六大类精神病的诊治

第一章六大类精神疾病概述

1、精神分裂症

2、双相情感障碍 (双相障碍)

4、偏执性精神障碍

5、癫痫所致精神障碍

6、精神发育迟滞

第二章精神分裂症

精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

一、流行病学

在成年人口中的终生患病率在1％左右。精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这一年龄段：男性为15～25岁，女性稍晚。

二、病因及发病机制

病因不明，可能因素：遗传因素；神经病理学及大脑结构的异常；神经生化方面的异常；子宫内感染与产伤；神经发育病因学假说；社会心理因素等。

三、临床表现

1、感知觉障碍

精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见，内容多半是争论性的，或评论性的，幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读了出来。

2、思维及思维联想障碍

（1）妄想妄想的荒谬性往往显而易见。

（2）被动体验患者常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。被动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了仪器”等等。

（3）思维联想障碍直觉同精神分裂症患者交谈“费劲”。患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。

（4）思维贫乏根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。

3、情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。

4、意志与行为障碍

（1）意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算。

（2）紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

四、临床分型

1．偏执型是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

2．紧张型以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。

3．青春型多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。

4．单纯型起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。

5.未分化型有相当数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别，临床上有时会将其放到“未分化型”中，表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点，但没有明显的分组特征。

五、诊断与鉴别诊断

（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素

1．起病大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。

2．前驱期症状患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，多在在回溯病史时才能发现。前驱期症状包括神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变。

3．症状学有关精神分裂症的临床表现，一级症状有：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；

⑦思维插入；⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。

（二）CCMD-3中精神分裂症诊断标准

1．症状标准：至少有下列 2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；

1）反复出现的言语性幻听；

2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

4）被动、被控制，或被洞悉体验；

5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；

6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

7）情感倒错，或明显的情感淡漠；

8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

9）明显的意志减退或缺乏。

2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3．病程标准：

1）符合症状标准和严重标准至少已持续 1个月，单纯型另有规定。

2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2周以上，方可诊断为精神分裂症。

4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

六、治疗与康复

（一）药物治疗

抗精神病药物按作用机制可分为第一代药物与第二代药物两类。第一代药物有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等，针剂有哈利多等；第二代药物有利培酮、奥氮平、喹硫平、齐哌西酮、阿立哌唑、氯氮平等。

（二）心理治疗

心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。

第三章双相情感障碍 (双相障碍)

双相障碍的临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。与其它心境障碍相比，本病在男女性中的发病率较为接近。

（一）躁狂发作

躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。

1．情感高涨患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，自我评价过高，认为自己是最伟大的，能力是最强的，是世界上最富有的,但内容并不荒谬。

2．思维奔逸表现为联想过程明显加快，自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，常给人以信口开河之感。有的患者可出现音联和意联。

3．活动增多表现精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，活动明显增多。注重打扮装饰，但并不得体。社交动多，随便请客，经常去娱乐场所，行为轻浮，且好接近异性。自觉精力充沛，有使不完的劲，不知疲倦。

4．躯体症状常表现为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经亢进的症状如便秘。因患者极度兴奋，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。

5．其他症状躁狂发作时患者的主动和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引。在急性发作期这种随境转移的症状最为明显。可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。

躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂。

（二）抑郁发作

抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

1．情感低落主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者无愉快感，凡事缺乏兴趣，有度日如年、生不如死之感，患者可伴有焦虑、激越症状，典型的病例其抑郁心境具有晨重夜轻节律的特点。患者自我评价低，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；

2．思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，思考问题困难，工作和学习能力下降。

3．意志活动减退患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事,回避社交等。严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。

六、躯体症状很常见，主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。

5．其他抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。

诊断要点

1．临床诊断特征

（1）躁狂发作和抑郁发作的表现；躁狂发作时，情感高涨，伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁发作时，情感低落，伴有思维迟缓和意志活动减少。

（2）可伴有躯体不适症状。躁狂发作时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁发作时，躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断。

2．病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助。

3．家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。

4．鉴别诊断精神分裂症；心因性精神障碍；单相躁狂或抑郁等。（四）双相障碍的治疗

双相障碍应遵循长期治疗的原则，由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高。主要用心境稳定剂治疗。

1．常用的心境稳定剂包括碳酸锂及抗癫癎药丙戊酸盐、卡马西平。其他一些抗癫癎药，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁，以及第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等，可能也具有一定的心境稳定剂作用。

2．电抽搐治疗和改良电抽搐治疗

（五）预防复发

双相障碍的复发率明显高于单相障碍患者，若在过去的两年中，双相患者每年均有一次以上的发作者，主张应长期服用锂盐预防性治疗。

心理治疗和社会支持系统对预防双相障碍的复发也有非常重要的作用。

第四章偏执性精神障碍

偏执性精神障碍是一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。

一、病因学

本病原因不明。起病年龄一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前性格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。

【临床表现】

本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。逐渐发展为一种或一整套相互关联的妄想，内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。妄想多持久，有时持续终生。很少出现幻觉，也不出现精神分裂症的典型症状如被控制感、思维被广播等。

被害妄想往往与诉讼妄想相伴随。病人认为社会中存在针对他的恶势力，有计划地迫害他，为达到目的不择手段、不惜代价。病人不断扩大自己的对立面，从最初的对手扩展到一个部门乃至整个社会，谁不相信他讲的话，谁就是被敌人收买了。为此患者会一次次、一级级上告，不达目的，誓不罢休。

嫉妒妄想多见于男性。他们无端怀疑配偶的忠贞，千方百计搜集所谓证据，逼迫配偶“招供”、写“保证书”，但所有这一切只会令情况更加恶化。有时患者会在妄想支配下产生伤害行为。

钟情妄想多见于未婚中年女性。她所认定的爱人多具有较高的社会地位、名声，也有妻室。患者坚信对方通过各种暗示传达爱意，并认为只有自己才能给对方带来真正的幸福。

二、诊断与鉴别诊断

以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。社会功能受损，病程持续三个月以上，并排除相关疾病即可诊断。

偏执性精神障碍主要应与精神分裂症相鉴别。

三、治疗和预后

抗精神病药可以起到镇静情绪、缓解妄想的作用，但药物治疗最大的障碍是患者不依从。必要时可使用长效针剂。心理治疗对妄想的作用不佳。

病程多呈持续性，有的可终生不愈；但老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。

第五章分裂情感性精神病

（一）概述：分裂情感性精神病是指一组精神分裂症和躁狂抑郁症两种病相

同时存在又同样突出的精神障碍，常有反复发作。分裂性症状为妄想、幻觉和思

维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂或抑郁。本病可有诱发应激因素，

急性起病。

（二）病因不明一级亲属对照研究资料表明，本病在遗传学上是介于精神分

裂症和双相情感性精神病之间，而单相重症抑郁则无明显的遗传上的特异性。

（三）症状有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。这两种症

状同时存在，或先后在发病中出现；病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷；

起病较急，发病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、

躁郁症家族史；发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。临床特点：可见分裂性

和情感性症状同时出现，或多次反复发作时交替出现情感性或精神分裂症症状，

并可伴有意识模糊。一次发作最短半个月，最长4.5～5年。间隔1个月至4～6

年不等。

（四）临床分型

1、躁狂型急性起病，在疾病的同一次发病中，躁狂症状与分裂症状同样

突出；情感高涨、自我评价增高、言语行为增加；同时存在关系妄想、被害妄

想、思维被洞悉感、幻听等精神分裂症症状；常伴有明显的行为紊乱；数周内

可完全缓解，预后较好。

2、抑郁型在同一次发病中，抑郁症状与分裂症状同样突出；患者情绪低

落、内疚、迟滞、无精力、兴趣索然、存在消极观念等；同时存在思维开放、物

理影响妄想、逻辑推理障碍、议论性幻听等精神分裂症症状；临床表现不如躁狂

型鲜明，病程长，预后较差。

3、混合型心境障碍双相型的症状与精神分裂症症状同时存在；既有躁狂

发作症状，又有抑郁发作症状；同时还表现出精神分裂症症状。

（五）治疗与预后

一般认为本病预后较好。

治疗用锂盐治疗分裂情感性精神病在临床上取得一定疗效，在急性期，除锂

盐外，往往需合并抗精神病药物。

究病程预后时分别与分裂症和躁狂症或抑郁症相比较，总的表明其预后介于

精神分裂症和躁郁症之间。

第六章癫痫所致精神障碍

癫痫是一组由不同原因引起的突然发作的短暂脑功能异常的疾病。癫痫的临床表现取决于癫痫性电活动的起始部位及其在整个中枢神经系统的扩散范围。发作可表现为运动、感觉、植物神经、认知、情感或行为等方面的异常，但以抽搐等运动症状为突出表现的发作最常见。

一、病因和发病机制

癫痫发作分为原发性（特发性）癫痫和继发性（症状性）癫痫。

癫痫的发病机制还不清楚，其本质是神经元的生化改变，继而产生异常放电。

二、临床表现

（一）发作前精神障碍

主要指癫痫发作的先兆和前驱症状。先兆的表现可为简单的感觉运动异常，也可为复杂的思维和情感异常，持续时间多为数秒钟。先兆应与癫痫的前驱症状区别，前驱症状多为缓慢出现，持续数小时至数天。

（二）发作时及发作后精神障碍

主要指精神运动性发作时及发作后的意识障碍及伴发的精神障碍。

（三）发作间歇期精神障碍

发作间歇期精神障碍是指在癫痫病程中发作间歇期出现的一组精神障碍。比较常见的间歇期精神障碍是人格改变、精神分裂样症状群和情感障碍。

1.癫痫性人格障碍癫痫性人格改变是多因素综合作用的结果。主要表现为固执、自私、易激惹、自我中心、感情肤浅、和情绪不稳定最为突出。

2.急性精神分裂样精神病又称短暂性精神分裂样发作。临床症状以紧张不安、不合作、精神运动兴奋、幻觉、妄想多见，定向力一般正常。精神症状可持续数天或数周，这一期间癫痫发作大多停止。

3.慢性精神分裂样精神病多在癫痫发作十几年后慢性隐袭起病，以妄想为首发精神症状，少数为急性或亚急性起病，起病前可有一系列急性意识模糊状态发作。此后，癫痫发作次数可减小。临床症状类似于慢性偏执型精神分裂症。

4.癫痫性情感障碍（1）病理性心境恶劣。（2）躁狂抑郁症样精神障碍。

5.癫痫性遗忘综合征癫痫性遗忘一般是指病人对癫痫发作过程不能回忆。

6.癫痫性痴呆少数癫痫病人可出现明显的智能衰退。

7.癫痫性神经症样综合征癫痫病人出现神经症样反应并非少见。最常见为抑郁和焦虑状态，以及癔症样反应。强迫症和恐怖症则较少见。

三、诊断与鉴别诊断

癫痫的正确诊断有赖于详细的病史、体格检查和熟悉各种癫痫的发作形式。详细询问病史非常重要。病人可能因意识障碍而不能提供详细的发作情况，故应

尽可能向知情者了解发作的细节。对发作的特点及伴随情况都应详细了解，特别要注意有无局限性发作的表现。过去史应着重询问既往脑外伤、脑感染、患者的出生情况。家族史可揭示遗传倾向。详细的体检和神经系统检查有助于发现躯体疾病和局限性神经系统异常。癫痫的诊断包括确定发作类型和分析癫痫的病因，以便制定恰当的治疗计划。癫痫发作需与其他短暂发作的以下病症鉴别,（1）晕厥；（2）癔症发作；（3）偏头痛。

（一）发作时的处理

1.一般原则。不少发作的时间极短，等他人发现时已经终止。若无意识障碍，无须特殊照顾。大发作时应防止病人跌倒受伤。应让病人取侧卧位，防止唾液和呕吐物吸入气管。

2.癫痫持续状态。强直阵挛状态为一威胁生命的急诊情况。应在最短时间内终止发作。（1）地西泮；（2）苯妥英钠；（3）异戊巴比妥钠。

反复大发作会引起脑水肿而使发作不易控制，可静脉快滴甘露醇等。

（二）病因治疗

（三）预防复发

在没有诱因情况下出现两次癫痫发作的病人，必须给予正规抗痫药物治疗。治疗过程中除应注意药物的剂量、血药浓度和副作用外，还应遵循一些基本原则：（1）由于镇静作用及易产生耐受性，应尽可能避免使用巴比妥类和苯二氮类药物；（2）剂量不宜过大，以达到能控制发作的血药浓度为度；（3）尽可能单一用药，多药联用可使血浓度不稳定；（4）绝不可突然停药，否则可致癫痫持续状态；（5）更换药物应一种药物逐渐减量，另一种药物逐渐增量；（6）单一用药无效后才可考虑联合用药。

（四）精神科治疗

应在抗痫治疗的基础上，根据精神障碍的特点选用精神药物。精神运动性发作首选卡马西平控制发作。卡马西平对点燃效应引起的边缘系统电活动有选择性抑制作用，能有效控制发作。对发作性的行为症状如冲动、攻击等可用苯二氮类治疗。应避免用抗精神病药后增加癫痫发作的危险。对发作间歇期出现的精神分裂样症状宜用致痫作用弱的抗精神病药。癫痫伴发的抑郁障碍，抗抑郁药治疗有效，但往往没有被及时诊断。三环类抗抑郁药可使抽搐阈值降低也有增加癫痫发作的危险，可选用致痫作用弱的5-羟色胺回收抑制剂等。对复杂部分性发作，特别是颞叶癫痫伴精神病性症状时，可用电休克治疗，人工诱发的大发作可使精神症状解除。

第七章精神发育迟滞

这是一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。

（一）病因

1．遗传因素染色体异常：2．遗传代谢性疾病：3．先天性颅脑畸形：

4．围产期有害因素感染：5．出生后因素

（二）临床表现

主要表现为不同程度的智力低下和社会适应困难。WHO根据智商（IQ）将精神发育迟滞分为以下四个等级。

1、轻度智商在50～69之间，成年以后可达到9岁～12岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占85％。

2．中度智商在35～49之间，成年以后可达到6岁～9岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占10％。

3、重度智商在20～34之间，成年以后可达到3岁～6岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占3％～4％。

4．极重度智商在20以下，成年以后可达到3岁以下的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占1％～2％。

（三）病程与预后

因致病因素一般都造成脑结构性或功能性不可逆损害，所以智力损害一旦发生，一般是不可能减轻或恢复正常智力水平的。患者最终的智力水平和社会适应能力视精神发育迟滞的严重程度、接受特殊教育和技能训练的情况而定。

（四）诊断应确定诊断及其严重程度，需要全面采集病史、精神检查和躯体检查，其中详细的生长发育史特别重要，据此可对儿童生长发育情况做出全面的临床评估。对所有确诊为精神发育迟滞的患者，应尽量寻找病因，有人主张对于病因不明者应常规做染色体检查。

（五）鉴别诊断

1．暂时性发育迟缓 2．特定性发育障碍 3．精神分裂症

4．注意缺陷与多动障碍 5．儿童孤独症

（六）预防与治疗

精神发育迟滞一旦发生难以逆转，因此重在预防。对于病因明确者，若能及时采用病因治疗，可以阻止智力损害程度的进一步加重。

精神发育迟滞的治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。