脓毒症相关性脑病
2018脓毒症液体治疗急诊专家共识
2018脓毒症液体治疗急诊专家共识大多出现在心肺复苏成功之后，与缺氧性脑病所致的各种类型尿崩症相关。
急性高钠血症起病急骤，主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤抖、运动失调、惊厥、癫痫发作，甚至昏迷而死亡。
3.2低钾血症脓毒症患者出现低钾血症多与治疗有关。
脓毒症患者由于微循环功能障碍，酸中毒，常伴有高钾血症。
但在治疗过程中过度使用碱性药物，大量补液过程中忽视了钾的输入，血糖调整等因素常常造成脓毒症患者血钾的相对或绝对降低。
合并有昏迷、严重腹泻、呕吐、胃肠持续引流、大量持续使用利尿剂也是体内失钾最重要的原因之一。
在脓毒症救治过程中引起低钾血症的其他因素还包括：镁缺失、碱中毒、过量使用胰岛素、β- 肾上腺素能受体活性增强等。
低钾血症不仅使脓毒症治疗过程变得复杂，也可能导致顽固的室性心律失常，甚至心脏停搏。
3.3低钙血症低钙血症在脓毒症患者中的发生率为20%~50%，在ICU 住院患者中可高达88%[15-17]。
危重症患者中低钙血症的发生和严重程度与疾病的严重程度及病死率相关[18-19]。
脓毒症患者更容易发生低钙血症[20] 的原因很多，主要包括：骨钙动员和肾小管内钙重吸收发生障碍；脓毒症时微血管通透性增加，钙离子的主要运载蛋白白蛋白丢失；大量细胞因子激活钙池耗竭依赖型钙通道，促使钙离子内流，同时内毒素降低浆膜钙离子转运蛋白活性，导致细胞内钙聚集。
伴有低钙血症的脓毒症患者与正常血钙者相比，住院时间更长、病死率更高[21]。
3.4低镁血症低镁血症是临床上比较常见，但又常常被忽视的电解质紊乱，在ICU 患者的发生率占65% 以上[22-24]，且低镁血症患者的病死率显著高于血清镁正常患者[23-25]，低镁血症与脓毒血症和脓毒症休克发生显著相关[26]，同时脓毒血症也是发生低镁血症的独立危险因素[27]。
有研究显示重症低血镁患者适当补充镁剂可以降低病死率[28]。
急诊医师更多关注脓毒症等急危患者的器官功能和循环指标，往往忽视了对患者血镁水平的评估。
经颅多普勒超声评估脓毒症相关性谵妄的临床研究
经颅多普勒超声评估脓毒症相关性谵妄的临床研究韩耀国;孙跃喜;叶明荣;陈刚;张涛;雷鸣【摘要】目的采用经颅多普勒超声(TCD)测量脓毒症患者搏动指数(PI)及脑血流指数( CBFi),明确PI及CBFi预测脓毒症相关性谵妄的价值.方法选择2015年1月至2016年3月上海中医药大学附属第七人民医院脓毒症患者共42例,使用TCD测量第1天及第3天的PI及CBFi.根据第1天PI值将患者分为两组(高PI组及低PI 组).采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)每日评估患者的神经功能状态,CAP-ICU 阳性即诊断患者为脓毒症相关性谵妄(SAD).结果 22 例(52%)患者出现SAD(CAM-ICU阳性). 75%患者PI值＞1. 05.第1天的PI值可以预测脓毒症相关性谵妄的发生(AUC=0. 90, 95% CI:0. 80~0. 98,P<0. 01);以PI=1. 2为阈值,预测SAD的灵敏度为92% ,特异度为86% . logistic回归分析表明PI是与SAD相关的独立危险因素,这种相关性独立于年龄和急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ( APACHE Ⅱ)评分( OR:6. 24,95% CI:1. 14~28. 32, P=0. 02). PI高的患者,第1天的大脑中动脉平均血流速度和CBFi更低,且差异有统计学意义(P<0. 01).结论通过TCD监测脓毒症患者脑血流动力学异常,可以预测SAD的发生.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2018(022)011【总页数】4页(P2191-2194)【关键词】脓毒症;脓毒症相关性谵妄;经颅多普勒超声;搏动指数【作者】韩耀国;孙跃喜;叶明荣;陈刚;张涛;雷鸣【作者单位】上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科,上海 200137;上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科,上海 200137;上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科,上海 200137;上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科,上海 200137;上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科,上海 200137;上海中医药大学附属第七人民医院重症医学科,上海 200137【正文语种】中文脓毒症相关性谵妄(SAD)是由脓毒症导致的急性弥漫性中枢神经功能障碍，可出现于约50%的脓毒症患者，可导致病死率明显增加，也可导致长期的神经功能及认知障碍[1-2]。
婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症并多器官功能衰竭1 例报告
婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症并多器官功能衰竭1 例报告【摘要】目的：探讨婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症的临床特点。
方法：回顾性分析婴儿肺炎克雷伯菌严重脓毒症的临床经过，总结其临床特点。
结果：患儿，男，7月，以发热、呕吐、烦燥不安为主症，经尿培养及血培养证实为肺炎克雷伯菌感染，并出现多器官功能衰竭，经联合治疗好转出院。
结论：婴儿肺炎克雷伯菌脓毒症起病急，发展快，病情凶险，耐药率高，早期诊断，及时选用有效抗生素并联合治疗，可降低死亡率。
【关键词】肺炎克雷伯菌；严重脓毒症；婴儿【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0515-01【Abstract】Objective: To investigate the clinical features of infant Klebsiella pneumonia pyohemia. Methods:We retrospectively analyzed the clinical course of infant with severe Klebsiella pneumonia pyohemia and then summarized the clinic features .Results: The male children was 7 months old,who was unease with fever、 vomiting、 irritation as the primary symptom . He was confirmed the infection of Klebsiella pneumoniae by urine culture and blood culture,and presented multiple organ failure as well. After combination therapy, his condition improved and discharged. Conclusion: Infant Klebsiella pneumonia pyohemia shows the acute onset, rapid development, dangerous condition, high resistance rate,only early diagnosis, timely select effective antibioticsand combination therapy can reduce the mortality.【Keyword】Klebsiella pneumonia,severe pyohemia, infant肺炎克雷伯菌(KP)是儿童脓毒症的主要致病菌之一。
危重患者内源性皮质醇变化特点及应用进展
危重患者内源性皮质醇变化特点及应用进展一、内源性皮质醇的概述内源性皮质醇是下丘脑和垂体在负反馈的控制下由肾上腺皮质束状带产生的维持生命的胆固醇衍生物，主要在肾脏和肝脏代谢。
各种神经信号、炎症信号等应激源直接或间接作用于下丘脑室旁核，诱导下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素( corticotropin releasing hormon，CＲH) ，CＲH 经垂体门静脉系统到达垂体前叶，同时刺激前叶产生促肾上腺皮质激素( adrenocorticotropic hormone，ACTH) 进入体循环。
ACTH 到达肾上腺皮质束状带促进内源性皮质醇的生成和释放。
皮质醇的产生和休息－活动、体温等与其他生理现象一样，均表现出与昼夜24 h 波动同步的昼夜节律性。
生理状况下皮质醇进入体循环后，只有约10% 以其活跃的游离形式存在，其余90% 以蛋白结合型存在。
皮质醇通过皮质类固醇结合球蛋白( corticosteroid binding globulin，CBG) 在血液中运输，后者同时也起到储存的作用。
皮质醇作为一种亲脂性激素，游离状态动进入细胞，并主要通过核受体即糖皮质激素受体( glucocorticoid receptor，GＲ) 起作用。
皮质醇和GＲ结合后可以通过三种机制发挥影响mＲNA 表达和蛋白质合成的基因组效应: ①与糖皮质激素反应元件( glucocorticoid response elements，GＲEs) 直接结合; ②与其他转录因子相互作用; ③既与GＲEs 直接结合，又与其他转录因子相互作用，从而抑制合成代谢，刺激分解代谢。
皮质醇的非基因组效应则是皮质醇与GＲ结合后几分钟内通过激活激酶途径产生某些抗炎作用。
同时，皮质醇通过苯乙胺N －甲基转移酶在去甲肾上腺素转化为肾上腺素的过程中起着重要作用。
此外，皮质醇还具有免疫作用，基础水平的皮质醇可以增加细胞因子受体、模式识别受体和补体因子的表达，以迅速应对有害刺激。
脓毒症脑病治疗中SIRT3表达量与小胶质细胞水平观察研究
脓毒症脑病治疗中SIRT3表达量与小胶质细胞水平观察研究摘要】目的：探讨SIRT3表达量以及小胶质细胞水平与脓毒症脑病患者治疗效果相关性。
方法：收集2016年1月—2017年12月到新疆喀什地区第一人民医院重症监护室住院治疗的脓毒症脑病患者128例，根据治疗后的Glasgow意识障碍昏迷评分量表(GCS)的评分情况将患者分为有效组（GCS评分≥9分）和无效组（GCS评分＜9分或死亡），比较两组见SIRT3表达量、小胶质细胞水平、血清C反应蛋白水平。
结果：治疗有效组78例，无效组50例，IRT3高表达有18例（24.0%），小胶质细胞活化水平低有34例（43.6%），血清C反应蛋白水平为32.1±6.3mg/L；无效组中，SIRT3蛋白高表达有12例（24.0%），小胶质细胞活化水平低有30例（60.0%），血清C反应蛋白水平为143.1±13.3mg/L，两组SIRT3表达水平，小胶质细胞活化水平以及血清C反应蛋白差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论：SIRT3表达水平、小胶质细胞活化水平、血清C反应蛋白水平与SAE治疗效果相关，治疗效果好的患者SIRT3表达水平较高，小胶质细胞活化水平较低，血清C反应蛋白水平低。
【关键词】脓毒症脑病治疗；SIRT3；小胶质细胞；表达水平；活化水平脓毒症脑病【中图分类号】R4469 【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）28-0162-02脓毒症脑病（sepsis-associated encephalopathy,SAE）是脓毒症患者严重的中枢神经系统并发症[1]。
其特点是在无实验室及临床证实脑直接感染或其他类型脑病，有炎症引起的弥散性脑功能障碍[2]。
SAE在中国发病率约为17%，且发生过SAE的脓毒症患者病死率增加20%，出院后的患者仍可能发生认知功能障碍，对患者日后的工作、生活产生巨大影响，增加社会负担[3]。
脓毒症诊断及治疗指南PPT课件可编辑全文
皮肤温暖、潮红，和肢端的良好灌注
相反，处于进展性休克而严重低灌注的患者呈 现出花斑和紫绀
在特别早的患者，生命体征的变化，如心动过 速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征
21
症状和体征
确定危险因素
免疫缺陷状态
AIDS 感染，恶性肿瘤，糖尿病，脾 切除术后，化疗，糖皮质激素
Severe
Sepsis
sepsis
脓毒症
严重脓毒症
Septic shock 脓毒性休克
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)
多器官功能障碍
4
概念
5
概念
菌血症
血液中有生存的细菌（或真菌）
全身炎性反应综合症
T>38°C 或<36°C RR>20/min 或PaCO2<32mmHg HR>90/min WBC>12000/dl 或<4000/dl 或>10%不 成熟(band) （符合以上2项）
31
治疗第一部分
D 感染源控制
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥 漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确 定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可 控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感 染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗 器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶 者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进 行干预(2B)。new
高龄患者与虚弱患者 多伴发疾病
脓毒性脑病的流行病学特点及高危因素分析
C lin ica l Ana lysis of E pidem iolog ica l C ha ra c ter ist ic s and R isk Fa ctor s of Sep tic E ncepha lopa thy DAI X in - gu i, A I Yu h an g, CAI Ye - p in g, et a l. D epa rtm en t of In ten sive Ca re U n it, th e F irs t Peop le′s H osp ita l of Ch en zho u, Ch en zho u 423000, Ch in a 【Ab stra ct】 O bject ive To evalua te the epidem iologica l charac te ristics and risk factors of sep tic encepha lopa thy ( SE) . M e thod s Two hundred five casesw ith sep sis, adm itted to our Intensive Care U nit ( ICU ) from Jan. 2004 to Jan. 2008, we re ana lyzed retrospective ly, 88 of them w e re ruled out, and the rema ining 117 w ere divided into SE group ( n = 52) and no - en2
·因素分析
戴新贵 , 艾宇航 , 蔡业平 , 罗翠竹 , 张丽娜
【摘要 】 目 的 探 讨脓 毒性 脑病 ( SE) 的流 行病 学特 点及 其 高危因 素 。方 法 回顾 性收 集 SE 组和 无脑 病 (NE) 组患者的住院时间 、住 ICU时间 、发病率 、病死率 、病原学资料 、血压 (BP) 、白细胞计数 (W BC ) 、血小板计 数 ( PLT) 、血清钾 ( K+ ) 、血清钙 (Ca2 + ) 、血清游离钙 ( iCa2 + ) 、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、天冬氨酸 氨基转移酶 (A ST) 、清 蛋白 、球蛋白 、总胆红素 ( TB IL) 、直接胆红素 (DB IL ) 、血肌 酐 ( SC r) 、尿素氮 ( BUN ) 、C - 反应 蛋白 ( CR P) 、血糖 (B S) 、胆固 醇 、三 酰 甘 油 ( TG ) 、二 氧 化 碳 分 压 ( PaCO2 ) 及 急 性 生 理 和慢 性 健 康 状 况 评 分 ( A 2 PACHE) Ⅱ。结果 (1) 两组患 者住院 时间 、住 ICU 时间 、收缩 压和舒 张压间差 异均无 统计学 意义 ( P > 0105) , SE组 A PACHEⅡ评分较 N E组差异有统计学意义 ( P < 0101) ; ( 2) 两组患者 G- 菌和真菌的检出率间差异均无统计学 意义 ( P > 0105) , 但 G+菌的检出率较 N E组差异 有统计 学意义 ( P < 0105 ) ; ( 3) 两组 患者的 ALT、A ST、 BUN 水 平间差异均有统 计学 意义 ( P < 0105) ; ( 4) 脓 毒症 患者 的 A PA CH EⅡ评 分与 病死 率呈 正相 关 ( r = 01455, P = 0101) 。结论 APACH EⅡ评分 、ALT、A ST、BUN、 G +菌感染对诊断和预防 SE具有重要意义 。 【关键词 】 脓毒症 ; 流行病 学研究 【中图分类号 】 R 63 【文献标识码 】A 【文章编号 】1007 - 9572 (2009) 01 - 0102 - 03
脓毒症诊断及治疗指南PPT课件
内容提要
相关概念 临床表现 诊断 治疗
2
Definitions of Sepsis
脓毒症的基本概念
3
Sepsis Syndrome
Bacteremia (fungemia) 菌血症
Systemic inflammatory response syndrome(SIRS) 全身炎症反应综合征
11
Sepsis 流行病学
美国SICU每名MODS患者平均花费15 万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50% 是当今外科危重病人第一位的死因 在所有非心血管疾病ICUs，重症 Sepsis是死亡的首要原因
12
Sepsis↑原因分析
侵袭性操作，如血管导管、尿道导 管等的广泛应用 CDC国家院内感染监测（NNIS)显示， 院内血源性感染最常见，主要是凝 固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄 球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真 菌 真菌菌血症死亡率高达50％
从组织损伤、休克，到多器官衰竭、直至死亡
14
Sepsis 病生理
炎症反应过度 血中炎性介质水平与病死率不相关 不能以改变某一种介质作为改善预 后的重要治疗
15
器官系统功能不全
神经系统
精神状态改变和淡漠、嗜睡 脓毒症性脑病10%-70%
死亡率增高 Glasgow Coma Scale <13 死亡率增高 from 20% to 50%
诊断不需要阳性的血培养结果
1992年美国胸科医师协会与危重病医学会
9
Sepsis 现状
认识提高，全球发病率、死亡率居 高不下 主要死因 MODS/MOF
10
Sepsis 流行病学
美国每年75万人发病，22万死亡 美国的第十位死亡原因 每年有15万欧洲人死于Sepsis 全球每天有1, 400人死于Sepsis 中国患病300万人／年，死亡大于 100万（不全统计）
脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南
17
器官系统功能不全
肺脏
常见而早出现，经常致命 共同的肺脏终点是ARDS，无论肺炎是
否是Sepsis的病因
胸片异常出现后4－24小时发生ARDS
18
器官系统功能不全
消化系统
中空脏器：胃肠动力、应激溃疡 实质器官： 转氨酶和胆红素升高常见，
但整体肝功能衰竭罕见
24
感染部位尚未明确
尽早确定病原菌
血培养最有价值, 抗生素使用前进 行，一天之内可进行数次，连续做
3天 多次取血培养 体液培养（穿刺获得） 经气管插管，气管切开，气管镜获
得培养
25
Sepsis的治疗（2008严重脓毒 症治疗指南）
基础、 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合 治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一 治疗(2D)。
3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感 染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少 症)患者,应适当延长疗程(1D)。
31
治疗第一部分
D 感染源控制
CDC国家院内感染监测（NNIS)显示， 院内血源性感染最常见，主要是凝 固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄 球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真 菌
真菌菌血症死亡率高达50％
13
Sepsis 病生理
感染引发的一个复杂过程的终点 趋化炎性细胞(趋化因子） 释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等） 触发炎性介质的级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、
多器官功能障碍：一个以上器官机
能障碍，需要干预来维持内环境稳 定
8
概念
宿主对微生物感染的全身炎症反应
Sepsis=感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以
脓毒症指南、共识、规范、进展【收藏版】精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版脓毒症指南、共识、规范、进展【收藏版】一、中国指南共识1.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南2.脓毒症液体治疗急诊专家共识3.脓毒症并发DIC诊治急诊专家共识4.中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识5.脓毒症免疫抑制诊治专家共识6.脓毒症患者围术期管理的专家共识7.人血白蛋白在脓毒症/脓毒性休克的最新共识解读二、国外指南共识1.拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南2.日本脓毒症和脓毒性休克临床管理实践指南3.4.脓毒症吸附性血液滤过的管理：亚太专家共识5.疑似脓毒症患者NICE指南6.官方课件：2021脓毒症与脓毒性休克管理国际指南7.《SCC: 脓毒症与感染性休克治疗国际指南 2021 版》解读与展望三、流程规范1.急诊科脓毒症和脓毒性休克的管理2.脓毒症急诊处理3.脓毒症个体化血流动力学管理4.胸膜脓毒症的评估和管理5.脓毒症复苏实用流程6.脓毒症合理液体复苏7.如何在脓毒性休克患者中安全地实施抗生素管理？8.脓毒症生物标志物辅助脓毒症全病程管理9.脓毒性休克中的肾脏替代技术10.创伤弧菌脓毒症诊疗方案11.四、救治技能1.脓毒症的病理生理学和治疗理念2.脓毒症&脓毒性休克的诊疗思路3.Immunity(IF 31.7)：脓毒症的免疫学4.脓毒症免疫抑制患者的识别和治疗5.脓毒症的免疫球蛋白治疗6.脓毒症患者的免疫治疗7.哪些生物标志物可以作为疑似脓毒症感染的诊断工具？8.脓毒症1小时集束化治疗9.脓毒症稳态重新平衡：体外血液净化优劣？10.脓毒症的器官功能障碍：从感染到死亡的蛛丝马迹11.“拯救”脓毒症，把握抗感染治疗最佳时机！12.脓毒症抗菌治疗的六个核心问题13.脓毒性休克患者是否应尽早使用血管加压药？14.脓毒症相关性肾损伤15.如何认识脓毒症肝损伤16.脓毒症和微循环对预后的影响17.维生素D在脓毒症中的作用及机制18.脓毒症加重了脑出血后的脑功能障碍五、研究进展1.JAMA：实现脓毒症的卓越诊断2.柳叶刀：脓毒症管理的最新进展3.ICM：脓毒性休克复苏的当前实践和不断发展的概念4.M 50周年系列：成人脓毒症研究/启示 50 年——漫漫长路6.从1.0到3.0！脓毒症/脓毒性休克的诊断标准演变7.脓毒症集束化策略应用的证据8.基于床边设备的脓毒症早期检测研究进展9.10.Gˉ 脓毒性休克的治疗现状11.脓毒症生物标志物: 不只是发热和白细胞增多12.脓毒症相关性脑病的发病机制和干预措施研究进展13.脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗研究进展14.脓毒症相关DIC的研究和处理进展15.脓毒症营养管理策略最新进展16.内毒素吸附治疗脓毒性休克的原理和现状17.肠道微生物和脓毒症：从发病机制到新疗法18.肠道微生物群与脓毒症之间的串扰19.细菌脓毒症病理学的昼夜节律：我们知道什么和应该知道什么20.21.皮质类固醇治疗成人脓毒症患者：系统评价和meta分析22.静脉注射大剂量维生素C对脓毒症患者死亡率的影响23.高流量鼻导管与无创机械通气预防脓毒症再插管的随机对照试验24.qSOFA是否适用于急诊脓毒症菌血症患者的早期诊断？六、其他知识点1.糖皮质激素抵抗和高乳酸血症：脓毒症恶化的“东邪西毒”2.脓毒症：一种失败的饥饿反应3.乳酸是一种代谢介质，决定免疫细胞的活性和功能4.强心药在脓毒症休克合并心力衰竭中的应用5.脓毒性休克患者血清高渗与心肌功能障碍的关系6.如何看待脓毒症患者大循环和微循环的不一致性？7.脓毒性休克：一种微循环疾病8.脓毒症血乳酸 8 问！9.ICM：10大技巧，优化低血压危重患者血管升压药的使用10.2022CC年度文章：血管舒张性休克中的升压药选择和时机11.12.乳酸是一种代谢介质，决定免疫细胞的活性和功能13.14.脓毒症与心肌病的之间的联系15.肾功能不全的重症脓毒症和脓毒性休克患者，在抗感染治疗上面临怎样的挑战？16.脓毒症必知丨持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）17.内科重症监护室和急诊科脓毒症监护、决策支持的实施与评价。