死胎、死婴处置知情同意书

死胎、死婴处置知情同意书

产妇姓名年龄科别床号住院号

家庭住址：

联系电话：分娩时间：年月日时分死胎（16周以上、胎重大于500克）□死产□死婴□

为维护生命尊严和社会公德，我院就死胎、死婴处理的有关事项向患者及家属告知如下：

一、根据卫生部办公厅（卫办医政发〔2010〕60号）及《传染

病防治法》相关文件，要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、

婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。

二、处理死胎、死婴要求：

1.任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。

2.产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的，应当按照《殡葬管理条例》要求处理。

禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所。

3.如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染，为避

免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定，交由医疗机构集中处理。

4.无论是否携带传染病病原体，建议均要深埋或火化。

5.由于处理不当造成传染病传播或其他不良影响的，根据《传染病防治法》、《殡葬管

理条例》等法规，处理方将为此负法律责任。

三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关要求进行处理，产妇及家属

需要承担相关费用。医院同时做好交接及登记。

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四、相关释义：

1.死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。（注：16周以下、胎

重小于500克的死胎划为病理性废物，不

属于此同意书范畴）

2.死产是指产妇在生产开始之后，胎儿被分娩出来之前，因某种原因导致胎儿死亡。

3.死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。

五、处理意见选择

产妇方自行处理□委托医院院处理□

本同意书经产妇与医方共同签字后生效。其内容为真实意愿表示，并确认医方已

履行了告知义务，产妇已享有知情权、选择权。

产妇（或其授权人）签字：医生签字：

年月日年月日

本同意书为意见稿，征求医务科、护理部、总务科、产科等部门、科室意见，认同后实施。

各方签字：

医院感染管理科

二Ｏ一三年十月三十日

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