六大类精神病的诊治
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第一章六大类精神疾病概述
1、精神分裂症
2、双相情感障碍 (双相障碍)
4、偏执性精神障碍
5、癫痫所致精神障碍
6、精神发育迟滞
第二章精神分裂症
精神分裂症是一组病因未明的精神疾病,具有思维、情感、行为等多方面的障碍,以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰,智能尚好,部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年,常缓慢起病,病程迁延,有慢性化倾向和衰退的可能,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。
一、流行病学
在成年人口中的终生患病率在1%左右。精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这一年龄段:男性为15~25岁,女性稍晚。
二、病因及发病机制
病因不明,可能因素:遗传因素;神经病理学及大脑结构的异常;神经生化方面的异常;子宫内感染与产伤;神经发育病因学假说;社会心理因素等。
三、临床表现
1、感知觉障碍
精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉,以幻听最为常见,内容多半是争论性的,或评论性的,幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来,即患者所进行的思考,都被自己的声音读了出来。
2、思维及思维联想障碍
(1)妄想妄想的荒谬性往往显而易见。
(2)被动体验患者常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。被动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释,如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了仪器”等等。
(3)思维联想障碍直觉同精神分裂症患者交谈“费劲”。患者在交谈时经常游移于主题之外,尤其是在回答医生的问题时,句句说不到点子上,但句句似乎又都沾点儿边,令听者抓不住要点(思维散漫)。病情严重者言语支离破碎,根本无法交谈(思维破裂)。
(4)思维贫乏根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏,缺乏主动言语,在回答问题时异常简短,多为“是”“否”,很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语量足够,内容却含糊、过于概括,传达的信息量十分有限。
3、情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。
4、意志与行为障碍
(1)意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难,往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算。
(2)紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名,包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现,是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵病人有时可以突然出现冲动行为,即紧张性兴奋。
四、临床分型
1.偏执型是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主,往往伴有幻觉(特别是幻听)。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退,但幻觉妄想症状长期保留。
2.紧张型以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋,或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。
3.青春型多于青春期发病,起病较急,病情进展快,多在2周之内达到高峰。以情感改变为突出主要表现,情感肤浅、不协调,有时面带微笑,却给人傻气的感觉;有时又态度高傲,显得不可一世;或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧,不分场合与对象,开一些幼稚的玩笑。思维破裂,言语内容松散、不连贯,令人费解,有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测,缺乏目的。病情进展迅速,预后欠佳。
4.单纯型起病缓慢,持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状,如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等,逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期,常不引起重视,甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等,往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。
5.未分化型有相当数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别,临床上有时会将其放到“未分化型”中,表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点,但没有明显的分组特征。
五、诊断与鉴别诊断
(一)精神分裂症诊断中必须考虑的因素
1.起病大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭,急性起病者较少。
2.前驱期症状患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢,可能持续几个月甚至数年,多在在回溯病史时才能发现。前驱期症状包括神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等,有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变。
3.症状学有关精神分裂症的临床表现,一级症状有:①争论性幻听;②评论性幻听;③思维鸣响或思维回响;④思维被扩散;⑤思维被撤走;⑥思维阻塞;
⑦思维插入;⑧躯体被动体验;⑨情感被动体验;⑩冲动被动体验及妄想知觉。
(二)CCMD-3中精神分裂症诊断标准
1.症状标准:至少有下列 2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型精神分裂症另规定;
1)反复出现的言语性幻听;
2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏;
3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维;
4)被动、被控制,或被洞悉体验;
5)原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其它荒谬的妄想;
6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作;
7)情感倒错,或明显的情感淡漠;
8)紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为;
9)明显的意志减退或缺乏。
2.严重标准:自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
3.病程标准:
1)符合症状标准和严重标准至少已持续 1个月,单纯型另有规定。
2)若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时,分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2周以上,方可诊断为精神分裂症。
4.排除标准:排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。
六、治疗与康复
(一)药物治疗
抗精神病药物按作用机制可分为第一代药物与第二代药物两类。第一代药物有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等,针剂有哈利多等;第二代药物有利培酮、奥氮平、喹硫平、齐哌西酮、阿立哌唑、氯氮平等。
(二)心理治疗
心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。
第三章双相情感障碍 (双相障碍)
双相障碍的临床特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作,有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加(躁狂或轻躁狂),有时表现为心境低落、精力减退和活动减少(抑郁)。发作间期通常以完全缓解为特征。与其它心境障碍相比,本病在男女性中的发病率较为接近。
(一)躁狂发作
躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。
1.情感高涨患者主观体验特别愉快,自我感觉良好,自我评价过高,认为自己是最伟大的,能力是最强的,是世界上最富有的,但内容并不荒谬。
2.思维奔逸表现为联想过程明显加快,自觉思维非常敏捷,思维内容丰富多变,讲话的内容较肤浅,且凌乱不切实际,常给人以信口开河之感。有的患者可出现音联和意联。