局部解剖第六章第二节课后习题

第六章体腔第二节腹腔作者：蒋贞阳

名词解释

1．肝肾隐窝：右肝下间隙的深处，位于肝右叶下方与右肾上端之间，其左界是网膜孔和十二指肠降部，右界为右结肠旁沟。是平卧位时腹膜腔最低位，腹膜腔内的液体易积聚于此。

2．膈下腹膜外间隙：又称肝裸区，膈的下方与冠状韧带两层之间的肝表面没有腹膜被覆，肝脓肿可经此侵蚀膈而波及胸腔。

3．Treitz韧带：又称十二指肠悬韧带，十二指肠空肠曲被十二指肠悬肌固定于腹后壁的右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕其下段的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，是手术时确定空肠起始部的标志。

4．胆囊三角：又称Calot三角，由胆囊管、肝总管和肝脏面围成，内有起自肝右动脉的胆囊动脉。变异的动脉常经肝总管或胆总管前方至胆囊颈，在行胆囊或胆总管手术时应予以注意。

5．系膜三角：空、回肠为腹膜内位器官，被腹膜包绕形成系膜时，仅在系膜肠缘处留有小部分肠壁裸露，此裸露肠壁与系膜形成的三角形空隙，称系膜三角。小肠吻合术时应注意缝闭此三角，以促进愈合，防止肠瘘。

6．肝胰壶腹：又称Vater壶腹,胆总管十二指肠壁内段斜穿十二指肠降部中段后内侧壁，其末端与胰管汇合后扩大形成，开口于十二指肠大乳头。

7．McBurney点：脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处,是阑尾根部的体表投影。

阑尾炎症时，此处常有明显压痛与反跳痛。

8．肾角：又称脊肋角、肾区，肾门的体表投影对着第12肋下缘和竖脊肌外侧缘的夹角处，肾有病变时，此部可有压痛或叩击痛。

9．肾迷走动脉 (副肾动脉)：不经肾门而在肾的上或下端入肾的动脉

10. 肾门：肾内侧缘中部凹陷，是肾血管、肾盂、肾的神经和淋巴管出入的部位。

11．第一肝门：肝的脏面左、右纵沟之间的横沟称肝门，有肝左、右管、肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支、淋巴管及神经等出入。肝门处，肝管、肝固有动脉、肝门静脉依次从前到后排列，其中左右肝管汇合点最高，肝门静脉次之，肝固有动脉分叉点最低，约相当于胆囊管汇入肝总管的水平。

12. 网膜孔：（Winslow孔即文氏孔）网膜孔的高度约在第12胸椎至第2腰椎体的前

方，成人可容纳1~2个手指通过。其上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带，后界为覆盖在下腔静脉表面的腹膜。手术时，遇有肝门附近动脉出血，可将示、中指伸入孔内，拇指在小网膜游离缘前方加压，进行暂时止血。

问答题

1.试述结肠上区、结肠下区间隙的名称、位置、连通情况及临床意义? P140

2.试述胃的动、静脉分布、胃大部切除的标志血管

动脉：

胃的动脉来自腹腔干及其分支，沿胃大、小弯形成两个动脉弓。由弓发出许多小支至胃前、后壁并在胃壁内互相吻合，形成丰富的血管网。故结扎任何一个胃的主要血管，都不会引起胃壁的缺血环死。

胃左、右动脉行于小网膜两层之间，相互吻合成冒小弯宫的动脉弓。胃左动脉向胃壁发出的小支约5~6条，第1、2分支间常作为胃大部切除在小弯侧切断胃壁的标志。

由于胃左动脉管径粗，压力高，加之小弯侧两端距离近，故小弯侧动脉分布远比胃的其他部位密集，当小弯侧发生遗疡时，易合并出血。

胃网膜左、右动脉行于大网膜两层之间，血管弓距胃大弯约1~2 cm处发出网膜支和胃。胃网膜左动脉起点距脾门约2~3.5 cm，，经过胃脾韧带下行。其第1条胃支的部位，常作为胃大部切除在大弯侧切断胃壁的标志。

胃短动脉约3~4支，自脾动脉发出后，行于胃牌韧带内，分布于胃底的前、后壁。

胃底的外侧区由胃短动脉供血，内侧区由胃左动脉的分支供血，而中间区则血供较差。

在行胃食管吻合时，应尽量保留胃的血供，并适当选择吻合的部位，以免导致胃吻合口瘘的发生。约60%~80%的人可见胃后动脉。该动脉起自脾动脉起始部，经网膜囊后壁的腹膜深面上行，沿胃膈韧带至胃后壁上部。胃后动脉是胃大部切除或高位胃切除后胃的主要供应血管。

静脉:

胃的静脉与同名动脉伴行，主要汇入肝门静脉系。

胃左静脉又称胃冠状静脉,由食管下端处转弯向右汇人肝门静脉。其食管支与奇静脉的属支食管静脉吻合,形成门——腔静脉吻合。当肝门静脉高压时，肝门静脉系的血液可借胃左静脉通过食管静脉丛流向上腔静脉，常可致胃底食管静脉曲张，甚至可致大出血。胃右静脉亦汇人肝门静脉，胃网膜右静脉汇人肠系膜上静脉,胃网膜左静脉胃短静脉和胃后静脉分别汇人脾静脉。

3.胃后壁穿孔食物易入何处可与哪些结构黏连?

胃后壁穿孔后，胃内容物进入网膜囊，网膜囊位置较深，胃内容物可局限于囊内。

网膜囊的围成：上壁为肝尾状叶和膈下面的腹膜；下壁为大网膜二三层的愈着部；前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层；后壁由下而上依次是大网膜后两层、横结肠及其系膜和覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。左侧界为脾、胃脾韧带和脾肾韧带，右方借网膜孔与右肝下间隙相通。故胃后壁穿孔时，可与上述结构粘连。

4.脾切除时,要先切断哪些韧带，结扎哪些血管才能将脾游离?

切除术的主要是分离切断脾周围韧带和结扎血管。脾切除术时需要切断的韧带和结扎的血管有：

1.胃脾韧带及其内的胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉。

2.脾肾韧带及其内的脾动、静脉。

3.膈脾韧带。

4.脾结肠韧带。

5.肝外胆管包括哪些?胆总管的分段和毗邻如何?

包括肝左、右管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。

胆总管分为四段：①十二指肠上段：位于十二指肠韧带右缘，其左侧为肝固有动脉，左后方是肝门静脉，后有网膜孔；②十二指肠后段：位于十二指肠上部的后方，向下方行于下腔静脉的前方及肝门静脉的右侧；③胰腺段：在胰头后方经过，位于十二指肠降部与胰头之间的胆总管沟内，被一层薄层胰腺组织覆盖；④十二指肠内壁段：此段最短，斜穿十二指肠壁降部中段后内侧壁，末端与胰管汇合后形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。

6.阑尾可能有哪些位置?手术中如何寻扎阑尾?试分析阑尾容易发炎及小儿阑尾

发炎后易穿孔的解剖学因素。化脓性阑尾炎为何可引进膈下脓肿?

1）回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位、盲肠下位

2）盲肠壁上的三条结肠带在阑尾根部聚集

3）阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。

小儿盲肠阑尾壁薄，开口较大，多呈漏斗形，故不易梗阻发炎，但发炎者易穿孔。

5）膈下脓肿是指肝的间隙发生的脓肿，

由于糊弄性阑尾炎炎症通过盆腹膜腔→右结肠旁沟→肝肾隐窝→右肝上间隙

或右肠系膜窦→盆腹膜腔→右结肠旁沟→肝肾隐窝→网膜孔→网膜囊（左肝下后间隙）

7.手术时时如何确定:（1）胃与上二指肠的分界？（2）是空肠的足始部位?（3）

切开横结肠系膜的位置?

（1）幽门前方有较粗幽门前静脉手术时确认幽门标志即胃与十二指肠分界线

（2）十二指肠悬肌和包绕其下段的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，是手术时确定空肠起始部的标志。

（3）横结肠系膜一般被结肠中动脉分成左右两部分，其中左侧部分是从结肠中动脉到降结肠动脉之间的系膜部分，这两支血管之间没有交通支，称为血管裸区，只要避开边缘动脉弓，就可以在横结肠系膜的左侧部分的任意一个部位切开。而横结肠系膜的右侧部分则不同，因为结肠中动脉和右结肠动脉之间有一部分人可能存在副右结肠动脉，并且中间可能会存在交通支，需要仔细避开血管，不然会引起术中大出血。

8.依解剖学知识说明胰头癌患者何以发生黄疸、腹水、下肢水肿及肠梗阻症状?

胰头癌时，肿大的胰头会迫其后方的胆总管、肝门静脉（回流不畅）、十二指肠，会出现阻塞性黄疸﹑腹水及下肢水肿﹑肠梗阻。

9.根据肾的位置和毗邻关系，说明施行肾切除术时应注意防止损伤哪些结构?从

腰区到达肾脏的层次结构如何？

1）位置和体表投影：位于腹后壁，在脊柱腰段两侧。

右肾上端平T12，下端平L3，第12肋斜过其后面上部。

左肾上端平T11，下端平L2，第12肋斜过其后面中部。

肾门的体表投影为第12肋与竖脊肌外侧缘的夹角处，即肾区。

2）防止损伤结构：

左肾手术时应注意勿伤及胰体、胰尾；而右肾手术时要注意保护十二指肠降部，因此部较固定，易被撕裂。

肾手术需切除第12肋时应注意保护胸膜，以免造成气胸。

肋下神经、髂腹下神经、腹股沟神经

3）手术入路位置及层次：

皮肤、浅筋膜、固有筋膜浅层、[背阔肌、腹外斜肌]、腹内斜肌、腹横肌、

腹内筋膜、腹膜后脂肪组织、肾筋膜、肾脂肪囊、肾纤维囊