经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术
我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化
•述评•我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化褚建国 作者单位：100142 北京，解放军空军总医院放射科（Email ：cjgchina@ ）迄今，世界范围内尚无某项介入诊疗技术在推广和普及方面进展得如此之慢，能够开展的医院如此之少。
但却有大量的患者来源，这就是经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS ）。
究其原因，就是TIPS 具有相当高的技术难度和难以补救的术中并发症。
笔者经过21年5 680余例TIPS 的临床应用研究发现，TIPS 的影像学分析确定术中的术式选择，肝内门静脉分支的选择性穿刺确定分流道的位置、形态及其术后并发症的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝内穿刺套装不适合国人已发生肝硬变的肝脏，是导致我国介入医师难以掌握此项技术，穿刺成功率明显降低的原因。
最后应该指出的是，到目前为止尚无一款真正意义上适合TIPS 分流道的覆膜支架，而采用非TIPS 所用的覆膜支架，可出现诸多术后并发症，应引起高度重视。
一、我国TIPS 发展现状1992年TIPS 开始在中国临床应用，时至今日已经过21年的发展历程。
初期，由于国内的介入治疗才刚刚起步，该技术仅使用单根导管在极少数病种（肺癌、肝癌）的灌注和栓塞治疗中使用。
一台TIPS 手术要采用如此多的器材，在20年前不但令人眼花缭乱而且不可思议。
技术难度之大、环节之多、术中并发症凶险都令人无所适从，望而却步。
由于该技术需要在肝内从一支血管向另一血管（肝静脉至门静脉）穿刺，误穿肝外门静脉所致腹腔大出血，出现失血性休克而死亡的严重并发症频频发生，使TIPS 技术陷入低潮，有人亦称之为“冬天”，绝大多数医院放弃TIPS ，回归原点，继续做那些在亚洲尤其是中国永远也做不完的肝动脉化疗栓塞(TACE)和射频消融(RF)。
而在极少数没有“冬天”的医生的坚守下，将TIPS 一直带到了今天。
介入科手术分级
能完成的手术
局部灌注化疗
20 选择性前列腺动脉造影
21 选择性膀胱动脉造影
膀胱造影
22 选择性子宫动脉造影+灌注 子宫动脉造影
局部灌注化疗
23 选择性髂内动脉造影+灌注
24 盆腔动脉造影
局部灌注化疗
25 选择性肾动脉造影
肾动脉造影
选择性肠系膜下动脉造影+
26 灌注
局部灌注化疗
27 择性肠系膜上动脉造影+灌 肠系膜上动脉造影
38.85011
Ⅲ
38.86017
Ⅲ
38.88003
Ⅲ
38.8601
Ⅲ
38.86
Ⅲ
38.8602
Ⅲ
38.86014
Ⅲ
38.86
53 食管动脉栓塞
54 经皮穿刺肾囊肿引流+硬化 经皮肾囊肿抽吸术
经皮穿刺腰椎间盘减压术
55 (切割)
56 四肢动脉溶栓
下肢动脉溶栓
57 腹腔内动脉溶栓
血栓溶解剂输入
58 肠系膜上、下动脉溶栓
输卵管切断再通术
输卵管结扎再通术
7 经皮穿刺肾囊肿硬化术
肾囊肿硬化剂注射
8 经皮穿刺肾盂、输尿管造影 经皮肾盂造影
9 经皮穿刺胆道造影
经皮肝胆管造影
10 全身各部位经皮穿刺活检 经皮脑膜活组织检查
经皮脑活组织检查
闭合性颅神经活组织检查
闭合性周围神经活组织检查
甲状腺穿刺活组织检查
肾上腺闭合性活组织检查
置
髂动脉球囊扩张成形术
Ⅳ
39.79002
Ⅳ
39.50+39.90
Ⅳ
39.90005
主治医师 (放射医学)-介入放射学(A1型题 1)
主治医师 (放射医学)-介入放射学(A1型题 1)1、TIPSS适应证不包括A.肝硬化门静脉高压症，近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血者B.患者经内科治疗效果欠佳，CHILD分级义难以接受外科治疗者C.外科治疗后再出血者D.有难治性腹水者E.严重的门静脉狭窄、阻塞性病变2、经动脉导管栓塞治疗上消化道出血最常见的并发症是A.栓塞脏器组织缺血坏死B.腹腔出血C.胆血症D.门静脉血栓形成E.肺栓塞3、治疗消化道出血较为理想的是A.自体血凝块B.明胶海绵C.PVAD.钢圈E.氧化纤维素4、属于上消化道狭窄扩张禁忌证的是A.外伤引起的食管瘢痕性狭窄B.食管先天性狭窄C.贲门失弛缓症的姑息治疗D.十二指肠溃疡引起的瘢痕性狭窄或梗阻E.胃癌术后吻合口肿瘤复发引起的狭窄5、经皮肝穿刺胆道引流术的操作步骤中，不正确的是A.患者仰卧，右臂外展，透视下确定肋膈角最低点，从此点向下两个肋间隙的下半部、腋中线前1cm作为进针点B.以进针点为中心消毒右侧和上腹部皮肤、铺巾、局部麻醉，切开皮肤3～4mm小口C.将22号穿刺针进至皮下时，嘱患者呼气末屏住呼吸，然后针尖朝11～12胸椎方向，快速水平刺入距脊柱3～4cm时停针，患者平静呼吸D.拔出穿刺针芯，接盛有造影剂的注射器，一边缓慢退针，一边轻轻推注造影剂，当针尖退入胆管腔时可兼充有造影剂的胆管显影，造影后，在透视下将套管针插入已显影的胆管，接上注射器慢慢回抽至胆汁流出，注入造影剂证实E.以上步骤仅适用于外引流6、关于经皮肝穿刺胆道引流术的术前准备，叙述不正确的是A.常规行肝功能及B型超声检查B.测定出、凝血时间和部分凝血酶原时间C.术前4小时禁食D.术前半小时给予镇痛剂和镇静剂E.经皮肝穿刺胆道引流术为非血管内操作，术前一定要做碘过敏试验7、关于经皮肝穿刺胆道引流术，以下叙述不正确的是A.胰腺癌所致胆道梗阻伴严重黄疸者，外科手术前应用减少并发症B.胰腺癌所致胆道梗阻不能外科手术者C.可用于急性梗阻性化脓性胆管炎的急救减低胆管内压，改善临床症状D.良性胆管狭窄均不采用此术E.胆道结石所致梗阻者引流减压后可经导管将结石取出8、治疗肾动脉狭窄的方法中，首选的是A.肾动脉成形术B.药物治疗C.肾血流重建术D.肾移植术E.肾切除术9、明确诊断肺动脉血栓栓塞应首选的影像学检查方法是A.MRI/MRAB.胸片C.CTAD.放射性核素检查E.X线肺动脉造影10、关于支气管动脉的解剖叙述不正确的是A.支气管动脉直径正常为2～3mm，当肺部有肿瘤时相应的血管可增粗B.炎症支气管动脉从纵隔向肺门方向走行，可与纵隔内动脉、肋间动脉或对侧支气管动脉交通C.右侧支气管动脉大多为一支且与肋间动脉共于，并以与第三肋间动脉共干为最常见D.支气管动脉起源均在胸主动脉4～9胸椎水平E.70%～90%起自第5～6胸椎水平11、鱼精蛋白硫酸盐可与体内肝素结合而使肝素失去抗凝血能力，适用于肝素过量而引起的出血。
上消化道出血病人的观察与护理
三、出血量评估
（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量5以上， 出现柏油样便提示出血量50～70以上.
（2）胃内积血量达250～300时可引起呕血； （3）一次出血量不超过400，一般不引起全身
症状. (4)出血量超过400~500 时，可出现全身症状，
如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000， 临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
• 3．密切观察生命体征的变化（血压、脉 搏）。大出血时，予使多功能心电监护 仪进行监测、最好进行中心静脉压监测。
• 4．观察神志、末梢循环（唇甲）、准确 测量登记尿量情况。
• 5、呕血、便血病人，记录呕吐物、大便 的色、质、量。
• 6、估计出血量
• 7、观察有无再出血先兆 • 如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹
• 2、失血性周围循环衰竭： • 出血量大、速度快→有效循环血量↓ • →回心血量↓ →心排出量↓ • 失血症状：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、
黑朦、晕厥、四肢厥冷 • 失血性休克：脉细速、血压下降、心音减弱、
收缩压﹤80 • 周围循环灌注不足：皮肤湿冷、静脉塌陷、灰
白色、紫灰花斑
• 3.发热：中度或大量出血病例，于２４小时内 发热，多在３８.５度以下，持续数日至一周 不等;
二、常见的病因：
1、胃十二指肠溃疡 约占上消化道出血一 半，其中3／4是十二指肠溃疡。
2、门静脉高压症
食管胃底曲张的静脉破裂出血：多 是肝硬化门静脉高压的并发症，约占 上消化道出血25％，是危及生命的上 消化道大出血最常见的病因。
3、出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性 溃疡，约占5％。
4、胃癌 约占2％～4％。 5、胆道出血
• 目前常用的有：
①药物喷洒：常用喷洒药物有去甲肾上腺素、 孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。在内 镜下对准出血灶，在距出血灶1～2处喷洒药 物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰生 理盐水冲去血凝块后再喷洒药物，直到显性出 血停止。
TIPS操作指南
《中华放射学杂志》编委会介入组经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)于19 89年始用于临床。
经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[140]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。
适应证与禁忌证1 适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。
2 禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备一、病人准备1 择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。
(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4)肝脏彩色超声检查,增强ＣＴ及三维重建,或ＭＲ检查,必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)术前3ｄ预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)术前2ｄ低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)穿刺部位备皮。
(8)术前1ｄ做好碘过敏试验。
(9)术前6ｈ禁食水。
(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性,以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。
72例肝硬化门脉高压所致上消化道大出血的介入治疗研究
脾脏染色和脾动脉分 支情况 ， 将导 管插入脾 动脉 远端 ， 再 避 开脾 动脉 的胰腺供 血动 脉分支 ， 或进一步插入 脾动脉 的部分 分支 内部 ， 透视下缓慢 注入粗 明胶 海绵 颗粒混合 造影剂 ， 直 至再造影 显示脾动 脉的大部分三级分支均栓塞 ， 程度达 ５ ％ ０ 后， 拔管 ， 压迫止血 ， 菌辅料加压包 扎后 ， 无 平车安返病房 ， 予 镇痛 、 补液、 保肝 、 酸、 制 对症降温等治疗。
的有效性和安全性 。结果
７ 例病例均应用 Ｎ Ｃ ２ Ｂ Ａ胶和 弹簧圈栓塞食 管 胃底 曲张静脉 ， 中术后未 出 术
现重大手术并发症 ， 术后跟踪随访 ６—２ ， ８例患者出现上消化道 出血复发 ， 中 ２例患者复发 出现 ４月 有 其 在介入栓塞后 的第二天 ， 再次行栓塞治疗后好转 ， ６例患者 复发 的上消化道出血均不严重 ， 余 经内科保守
底 静 脉 栓 塞 治 疗 ， Ｄ Ａ 透 视 导 引 下 ， 右 侧 腋 中线 第 １ 、 在 Ｓ 经 Ｏ
１ 肋间 ， １ 直接使用 ２ Ｇ千叶针行经皮 肝穿刺 寻找 门静 脉 ， １ 穿 刺中门静脉右支后 ， 选择 与穿 刺通 道呈 大 的钝角 的门静脉右
支分 支 ， 入 ０ ０ ８ｎ导 丝 ， 用 导 丝 导 引 送 人 ５ 送 ． １ｉ 利 Ｆ长 导 管 鞘
现 报告 如 下 。
１ 材 料 与 方 法
பைடு நூலகம்
治疗 ， 直至行肠 系膜 上静 脉、 静脉造 影显示 各支 曲张静 脉 脾 栓塞满意后 ， 拔管 ， 退出长血管鞘 ， 边退鞘边 向穿刺通道 内缓 慢注入 医用生物蛋 白胶行穿刺通道栓 塞 ， 无菌敷 料包扎穿刺
伤 口， 平车返病房后 ， 补液 、 予 保肝 、 止血 、 酸、 制 营养支 持等
介入手术分级
临床各科室手术分级普通外科、腔镜外科甲类（1）胰腺癌切除术（2）胰腺部分切除术（3）胰管空肠内引流术（4）胰管切开取石术（5）肝叶切除术（6）胆管癌切除术（7）复杂胆道手术（8）胰十二指肠切除术（9）门脉高压的各类分流及断流术（10）ERCP+EST+ENBD术（11）ERCP+EST+取石术（12）ERCP+EST+胆道支架置放术（13）腔镜胆囊癌根治术（14）腔镜肝叶切除术（15）腔镜胰腺部分切除术（16）腔镜脾切除术（17）甲状腺癌及淋巴结清扫术（18）甲状旁腺肿瘤切除术（19）双侧甲状腺次全切除术（20）腔镜甲状腺次全切术（21）腔镜甲状腺癌根治术（22）直肠癌经腹会阴联合切除术（23）全胃切除术（24）胃癌根治术（25）复杂肠梗阻、肠瘘手术（26）急、危重消化道大出血手术（27）复杂腹部外伤、多脏器损伤（28）直肠切除术（29）结肠癌根治术（30）腹腔镜结肠肿瘤切除术（31）腹腔镜乙状结肠肿瘤切除术（32）腔镜多科联合手术（33）多镜种联合手术（34）腹腔镜胃底反折术（35）腹腔镜胃缩容术（36）腹腔镜全胃切除术乙类(1)甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术(2)肝、脾损伤的处理(3)回盲部肠切除术(4)甲状腺次切(5)胸、腹联合损伤的救治手术(6)PHS疝xx(7)胃空肠吻合术（8）腹腔镜胆囊切除术（9）腔镜疝xx（10）腔镜胃大部切除术（11）腔镜胃穿孔xx（12）腔镜高选择迷走神经切断术（13）腔镜肠梗阻、肠粘连松解术（14）经T管胆道镜取石术（15）经T管胆道镜液电碎石术（16）ERCP技术（17）腹壁巨大切口疝xx(18)结肠部分切除术（19）小肠部分切除术（20）胃部、十二指肠及远端胃部分切除术（21）腹腔镜小肠肿瘤切除术丙类(1)肝脓肿切开引流术(2)小肠切除术(3)腹部损伤剖腹探查术(4)胃肠造瘘术(5)胃肠穿孔xx(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术(7)腔镜阑尾切除术(8)腔镜肝脓肿引流术(9)腔镜肝脓肿开窗引流术（10）甲状腺局部切除（11）复杂性阑尾切除术（12）PTC及PTCD技术（13）结肠镜下息肉切除术xx类（1）阑尾切除术(2)体表肿瘤、异物摘除术(3)体表脓肿切开引流术(4)清创缝合术(5)静脉切开术外科心胸甲类心外科：心外科：乙类(1)心包部分切除术(2)房缺室缺修补术(复杂除外)(3)动脉导管未闭伴肺动脉高压手术(4)胸腔镜辅助胸内手术(5)胸膜切除术(6)纵隔肿瘤切除术(7)胸廓成形术(8)心包开窗引流术（9)手汗症术(10)（小儿）心包切开引流术(11)（小儿）心包部分切除术胸外科：(1)伴肺动脉高压的房、室间隔缺损修补术⑵冠状动脉旁路术(3)复杂的心内畸形矫治术(4)心脏室壁瘤切除术(5)心脏单瓣膜置换术、扩张分离术及成形术(6)（小儿）胸主动脉瘤切除术(7)（小儿）右室双出口手术(8)（小儿）大室缺伴重度肺高压手术(9)（小儿）法四根治术(10)（小儿）法三根治术(11)（小儿）大血管转位手术(12)（小儿）心脏复杂畸形矫治术(13)（小儿）心脏瓣膜置换术（14）全肺及肺叶切除术（15）食管癌根治术（16）体外循环手术(17)（小儿）房缺修补术(18)（小儿）室缺修补术(19)（小儿）主动脉缩窄手术(20)（小儿）动脉导管结扎术胸外科：(1)胸腔镜辅助胸内手术(2)胸膜切除术(3)纵隔肿瘤切除术(4)胸廓成形术(5)除甲类以外胸腔探查术(6)心包开窗引流术(7)膈肌破裂修补术(8)肺破裂修补术(9)漏斗胸矫治术(10)鸡胸矫治术(11)食道闭涣手术(12)食管平滑肌瘤切除术（13）膈疝修补术（复杂除外）（14）胸腺切除术（复杂除外）（15）进胸手术(16)肺大泡切除术(17)肺楔形切除术(18)食管憩室切除术(1)复杂纵隔肿瘤切除术(2)复杂食管癌切除术(3)气管支气管成形术(包括隆凸切除术)(4)肺减容术(5)全胸膜全肺切除术（6）全肺及肺叶切除术（7）支气管成形术(袖状肺切除术) （8）食管癌根治术（9）贲门、食管下段肿瘤切除术(10)纵隔肿瘤切除术(11)肺叶切除术丙类心外科：(1)（小儿）心包穿刺术胸外科：(1)胸壁软组织良性瘤切除术(2)血气胸开胸控查术(3)脓胸开放引流术(4)胸壁结核病灶清除术(5)贲门括约肌切开成形术(6)膈膨升手术(7)心包穿刺术丁类心外科：胸外科：(1)胸壁伤口清创缝合术(2)胸腔穿刺术(3)胸腔闭式引流术(4)胸壁肿瘤切除术(5)拆胸骨内固定钢丝术(6)胸壁损伤清创术(7)胸腔闭式引流术(8)胸壁异物取出术神经外科甲类（1）各类颅内肿瘤切除术（2）各类颅内血管（动脉瘤、血管畸形、血管吻合）手术（3）各类立体定向手术（4）各类椎管内手术（5）各类小儿神经外科手术乙类（1）非功能和非重要血管区的大脑半球凸面小肿瘤手术（2）颅内血肿清除术（3）颅内脓肿切除术（4）颅脑损伤清创术（5）颅骨开窗减压术（6）颅骨凹陷骨折复位术（7）椎板切除减压术（6）各类神经介入手术（7）神经内镜或显微镜下颅内血肿清除术（8）颅底外科手术（含颅神经减压及颅底畸形手术）（9）经蝶鞍区病变手术（10）颈动脉内膜剥脱术（11）颅内深部脓肿切除术8）脑室腹腔分流术9）颅骨钻孔引流、抽吸术10）颅骨缺损修补术11）脑室穿刺引流术12）全脑血管造影术13）经股动脉穿刺选择性置管神经肿瘤区域化疗术（（（（（（丙类(1)各种复杂头皮外伤清创术(2)各种头皮肿瘤切除术(3)各种外生骨疣切除术(4)周围神经或神经节封闭术(5)各类颅骨手术丁类(1)各种单纯头皮外伤清创缝合术尿外科泌甲类(1)肾上腺手术（含开放及腹腔镜手术）(2)涉及肾主要血管手术(3)同种异体肾移植手术(4)腹膜后淋巴清扫术(5)全膀胱切除+肠道尿流分流手术(6)后腹腔镜输尿管切开取石术（7）肾实质切开取石术（8）肾及输尿管全切术（如肾盂癌，肾结核等）（9）复杂尿路修补术（10）肾癌根治术（11）肾部分切除术（12）经膀胱镜复杂性手术（较大膀胱肿瘤电切术、多发性膀胱肿瘤电切）（13）经皮肾镜手术（14）前列腺癌根治术（15）肠管代输尿管手术（16）膀胱扩大手术（17）前列腺摘除术（含经尿道前列腺电切、70克以上前列腺）(18)肾盂成形术（19）后尿道狭窄手术(20)输尿管狭窄肾积水手术（21）UPT狭窄肾积水手术（22）小儿肾积水手术（23）复杂（或困难的）肾切除术（24）后尿道损伤会师术（25）肾脏损伤探查术（肾切除术、肾脏损伤修补术）（26）输尿管损伤探查术（输尿管吻合术、肾造瘘术）乙类(1)单纯性肾切除术（2）尿道下裂成形术（3）输尿管镜手术（4）肾盂、输尿管切开取石术（5）输尿管吻合术（6）膀胱部分切除术（7）睾丸下降固定术（在内环以上）（8）腹腔镜肾囊肿去顶减压术（9）经尿道前列腺电切除术(TURP)（70克以下前列腺）（10）精索扭转术（11）睾丸损伤探查术（睾丸切除术、睾丸修补术）（12）单纯性膀胱破裂修补术丙类(1)单纯肾造瘘术(2)精索静脉高位结扎术(3)交通性鞘膜积液高位结扎术(4)睾丸鞘膜翻转术(5)睾丸一付睾切除术丁类(1)经直肠前列腺活检术(2)单纯包皮环切及外伤缝合术(3)膀胱穿刺造瘘术(4)尿道扩张术(5)经尿道膀胱镜检术（6）膀胱镜下输尿管插管术科骨甲类(1)全关节人工关节置换术及翻修术(膝、髋、肩、踝、肘、腕)(2)带血管指趾再造术(3)特殊部位骨关节及软组织巨大肿瘤切除及重建术)骨关节肿瘤切除术(3)颈腰椎间盘射频消融术(4)腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)(5)B超引导下的穿刺活检(6)四肢骨折交锁髓内针内固定术、切开变位钢板内固定术(7)周围神经损伤(缺损)的修复术(8)普通关节镜手术(4)骶骨肿瘤切除术(5)臂丛神经损伤修复术(6)脊椎前路手术(颈、胸、腰)(7)脊柱侧弯矫形术(8)疑难复杂手术，科研手术(9)驼背矫正术(10)关节镜下前、后交叉韧带重建术(11)上颈椎后路手术(12)先天性髋脱位手术(13)半骨盆切除术(14)骨盆骨折手术复位内固定术(15)髋臼骨折手术复位内固定术(16)脊柱结核病灶清除术(17)胸椎管狭窄减压术(18)（小儿）脊柱侧弯矫治术(19)（小儿）骨延长术(20)（小儿）骨盆截骨术(21)（小儿）马蹄内翻矫形术(22)儿麻后遗症肌腱移植术(23)（小儿）髋肩关节切开复位术(24)桡骨远端粉碎性骨折切开复位加锁定钢板内固定加挤压植骨术(25)70岁以上老人半髋关节置换术（26）颈腰椎管切开减压加椎弓根螺钉内固定术（27）颈椎腰椎的cage植入融合术乙类(1)人工半髋关节置换术（单纯、60岁左右）(2(9)腰椎管狭窄减压术(10)四肢骨折外固定架固定术(11)骨不连手术治疗(12)骨折畸形愈合矫形手术(13)（小儿）肘内外翻截骨矫形术(14)（小儿）髋关节脱位切开复位手术(15)（小儿）脊柱结核病灶清除术(16)（小儿）肘关节脱位、骨折切开复位内固定术(17)（小儿）四肢骨折复位及钢板螺丝钉内固定术(18)（小儿）良性骨肿瘤切除植骨术(19)（小儿）神经探查修复术(20)（小儿）骨髓炎引流术丙类(1)肌腱移位术、跟腱延长术(2)腱鞘囊肿切除术(3)足拇外翻矫形术(4)四肢闭合性骨折复位固定术(5)低毒性骨脓肿病灶清除术(6)截肢(指、趾)术(7)关节融合术(8)骨疣切除术(9)良性骨肿瘤刮除植骨术(10)关节脱位手法复位(11)肌腱断裂吻合术(12)血管吻合术(13)跟腱断裂修复术(14)臀肌挛缩、腕管综合症松解术(15)腘窝囊肿切除术(16)（小儿）先天性肌性斜颈矫治手术(17)（小儿）并指植皮术丁类(1)关节腔切开引流术(2)骨牵引术(3)桡骨远端骨折手法复位术(4)植皮术(5)骨筋膜室高压综合症切开减压术(6)截指(趾)术入手术介甲类(1)颅内动脉瘤栓塞(2)脑血管畸形及静脉瘘栓塞(3)海绵窦动静脉瘘栓塞(4)脑膜瘤化学性栓塞(5)脊髓血管畸形栓塞(6)肺血管畸形栓塞术(7)四肢动脉血管畸形栓塞(8)肺动脉瓣扩张术(9)肺动脉栓塞溶栓、消融术(10)甲状腺动脉栓塞术(11)胃食管静脉栓塞(12)颈内动脉扩张术+血管内支架放置(13)主动脉扩张+血管内支架放置(14)夹层动脉瘤内支架植入(15)腹主动脉瘤内支架植入(16)主动脉狭窄球囊扩张+内支架植入(17)经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)(18)肝静脉扩张+血管内支架放置(19)颈椎椎间盘突出抽吸术(20)气管、支气管内支架放置术(21)急性脑血栓动脉内溶栓(22)肝动脉栓塞(23)支气管动脉栓塞(24)胃左动脉栓塞(25)髂内动脉栓塞(26)脾动脉栓塞(27)肠系膜动脉栓塞(28)子宫动脉栓塞(29)肾动脉栓塞(30)鼻咽部纤维血管瘤栓塞(31)锁骨下动脉扩张+血管内支架放置(32)肾动脉扩张+血管内支架放置(33)髂动脉扩张+血管内支架放置(34)上腔静脉扩张+血管内支架放置(35)下腔静脉扩张+血管内支架放置(36)胆道内支架放置术乙类(1)肾上腺动脉栓塞(2)食管动脉栓塞(3)四肢动脉溶栓(4腹腔内动脉溶栓(5)肠系膜上、下动脉溶栓(6)下腔静脉溶栓(7)髂静脉溶栓(8)上腔静脉溶栓(9)下腔静脉过滤器放置(10)食管球囊扩张(11)胃肠吻合口球囊扩张(12)胆道扩张术(13)鼻泪管成形术(14)经皮穿刺腹腔神经结阻滞(15)宫外孕介入治疗(16)经T型管取石术(17)尿道狭窄扩张及支架植入(18)全脑血管造影(19)肺动脉造影(20)经皮穿刺胃造瘘术(21)经皮穿刺颅内减压术(22)经皮穿刺无水酒精注射(23)乳腺癌内乳动脉灌注(24)颅外血管畸形栓塞(25)经皮穿刺腰椎间盘减压术(切割)(26)锁骨下静脉扩张+血管内支架放置(27)髂静脉扩张+血管内支架放置(28)四肢动静脉血栓消融术(29)经皮穿刺椎体成形术(30)十二指肠内支架放置(31)结肠内支架放置(32)精索静脉栓塞(33)阳痿介入治疗(34)选择性支气管动脉造影+灌注(35)下腔静脉造影(36)上腔静脉造影(37)选择性精索静脉造影(38)选择性奇静脉造影(39)经皮经肝穿刺门静脉造影(40)经皮穿刺腰椎间盘减压术(切割)(41)肺动脉溶栓(42)选择性脊髓血管造影（43）支气管动脉灌注或栓塞(44)选择性肝动脉造影+灌注（1）经皮动脉栓塞术（2）经皮静脉栓塞术（3）肝动脉插管灌注术（4）经皮动脉内球囊扩张术（5）经皮动脉内支架植入术（6）经皮静脉内支架植入术（7）经皮血管瘤腔内药物灌注术（8）经皮静脉内溶栓术（9）永久心脏起搏器置入乙类手术：（1）经皮选择性动脉造影术（2）经皮选择性静脉造影术（3）肾盂输尿管成形术（4）临时心脏起搏器置入丙类(1)选择性锁骨下动脉造影(2)主动脉造影(3)选择性食管动脉造影+灌注(4)腹腔动脉造影+灌注(5)选择性胃左动脉造影+灌注(6)选择性脾动脉造影(7)选择性肠系膜上动脉造影+灌注(8)选择性肠系膜下动脉造影+灌注(9)选择性肾动脉造影(10)盆腔动脉造影(11)选择性髂内动脉造影+灌注(12)选择性子宫动脉造影+灌注(13)选择性膀胱动脉造影(14)选择性前列腺动脉造影(15)选择性股动脉造影及灌注(16)髂静脉造影(17)下肢深静脉造影(18)上肢深静脉造影(19)全身各部位经皮穿刺活检(20)经皮穿刺胆道造影(21)经皮穿刺肾盂、输尿管造影(22)经皮穿刺肾囊肿造影(23)子宫输卵管造影+再通(24)膀胱、尿道造影(25)经皮穿刺脓肿造影+引流(26)经皮穿刺胆道引流(27)经皮穿刺肝囊肿引流+硬化(28)经皮穿刺肾囊肿引流+硬化（1）经皮穿刺胆道造影术（2）经皮穿刺胆道引流术（3）经皮穿刺囊肿穿刺引流+硬化术（4）经皮穿刺脓肿引流术（5）输卵管再通介入治疗术（6）精索静脉栓塞术（7）食管腔内支架植入术（8）食管狭窄扩张术妇产科甲类(1)子宫癌根治术(2)卵巢癌根治术(3)腹腔镜诊断及手术与宫腹腔镜手术(4)各种疑难阴道内式手术(瘘管修补等)及各种人工阴道成形术(5)各种难产的复杂手术（急诊剖宫产+子宫切除术、毁胎术、除胎术、腹腔妊娠取胎术）(6)诊断不明确的探查术(7)宫颈癌根治术(8)非脱垂阴道内子宫切除术(9)有严重合并症的产科及妇科各种手术(10)外阴癌根治术(11)腹膜外剖宫产术(12)阴道B超介导下取卵术，减胎术（13）子宫腺肌病合并子宫内膜异位症的子宫切除术（14）碎胎术(15)脱垂子宫阴式手术乙类(1)子宫全切手术及子宫次全切手(2)单纯性外阴切除术(3)穿颅术(4)阔韧带内肿瘤手术(5)三度会阴裂伤缝合术(6)宫腔镜、阴道镜诊断技术的应用(7)显微外科输卵管吻合术(8)子宫内膜异位症的手术(9)附件全切术(10)子宫下段剖宫产术（单纯）(11)有严重并发问题的宫外孕手术（如陈旧性、巨大包块粘连的宫外孕、腹腔妊娠、严重的休克等）(12)子宫肌瘤剔除术(13)产后阴道大血肿切开缝合术(14)异常驻环位的取环术丙类(1)宫外孕手术（包括输卵管切除丁类(1)宫颈活检术）(2)二度会阴裂伤缝合术(3)有异常的人流、取环术(4)前庭大腺囊肿手术（剔除）(5)宫颈锥切(6)无痛人流(7)中期妊娠引产术(8)输卵管造口术(2)上环、取环、人流术、药流(3)胎头吸引术(4)人工剥离胎盘术(5)臀位牵引术（经产妇）(6)前庭腺脓肿切开引流术(7)处女膜切开术(8)二度以下会阴裂伤缝合术(9)会阴侧切缝合术(10)宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微波、冷冻等)(11)输卵管通液粘查术(12)诊断性刮宫术(13)巴氏腺囊肿切开术（14）Leep眼科甲类(1)复杂性视网膜脱离玻璃体手术(2)视网膜黄斑裂孔手术(3)玻璃体切割眼内异物取出术(4)玻璃体切除术(5)视网膜脱离常规手术(6)眼前段再造术(7)视神经管开放术(8)眶尖部肿瘤摘除术(9)眼睑再造术、眼窝成型术(10)眼眶深部异物取出(11)角膜移植联合白内障手术(12)新开展的各项手术（视网膜转位术等）(13)科研项目手术（14）非正常白内障摘除+缝线植入人工晶体（15）硅油取出术（16）涉及颅底的手术乙类(1)小切口白内障（或超乳）、人工晶体植入术(2)青光眼小梁切除联合白内障小切口（或超乳）、人工晶体植入术（3）青光眼硅管植入术(4)前段玻璃体切割术(5)非穿透性青光眼小梁手术(6)青光眼小梁切除术(7)光学角膜移植术（板层、全层）（8）睫状体及脉络膜上腔放液术（9）斜视矫正术（10）非常规眼外肌手术（11）眼肌手术（12）眼眶肿瘤摘除术（13）前段眼内异物摘除术（14）眼后段磁性眼内异物眼外摘除术（15）白内障囊外摘除术（16）人工晶体复位术（17）人工晶体置换术（18）人工晶体捷状沟固定术（19）人工晶体取出术（20）非正常晶体手术（21）准分子激光近视眼治疗手术（22）眼睑成型术（23）结膜囊成型术丙类（1）单纯眼睑肿物切除术（2）眼睑结膜裂伤缝合术（3）内眦韧带断裂修复术（4）上睑下垂矫正术（5）眼睑退缩矫正术（6）眼睑内翻矫正术（7）眼睑外翻矫正术（8）眼裂缝合术丁类(1)麦粒肿切开术(2)霰粒肿刮除术(3)双行睫矫正术（4）眼袋成型术（5）眼睑、球结膜色素痣切除术（6）眼睑外伤缝合术（7）结膜瓣遮盖术（8）球结膜环切、新生血管烧灼术（9）眼睑植皮术（10）重睑成型术（切开法、非缝线法）（11）内眦赘皮成形术（12）泪囊鼻腔吻合术（13）泪管断裂吻合术（14）泪囊摘除术（15）泪道成型术（16）结膜肿物切开术（17）角膜深层异物取出术（18）翼状胬肉切除术（19）羊膜移植术（20）虹膜切除术（21）虹膜周边切除术（22）虹膜根部离断复位术（23）虹膜囊肿切除术（24）睫状体光凝术（25）前房成型术（26）绝对期青光眼减压术（27）视网膜光凝术（28）后发障YAG激光术（29）玻璃体穿刺抽液术（30）眼球摘除＋义眼台植入术（31）角巩膜穿通伤缝合术（32）眼球内容剜除术（33）眼球摘除术9）睑结膜结石剔除术10）球结膜异物剔除术11）角膜拆线12）角膜异物剔除术13）泪道冲洗术14）睫状体冷冻术15）前房穿刺术16）球结膜下注射术17）球后注射术（（（（（（（（（耳鼻科喉甲类(1)喉全切除术或喉次全切除术(2)喉部分切除术及喉功能重建术(3)喉及气管狭窄扩张及成形术(4)鼻成形术或鼻继发畸形修复术(5)内耳手术（包括内耳开窗术及内耳窗修补术）(6)颈淋巴结清扫术(7)听骨键重建术(8)外、中耳癌切除术(9)颈侧进路咽旁间隙肿瘤切除术(10)科研项目手术（11）全麻鼻内镜鼻窦手术（12）上颌骨切除术（上颌窦癌切除术）（13）耳廓成型术或耳廓畸形矫正术（整形手术）（14）面神经手术（显微手术）（15）中耳乳突根治术+鼓室成形术+ 耳甲腔成形术（显微手术）（16）鼻侧切开（硬腭切开）鼻腔鼻窦鼻咽肿瘤切除术（17）蝶鞍肿瘤切除术（18）经鼻垂体瘤切除术（19）经鼻内镜脑膜修补术（20）完全断耳再植术（或耳廓再造术）（21）电子耳蜗植入术（22）经迷路听神经瘤切除术（23）后鼻孔成形术（24）经鼻鼻内镜视神经减压术（25）喉全切除术后发音重建或发音管安装术（26）经硬腭进路鼻咽肿瘤切除术（27）经硬腭进路鼻咽狭窄闭锁切开成形术（28）颈段气管食管瘘修补术（30）颈侧进路梨状窝癌切除术乙类(1)呼吸道、食道异物取出术(2)外耳道成形术(3)鼻外径路额窦、筛窦手术(4)全麻悬雍垂腭咽成形术（UPPP）(5)声带麻痹移动术（6）全麻内镜下扁桃体、腺样体切割术（全麻微创手术）（7）全麻舌甲囊肿（瘘管）或腮裂瘘（囊肿）切除术(8)全麻鼻内镜鼻中隔严重畸形矫正手术（9）耳腮裂瘘管切除术（含面神经分离）（10）部分断耳再植术（11）显微镜下镫骨手术（12）显微镜下中耳（鼓室）探查术（13）经中耳孔突脑脓肿（含硬膜外脓肿）引流术（14）鼻部分缺损修补术（15）前鼻孔成形术（16）鼻翼肿瘤切除及成形术（17）鼻中隔大穿孔修补及成形术（18）鼻外侧壁移位及骨质充填术（19）全麻鼻窦异物取出术（20）经鼻鼻内镜眶内减压术（21）喉、气管外伤缝合成形术（22）甲状软骨成形术（23）全麻会厌良性肿瘤切除术或经颈外进路会厌肿物切除术（24）耳部血管瘤切除术丙类(1)气管切开术(2)扁桃体摘除(挤切)术(3)鼻息肉切除术(4)喉显微手术(5)中、下鼻甲部分切除术(6)鼻中隔手术(7)鼓膜修补术(8)颈外动脉结扎术(9)鼓膜置管术（显微手术）(10)支撑喉镜下会厌囊肿切除术（11）耳前瘘管切除术（12）全麻支撑喉镜声带手术（13）鼻前庭囊肿切除术（14）耳周包块切除术（15）腺样体切除术（16）鼻骨骨折复位术（17）气管瘘修补术（18）耳廓化脓性软骨膜炎脓肿清创术（19）茎突过长切除（截短）术（20）下甲外移术（21）等离子下甲消融术（22）等离子软腭消融术（23）颈部气管造口再造术（24）外耳道息肉切除术（或外耳道良性肿瘤切除术）（25）听骨链松解术（26）鼻中隔小穿孔修补术（27）筛动脉结扎术（28）筛前神经切断术（29）咽瘘皮瓣修复术（30）环杓关节复位（拨动）术（31）会厌脓肿切开引流术丁类（1）上颌窦穿刺术(2)鼓膜穿刺与切开术(3)扁桃体周围脓肿切开引流术(4)鼻甲封闭、激光、微波治疗(5)咽后脓肿切开引流术（6）耳廓假性囊肿穿刺、石膏固定术（7）耳后骨膜下脓肿切开引流术（8）鼻（耳）外伤清创缝合术（9）鼻腔异物取出术（10）外耳道异物取出术（11）咽异物取出术（12）鼻中隔血肿（脓肿）切开引流术（13）环甲膜穿刺、切开术口腔颌面外科甲类(1)颅颌外科手术(2)颈淋巴清扫术、肩胛舌骨上淋巴清扫术(3)颈动脉体肿瘤手术(4)侵犯颅底肿瘤手术(5)巨大良性肿瘤切除术(6)口腔颌面部恶性肿瘤联合根治及各种皮瓣修复(7)正颌外科手术(8)上颌骨全切及扩大切除(9)口腔颌面部严重外伤危及生命的手术抢救(10)科研项目手术(11)下颌关节成形术（12）上、下颌骨复杂、粉碎性骨折（13）肿瘤切除缺损同期修复重建术乙类(1)腮腺浅叶切除面神经解剖术(2)腮腺全切术(3)上颌骨次全切除术(4)下颌骨全切及部分切除术(5)唇裂修补术(6)腭裂修补术(7)唇裂Ⅱ期修复术(8)复杂的美容整形手术(9)复杂面裂畸形整复术(10)冠状切口颌面骨复位内固定术(11)腮裂囊肿切除术(12)颌下腺切除术(13)舌下腺切除术(14)口腔颌面部软组织清创术(15)各类颌骨骨折复位固定术(16)颌骨巨大囊肿、多发性囊肿切除术（17）甲状舌管囊肿+部分舌骨切除术（18）腮腺肿瘤+部分腮腺切除术（19）下颌骨骨折颌间栓结固定牵引（三个牙位以上）（20）牙槽嵴增高术（21）牙槽裂植骨修复术丙类(1)颌骨良性病变切除术或刮治术(2)口腔颌面部软组织清创术(中)(3)上颌窦瘘修补术(4)上颌窦开窗异物取出术(5)疑难阻生牙拔除术(6)心电监护拔牙术(7)一般美容整形手术(8)牙种植术(9)颌骨囊肿摘除术（三个牙位以下）(10)龈颊沟加深术（11）口外脓肿切开引流术(12)颌骨单纯性骨折颌间固定术丁类(1)普通牙拔除术(2)阻生牙拔除术(3)舌系带修整术(4)牙再植术(5)牙移植术(6)牙槽骨修整术(7)根尖囊肿摘除术（一个牙位）(8)牙外伤结扎固定术(9)口内脓肿切开引流术(10)口腔颌面部软组织清创术。
双介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血合并脾功能亢进18例分析
ｌ Ｈ ￣ＯＩＣＡ Ｌ Ｌ Ａ ＳＯ ＯＡ ＴＯ ＯＹ 日 工ＥＮ ｅＥ日 医 字 氍 验
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双 介入治疗 食管 胃底 静脉 曲张破裂 出血合并脾功能 亢进 １ ８ 例 分析
张 峰
开封市第二人民医院消化 内科 ． 河南开封
Ａ级 、 Ｂ级 、 Ｃ级各为 ３例 、 １ ３例 、 ２例 ， 做好 手术准备 后 ， 为 患者 ７ ０ ％的比例 。 术后 ， １ ８ 例患者全部得 到随访 ， 随访期 间， 所有患者
进行 Ｐ ｒ ｖ Ｏ及 Ｐ Ｓ Ａ Ｅ双介入治疗 。
１ ． ２ 方 法
血象提高 ， 多数患者血象处于正常水平 ， 肝腹水 、 肝性脑病等 皆得 到控制 ， 未见严 重并发症 ， 其中， １ ４例病患 的症 状基本 处于稳定
采 用双介入法为 １ ８ 例 患者施治 ， 疗 效显 著 ， 现报道如下
１资 料 与方 法 １ ． １一般 资 料
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1.先作经皮肝穿刺门静脉造影，了解静脉曲张的部位、范围、数量以及离肝血流大小等。
2.通过导丝引导，将导管超选插入胃冠状静脉，并使外套管随之跟进，拔出导丝，试注造影剂确定导管位置后，注入无水乙醇5～6ml，间断推注造影剂观察栓塞效果，直至栓塞满意。也可采用明胶海绵栓塞或先用明胶海绵栓塞，再用不锈钢圈栓塞胃冠状静脉主干。
（3）造影剂40～50ml，在3～4s内注入，摄片1张/s×8。适当延迟即可观察胃冠状静脉或胃底食管静脉情况。
（4）造影结束后拔管，当导管退至肝实质时，应从导管内注入明胶海绵块，以防肝穿刺局部引发的腹腔出血。拔管后，穿刺点压迫止血，胶布封闭。
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1.应尽可能栓塞所有可见的曲张静脉，以防栓塞后再出血。
2.栓塞时应防止栓塞物返流，造成异位栓塞。
操作名称
经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术
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经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术主要适合治疗胃底食管静脉曲张大出血。
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1.碘过敏及严重心术抢救者。
3.发热及全身感染者。
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1.栓塞材料无水乙醇、明胶海绵、不锈钢圈等。
2.其他用品穿刺针（配5FTeflon外鞘），带有小弯头导丝，导管等。
3.栓塞后作血管造影，评价栓塞效果，满意后拔管。
4.穿刺通道及术后处理
（1）用注射器经套管注入少量造影剂，在电视下观察确定为门静脉后，即通过套管引入导丝入门脉分支。
（2）先将导丝送入门脉主干甚至脾静脉或肠系膜上静脉，退出套管，沿导丝送导管入门静脉主干或脾、肠系膜上静脉后，退出导丝作压力测定，并试注少量造影剂确认导管位置后即可造影。