不清。在病理情况下，可以显示血管内膜上的斑块形成、血管内血栓形成、血管炎引起的血管壁增厚、夹层动脉瘤等改变。由于颈部血管的血管迂曲，要注意采用多个切面观察，避免投影造成的伪差。常用的有纵切面和横切面。 然后，将检查模式切换为彩色多普勒方式。在B超的背景下显示血管内血流的信号。根据血流的速度和回声强度进行编码，通常用不同颜色将信号强度以分贝等级分开。 将探头置于胸锁乳突肌外侧，可以较好地观察血管的结构，尤其是血管的前壁。然后，沿血管纵行方向和横切面，从近端到远端顺序观察。一般从颈总动脉的近端向远端的分叉处逐渐移行探头，然后沿颈内动脉上行直至下颌角区。在大部分受试者都不容易在一个切面同时观察到颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。 可以根据其解剖位置、形态和血流形式鉴别颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉行走在颈内动脉的前内侧，在起始部的近端既有分枝发出，血流频谱呈高收缩期和低舒张期血流速改变，频谱的切迹清楚。而颈内动脉较粗大，有壶腹样的颈膨大，其颅外段是没有分枝的。 检查完颈动脉系统，可以将探头往外移动，直至观察到颈椎的横突。缓慢寻找可以发现椎动脉行程的低回声信号。转用彩色多普勒成像，既可以观察到椎动脉的血流信号。椎动脉起始部迂曲，进入第5或者第6横突孔。在横突孔骨段的椎动脉信号通常观察不到。 【注意事项】 一、动脉硬化斑块： 在颈动脉动脉粥样硬化与血管狭窄时，B型超声可以显示轻度至严重狭窄血管。在分辨良好的超声仪器上，可以清楚显示上下动脉管壁内壁的厚薄。正常人的内壁厚度不应该超过0.6毫米。超过２.０毫米称之为 5

斑块。斑块的回声强度与其组成成分有关。结合彩色多普勒成像更提高了观察斑块表面的形态能力。 1. 均匀回声斑块和回声不均的斑块 均匀回声的斑块主要由纤维组织组成，表面很少有溃疡形成。可能与中风的关系不大。回声不均的斑块则由各种组织沉积而成。包括了胆固醇、坏死组织、钙化和斑块内出血。很多研究已经证实回声不均的斑块与缺血性中风有着密切关系。 2. 斑块表面结构 至今即使用高分辨的Ｂ超鉴别斑块表面溃疡，也没有取得理想的结果。与内膜剥脱术所见常有出入。目前尚不能用超声观察斑块表面结构和溃疡来预测中风危险性。 3. 斑块大小和体积的定量分析 用Ｂ超定量分析斑块大小和数目有很大缺陷。取样角度、部位均可以影响结果。个体间和个体不同检查间的差异很大。 4. 颈动脉狭窄程度的定量分析 结合Ｂ超和连续波多普勒超声改善了诊断狭窄的准确性。但是评价狭窄程度应该根据多普勒频谱、残余管腔测量和彩色血流成像改变综合分析。

二．血管狭窄： 1、狭窄造成的血流速度变化 多普勒频谱可以提供一些参数判断狭窄程度，峰值流速和频谱改变对明显的狭窄准确性和特异性都很高，在一定范围内血流速度的增高和狭窄程度呈线性关系。并且受钙化斑块的影像较小。 根据血流速度诊断血管狭窄的标准如下： 用４兆赫探头检查，诊断颈部大动脉狭窄应符合下述标准： 不同程度的狭窄多普勒超声所见有所差别： （1） 轻度狭窄（４０－６０％）： 局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超过４ｋＨｚ。 6

（2） 重度狭窄（６０－８０％）：局部峰值和平均流速增加，峰频达４－８ｋＨｚ，同时出现正常搏动的血流频谱紊乱。狭窄远端的血流速度下降。 （3） 严重狭窄（８０％以上）：血流峰值超过８ｋＨｚ。狭窄近端和远端的峰频下降，频谱呈波浪样。眼动脉出现反向血流。 （4） 近乎闭塞（９５％以上）：血流呈喷射状，频谱极其紊乱，上限不清，血流速反而下降。颅内和眼动脉的侧枝循环建立。有时不易与闭塞鉴别。 （5） 颈内动脉闭塞：颈内动脉信号消失。颈总动脉血流频谱呈舒张期血流减慢以至消失，眼动脉血流反向，颅内侧枝循环建立。 （6） 颅内虹吸部或大脑中动脉严重狭窄时，同侧颅外血流频谱下降，眼动脉血流频谱和方向改变。

2、残余管腔测量： 单用B超测量残余管腔很不可靠。结合彩超血流成像测量纵切面和横切面直径比较可靠。 通常测量血管狭窄程度有两种方法。一种是测量血管直径减少程度。测量公式为：狭窄程度（％）＝（1-残余管腔）／实际管腔X 100%。 另一种是计算狭窄面积。前者计算方便，应用较多。

3、彩色多普勒血流成像 可以提供更多的资料，能更准确地判断狭窄程度。轻度狭窄（４０％－６０％）时，彩色信号节段性信号缺失。狭窄后段只有轻度或者无涡流形成。中度狭窄（６１％－８０％）时，彩色血流信号明显的充盈缺损，舒张期血流流速增高。狭窄后血流紊乱，有涡流形成。可以看到反向血流。高度狭窄者血流速度很高，混杂着许多的杂色血流。局限节段性的彩色信号变淡和反向血流。

三． 颈动脉闭塞 单用Ｂ超判断颈动脉闭塞非常不可靠。多普勒超声和彩超诊断就比较可靠。但是，在鉴别完全闭塞和次全闭塞尚有困难。颈内动脉闭塞时