带状疱疹病毒神经系统感染

带状疱疹病毒神经系统感染

天津医科大学第二医院神经科王纪佐

带状疱疹在发病前的神经痛常被误认为关节炎、风湿痛，自用镇痛治疗，延误病情；或者是明知是此病而不积极治疗，以致延误病情。因此，病人要提高警惕，有病要及时就医。

概述

水痘带状疱疹病毒感染（varicella zoster virus infections）是大的包膜含DNA的病毒，其造成两个熟知的疾病：水痘（chickenpox，varicella）和带状疱疹（shingles，herpes zoster）。水痘是儿童期多见的原发感染；而带状疱疹则是生命早期患水痘后，潜伏在感觉神经节的病毒再活化所造成的感染。水痘的神经系统并发症（急性小脑共济失调、脑膜炎、脑炎和脊髓炎）是感染后的自家免疫性疾病，分类于急性播散性脑脊髓炎。

带状疱疹是多发疾病，年发病率约为每年每千人中1～5人患病，无季节性。年龄和免疫功能障碍是影响发病率的两大因素。带状疱疹常发生在患全身系统疾病，特别是恶性疾病、应用细胞毒性药、类皮质激素、免疫抑制药物和放射治疗，脊髓和神经根病损（如急性脑膜炎、结核病、Hodgkin病、转移癌和脊髓外伤）时。疱疹后神经痛亦主要发生在50岁以上的老年人，其发生率近15%～75%。中枢神经系统受累者少见，只发生在10%的带状疱疹患者。

一旦潜伏在脊髓和颅神经的神经根的神经节的病毒再活化后，它将在感觉神经的神经节中增殖散播，并沿神经节的周围支顺行下行到达其支配区的皮肤造成其皮节区的水疱皮疹。在更严重的病例，原始感染的神经节上下背根神经节也受累；炎性反应可向内扩展及脑膜和沿神经根进入中枢神经系统，造成脊髓炎或脑炎。

发病机制示意图

临床表现

带状疱疹主要累及脊髓神经节，20%患者为颅神经受累，颅神经受累最多见的是三叉神经的第1支和第7神经，动眼神经麻痹也可见到。脊髓神经根受累的多寡顺序为胸，腰，颈和骶节段。累及总为单侧。

1、脊神经节的带状疱疹

前驱感觉症状有皮节区疼痛，瘙痒或感觉异常。几天以后出现节段性皮疹。这种先期疼痛常和其他周围神经病或内脏疼痛难以区别。最常累及的皮节是从胸3到腰2节段和三叉神经第1支（眼支）的皮节。皮疹开始为红斑，12～24小时内成为水疱，散在和融合一起分布在受累神经根供应的皮节范围。一般于72小时后水疱内液体化浓。一周内脓液变干，10～12天结痂，2～3周痂脱落，遗有色素沉着或色素减退的皮肤，可伴有感觉缺失，持续数月始能恢复正常。皮疹期间可合并无痛性淋巴腺增大。

病例

2、眼带状疱疹

三义神经节受累占约20%的病例。三支的任何一支皆可受累，但以眼支受累最常见。该神经节受累所致的眼支带状疱疹的结果是全眼球炎和角膜瘢痕。暂时性或永久性动眼神支配眼肌的麻痹亦可发生。

3、膝状神经节带状疱疹

受累侧的面神经麻痹，50%患者伴有舌前2/3味觉丧失，并伴有耳部带状疱疹，称为Ramsay Hunt综合征。疱疹主要见于鼓膜和外耳道，有时波及外耳廓。同时疱疹可累及第2和第3颈皮节，称为颈项带状疱疹（cervical collar zoster）。另外，可同时累及柯替氏（Cortis）和前庭神经节（Scarpa），出现耳鸣、眩晕、呕吐和耳聋。偶尔第9和第10或第5颅神经感染可先于面神经麻痹出现。带状疱疹偶可只造成面瘫，但不出现疱疹，称为无疹性单纯疱疹（zoster sine herpete）。第9和10颅神经虽不常见，但多因不仔细检查咽部疱疹或同侧的咽喉肌麻痹而漏诊。

并发症

1.运动麻痹

带状疱疹不只累及感觉神经，肢体和躯干的带状疱疹常伴有节段性肌无力和皮肤感觉障碍并存，肌力丧失的范围和受累皮节相一致。无力见于皮疹后数天至2周，更长的拖延间隔较罕见。无力可突然发病，于数小时或1～2天内停止进展。部分患者同时伴有发热、头痛、颈强直和精神混乱，提示脑膜受累。颈段和腰段皆可受累，各自可遗留上肢和下肢的肌肉萎缩。骶段受累罕见，可造成膀胱麻痹，出现尿潴留或尿失禁。85%的病例肌无力可恢复。

2.脊髓炎

带状疱疹可造成程度轻重不等的脊髓炎，多发生在免疫抑制患者。可能是病毒直接侵犯脊髓，并因局部炎性反应而加重。与运动麻痹一样，多于疱疹发生后数周至数月出现。最常见的临床表现是膀胱功能障碍，轻度或暂时性反射不对称，下肢无力感觉障碍。严重的脊髓炎可产生部分Brown-Sequard综合征，甚或脊髓横贯性病损，脊髓受累节段和皮疹发生节段多一致，但也可发生在更高脊髓节段。

3.带状疱疹脑炎（herpes zoster encephalitis，HZE）

带状疱疹脑炎为弥散性脑炎，多见于老年人和免疫功能缺陷患者。在弥散性带状疱疹患者中，1/3的患者发生HZE. HZE可发生在皮肤疱疹以前，疱疹同时和疱疹痊愈以后。其临床表现为典型的脑膜脑炎的症状和体征，包括发烧、头痛、脑膜刺激征、谵妄、精神混乱，以及偏瘫、共济失调和癫痫发作等局限性症状和体征。患者出现神智障碍如木僵和昏迷则预示病情危重。脑脊液可出现淋巴细胞和蛋白增高等病毒性

脑膜脑炎的表现。病理变化包括血管周围和局限性脱髓鞘，脑膜小动脉的肉芽肿动脉炎，以及血管内皮细胞，神经元和胶质细胞的核内包涵体。死亡率高达30%，存活者多留有神经系统后遗症。

另外，还可见一种局限性单纯疱疹病毒脑炎，多见于免疫抑制患者，临床表现和进行多灶性白质性脑病相似。发病常于皮疹痊愈后出现。二者时间上相隔久远，常被疏忽遗忘，使二者的因果关系难以确定。脑活检查出Cowdry 包涵体或水痘带状疱疹病毒抗原或DNA方可确诊。

4.脑血管炎

是严重的带状疱疹后中枢神经系统并发症，有两种类型：一是眼带状疱疹伴迟发性对侧偏瘫（herpes zoster ophthalmicus with delayed contralateral hemiparesis），眼支带状疱疹患者疱疹消退或痊愈后数周到6个月，于皮疹对侧突然发生偏瘫，以及失语等其他大脑半球受累的表现，这是由于皮疹同侧的颈内动脉主干和其主要分支的炎症和阻塞造成同侧半球缺血性损害所致。皮疹和偏瘫的发生平均间隔7个月。病理发生机制尚不详，可能是肉芽肿性血管炎累及脑部的大血管所致。另一是动脉炎（arteritis），除颈内动脉系统受累外，其他脑血管亦可受累。其病理发生机制不甚了解，可能是过敏性动脉炎，但受累血管多为感染神经节的神经支配的局部血管，血管内曾发现有病毒核壳体和抗原，故动脉炎发病和病毒直接侵犯亦有关。

5.带状疱疹性感染性多发性神经炎或Guillain-Barre型带状疱疹

可表现为普通型以运动障碍为主的Guillain-Barre综合征，或表现为不进展为肢体或全身瘫痪的Fisher综合征（眼肌麻痹、无反射和共济失调，也可有面神经瘫）等变异型。另外还可见节段性神经根脊髓炎（segmental radiculomyelitis），多发性神经根炎，颅神经病和多灶性脱髓鞘综合征（multifocal demyelinating syndrome）等。

6.疱疹后神经痛

老年衰弱患者最多见，主要为三支神经眼支和肋间神经受累为主。疼痛为锐痛或闪电样疼痛。多持续不断，皮肤对触觉敏感，可持续数月甚或数年，对所有治疗效果不佳。

化验室检查

化验异常主要局限于脑脊液检查，即使无并发症的带状疱疹患者脑脊液检查亦可发现淋巴细胞增高，甚至可于皮疹出现前就已出现。若只单一胸皮节受累，脑脊液多正常。颅神经节受累，或中枢神经受累时，脑脊液多呈现异常，细胞计数可从十几个到数百个/mm3不等，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高。糖含量正常。

诊断要点

特征性的水疱皮疹和其特有的皮节分布使带状疱疹的诊断不难。皮疹前期的局限性疼痛偶有导致错误诊断为胸或腹腔内脏疾病者。当疱疹已愈或完全缺如（zoster sine herpete）时常造成诊断困难，带状疱疹虽可无皮疹而造成肋间神经痛或面神经麻痹，但仔细寻找总可以找到几个水痘或其遗留的痕迹。若为确诊需要，可从水痘液中分离病毒或免疫组化鉴定感染细胞。

治疗方案和原则

1、治疗的目的和个体化

治疗的目的是减缓急性感染，阻止感染向全身或中枢神经系统其他部位播散以及预防疱疹后神经痛。目前可利用的治疗手段有使用抗病毒药物以阻断病毒复制，使用皮质激素以缓解局部炎性反应。

治疗应视患者的具体情况而定。因为三叉神经眼支带状疱疹有向眶内组织扩散感染造成严重后遗症的危险，故眼支感染理应早期使用抗病毒治疗。免疫抑制患者易造成严重播散感染亦应给予全身抗病毒治疗。免疫机制正常年轻人患带状疱疹一般较轻，且恢复迅速，不遗留任何后遗症，所以无需任何特殊治疗。免疫机制正常的老年人易患疱疹后神经痛，给予一短疗程的皮质激素有可能减少其后患神经疼的发生率而无任何不良反应。推荐强地松600mg/d，疗程四天或等量其他糖皮质激素治疗，并于7～10天后逐渐减量至停药。皮质激素外应加用无环鸟苷。

如何进行带状疱疹患者的皮肤护理？

2、抗病毒药物治疗

药物有无环鸟苷，万乃洛韦(valacyclovir，Valtrex)或伐昔洛韦(famciclovir)。这些抗疱疹病毒药物有预防疼痛，阻止病毒的播散，减少并发症和促进急性疱疹愈合的效应。伐昔洛韦可缩短疱疹后神经痛的病程。对有脑脊髓炎和动脉炎等并发症的患者或免疫功能低下患者都应给予抗疱疹病毒药物治疗；对重

症患者更应静脉给药和用药剂量要大。因为动脉炎可能是由于过敏反应所致，故应同时给予皮质类固醇治疗。

3、疱疹后神经痛的治疗

疱疹后神经痛的治疗困难，其对一般止痛药无效。受累的后根切断术在缓解疼痛上无何效果。皮质激素的疗效亦不肯定，反而可抑制免疫机制和造成病毒的播散。目前较为有效的药物是阿米替林或其他三环抗抑郁制剂，以及苯妥英钠、卡马西平和加巴喷丁(gabapentin)。

病例：阴某某女 74岁患者脐右侧至后背中线，均可见广泛的集簇性粟粒红色丘疹，有大小水疱和特大水疱（15×15），皮肤潮红、灼热、剧烈疼痛、彻夜难眠、发热、不欲食等（就诊时的照片）根据该患者的病史、症状及查体所见，您的诊断是什么？根据您作出的诊断，您的治疗方案是什么？