弥漫性轴索损伤28例诊治体会

中国实用神经疾病杂志２０１　１　４月笪ｌ４鲞箜！塑　竺！　！　！丝生塑！　婴　塑　塑垒　！　！　：　！　：　ｔｅｒｙ　Ｓｔｅｎｏｓｉｓ　Ａ　Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　Ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００６，３７（２）：　６６４．　［２］Ｍａｒｋｓ　ＭＰ，Ｗｏｊａｋ　Ｊｃ，ＡＩ—Ａｌｉ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ　ｆｏｒ　ｓｙｒｕｐ—　ｔｏｍａｔｉｃ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００６，　３７（４）：１　０１６－１　０２０．　［３］朱青峰，王国芳，王千，等．颈动脉狭窄支架成形术后发生持续　性低血压的危险因素分析ＥＪ１．中国临床神经外科杂志，２００８，　１３（７）：３９３－３９６．　［４］朱青峰，王国芳，王千．腔内支架成形术治疗症状性颅内动脉　

狭窄１１例［Ｊ］．中国ｌ临床神经外科杂志，２００９，１４（１１）：６７８—　６８０．　［５］朱青峰，王国芳，周志国．血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄　６６例［Ｊ］．医学信息杂志，２Ｏ１０，５（５）：１　１３５—１　１３７．　［６］朱青峰，王国芳，王千．脑动脉狭窄相关因素的流行病学研究　［Ｊ１．华北国防医药，２００９，２１（３）：１ｌ　ｌ４．　［７１　Ｍａｒｋｓ　ＭＰ，Ｍａｒｃｅｌｌｕｓ　ＭＬ，Ｄｏ　ＨＭ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｎｇｉｏ—　ｐｌａｓｔｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ｆｏｒ　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ａｔｈｅｒｏｓｄｅｒｏｔｉｅ　ｓｔｅｎｏ一　弥漫性轴索损伤２　８　例诊治体会　刘培东　宋厚侠　贾继强　李贵侠　褚衍胜　王绪超　山东枣庄市峄城区人民医院神经外科　枣庄　２７７３００　・　３１　・　ｓｉｓ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ［Ｊ］．ＡＪＮＲＡｍＪＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２００５，２６　（３）：５２５－５３０．　Ｃ８］　Ｋｗａｒｋ　ＤＨ，Ｋｉｍ　ＳＭ，Ｌｅｅ　ＤＨ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐａｔ—　ｔｅｍｓ　ｏｆ　ｇａｎｇｌｉｏｓｉｄｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｓｃｈｅｍｉｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｃｏｒｔｅｘ　ｐｒｏｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｍｉｄｄｌｅ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｍｏｌ　Ｃｅｌｌ，２００５，２Ｏ（３）：３５４．　［９３　Ｚｈａｎｇ　Ｊ，Ｚｈａｏ　Ｙ，Ｄｕａｎ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｇａｎｇｌｉｏｓｉｄｅｓ　ａｃｔｉｖａｔｅ　ｔｈｅ　ｐｈｏｓ—　ｐｈａｔａｓｅ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｒｙｔｈｒｏｃｙｔｅ　ｐｌａｓｍａ　ｍｅｍｂｒａｎｃｅ　Ｃａ—ＡＴＰ　ａｓｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｂｉｏｃｈｅｍ　Ｂｉｏｐｈｅｙ，２００５，４４（１）：１．　［１０１陈延福，金先庆，杨坤，等．丙泊酸神经节苷脂对幼鼠认知和　Ｃａｐｓｅ一３表达的影响［Ｊ］．解放军医学杂志，２００７，３５（７）：８４５—　８４８．　［１１］Ｓａｉｔｏ　Ｍ，Ｍａｏ　ＲＦ，Ｗａｎｇ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｇａｎｇｌｉｏｓｉｄｅｓ　Ｏｌｌ　ｅｔｈａｎｏｌｉｎｄｕｃｅｄ　ｎｅｕｒｏｄｅｇｅｎｅｒａｔｉ０ｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｍｏｕｓｅ　ｂｒａｉｎ［Ｊ］．Ａｌｃｏｈｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｒｅｓ。２００７．３１（４）：６６５—６７４．　［１２１　黄菊明．依达拉奉对急性脑梗死患者神经元特异性烯醇化酶　变化的影响［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２００８。１Ｉ（２）：７３—７５．　（收稿２０１１—０２　２５）　

【摘要】　目的分析总结弥漫性轴索损伤（ＤＡＤ的诊断、治疗特点。方法对２００６—０１～２０１０—０１收治的２８例弥漫性轴　索损伤患者的受伤方式、临床表现、影像学及治疗特点进行分析。结果死亡１６例，植物生存２例，重残６例，轻残２例，恢复　良好２例。结论弥漫性轴索损伤具有意识障碍严重，诊断和治疗困难，预后差，其致残率、植物生存发生率及病死率极高等　特点，应结合病人的具体情况采用综合治疗和个体化治疗，其预后与ＤＡＩ严重程度密切相关。　【关键词】弥漫性轴索损伤（ＤＡＩ）诊断；计算机断层扫描（ＣＴ）　【中图分类号１　Ｒ６５１．１　５　【文献标识码】Ａ　【文章编号１　１６７３—５１１０（２０１１）０７—００３１—０３　

弥漫性轴索损伤（ｄｉｆｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ，ＤＡＤ是外伤直　接引起的脑白质广泛性损伤，是一种原发性脑损伤，也是闭　合性颅脑损伤的严重类型之一，有较高的病死率和致残率。　既往依赖病理学诊断，近年来由于ＣＴ、ＭＲＩ广泛应用，使临　床诊断成为可能。充分认识ＤＡＩ的发病机制、临床表现及影　像学特点有助于提高诊治水平。现对我院２００６一Ｏ１～２０１０一　ｏ１收治的２８例弥漫性轴索损伤患者的临床资料及有关文献　进行分析。　

１资料与结果　１．１一般资料男２２例，女６例；年龄３３～８９岁，平均４５　岁。致伤原因依次为交通事故１８例，坠落伤４例，打击伤６　例。　１＿２　ＣＴ、ＭＲＩ表现　大脑半球皮质髓质交界处小出血灶２２　例（直径＜２　ｅｒｎ），脑干小出血灶１７例，胼胝体出血１３例，弥　漫性脑肿胀２２例，脑池及蛛网膜下腔出血１２例，脑室出血８　例；单一病灶损伤８例，多处病灶损伤２ｏ例。　１．３临床表现　（１）意识情况：入院时意识障碍均超过６　ｈ，　呈持续性昏迷３例，最短１８　ｈ；（２）瞳孔表现：本组１５例人院　时表现为一侧或双侧瞳孑Ｌ扩大，光反应消失，或同向凝视；　（３）生命体征变化：伴有呼吸改变者２１例，表现为频率减慢、　

加快或呼吸不规则；１９例呈现不同程度的体温升高；（４）去皮　质强直：本组８例有去皮质强直表现。（５）ＧＣＳ评分：３～５　分２３例，６～８分５例。　１．４治疗情况　全部病人均给予吸氧、脱水降颅压、激素，　预防脑继发性损害及预防感染等对症治疗，７２　ｈ后不能进食　给予鼻饲饮食，尽早使用改善脑组织代谢及促进苏醒药物，　生命体征平稳者争取尽早使用高压氧治疗。本组１８例采用　非手术疗法：主要是降低颅内压，维持呼吸及循环功能，采用　脱水，激素、解痉扩血管、冬眠低温等治疗。余１ｏ例于诊治　观察中出现瞳孔散大，或复查ＣＴ扫描发现血肿形成、中线　移位而中转手术：血肿清除及去骨瓣减压。　１．５结果伤后６个月评定疗效，本组死亡１６例，植物生　存２例，重残６例，轻残２例，恢复良好２例。　

２讨论　颅脑外伤所造成的脑组织大体病理形态差异很大，但显　微镜下的病理形态学检查都存在共同特征一轴索损伤。　１９５６年，Ｓｔｒｉｃｈ首先提出了大脑白质弥漫性变性的概念。直　至八十年代才正式命名为弥漫性轴索损伤（ｄｉｆｆｕｓｅ　ａｘｏｎａＩｉｎ—　ｊｕｒｙ，ＤＡＤ，并被国际学术界公认。研究发现轴索损伤程度　与颅脑伤伤情有关，伤情越重轴索损伤越严重，其预后越差，　・　３２　・　主垦塞旦　丝　盘查　生　笫ｌ４卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｎｅｒｖｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ａｐｒ　２０１１，Ｖｏ１．１４　Ｎ　０．７　

病人的致死率越高。目前认为弥漫性轴索损伤可能是导致　颅脑伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原　因。　２．１发病机制　目前对于ＤＡＩ发病机制的认识基本一致，　即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和（或）角加速度，使脑组　织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤。根据　这一原理制成的动物模型也成功模拟了『｝缶床所见的ＤＡＩ。　而白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头　端则是剪应力作用下的易损区。在对本组２８例ＤＡＩ患者临　床资料的分析过程中，笔者发现交通事故仍是致伤的主要原　因，因在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次　致伤，因此，对于交通事故中的头伤患者应警惕ＤＡＩ的存在。　直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作用于颌面　部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作，都可以产生多方　向的头部旋转，引起ＤＡＩ。本组患者中绝大多数原发脑伤　重，意识障碍明显且持久。有瞳孔变化者占５４　，表现为去　皮质强直１Ｏ例，提示本组ＤＡＩ病变累及脑干者较多，而损伤　平面位于中脑者不少。常出现呼吸、心率增快、血压变化等　生命体征的改变。推测可能因为ＤＡＩ累及了视丘下部或脑　干等重要部位，直接影响植物神经中枢或心血管中枢所致。　Ａｄａｍｓ口　等发现ＤＡＩ中车祸占６９　，本组交通事故为１８例　（６４．２　），坠落伤４例（１４．３　）。　２．２病理特征　弥漫性轴索损伤的病理特征是伤后早期数　小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球。轴索回缩球是轴　浆返流肿胀扩张所致，通常在伤后６　ｈ开始形成。最近有日　本学者研究发现：颅脑伤后１　ｈ内，在电镜下检测到轴索损　伤；故提出弥漫性轴索损伤属于原发伤，伤后即可就存在。　颅脑伤后晚期（数周、数月）轴索出现沃勒变性和微胶质星状　物形成、脑白质萎缩、脑室扩大形成脑积水。颅脑损伤病人　弥漫性轴索损伤最常见的部位是胼胝体、脑干背外侧、大脑　皮质下白质和小脑上下脚。　２．３临床诊断量弥漫性轴索损伤在临床上没有直接的诊　断方法，只有组织学检查才能确诊，目前随着人们对ＤＡＩ的　认识及先进检查手段的应用，如：ＣＴ扫描、ＭＲＩ检查和脑干　诱发电位（ＢＡＥＲ）等，可以作出临床诊断，其要点如下　：（１）　头部有加速性损伤病史，多见于交通事故；（２）伤后立即昏　迷、躁动不安，持续时间长（一般＞６　ｈ），少数可有中间清醒　期；（３）颅内压正常但临床状态差，无明确定位神经系统体　征；（４）ＣＴ扫描和ＭＲＩ证实大脑皮质和髓质交界处、神经核　团和白质交界处、胼胝体、脑千和小脑上下脚有单发或多发　无占位效应出血灶（直径≤２　ｃｍ）及脑室内出血、弥漫性脑肿　胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。（５）无明显颅脑　结构异常的创伤后持续植物状态：（６）创伤后ＣＴ显示：弥漫　性脑萎缩，或脑室扩大形成脑积水，这里需指出ＤＡＩ伤情程　度取决于轴索损伤范围和程度，ＣＴ和ＭＲＩ不能直接显示轴　索损伤的程度，因而ＣＴ和ＭＲＩ表现的出血灶不一定与伤情　相关。　２．４治疗及预后弥漫性轴索损伤治疗主要为药物和综合　康复治疗，其主要目的：减轻脑水肿及脑肿胀防止继发性损　伤。我们体会：（１）保持呼吸道畅通：尽早行气管切开，气管　切开可防止因气道不畅或肺部炎征导致颅内压升高加重病　情。甚至打断自主呼吸以呼吸机辅助呼吸，尽快改善缺氧状　态，纠正低氧血症。（２）亚低温疗法：可降低脑代谢率，减轻　脑水肿，降低颅内压，保护脑功能，有效地改善病人预后转　归，降低病死率，显著提高了恢复的良好率［３］。（３）尽早应用　钙离子拮抗剂：研究表明脑外伤后神经元胞体及轴突内严重　的钙离子超载是导致弥漫性轴索损伤发生发展的重要因素，　早期使用钙离子拈抗剂尼莫地平、尼卡地平能改善微循环，　减轻钙超载现象。（４）预防并发症发生：伤后机体可出现一　系列的应激反应，可导致消化道出血和血糖升高等，反过来，　这些并发症又可继发加重脑损伤，形成恶性循环。因此，早　期应用胰岛素控制血糖及留置胃管和抑酸药物，以保护胃肠　道黏膜及功能完整，加强营养，预防应激性溃疡的发生尤其　重要。另外如肾功能衰竭、坠积性肺炎、电解质紊乱等。一　旦发生易导致病人多器官功能衰竭而死亡。（５）在诊治过　程，要密切观察：及时复查ＣＴ，ＣＴ提示第三脑室和基底池严　重受压或消失，中线结构移位的患者可采取手术双侧大骨瓣　减压。发现一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位，　应及时中转手术：清除血肿，去骨瓣减压　术式以减压充分　之“标准外伤大骨瓣开颅术”Ｉ４　为佳，即手术始于颧弓耳屏前　１　ｃｍ，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，而后沿中线　向前终于前额发际内。（６）高压氧治疗：高压氧治疗能够提　高血氧饱和度，脑细胞供氧量增加，有利脑细胞恢复，改善脑　干功能，激活网状上行系统，从而促进患者早目苏醒；加强脑　血管收缩，降低血管的通透性，减少渗出，促进脑水肿的吸　收；早期促进可逆细胞的恢复，晚期促进毛细血管的形成和　侧支循环的建立，改善急性期的病理变化，打破脑缺氧～脑　水肿恶性循环，从而保护和促进神经功能恢复；因此笔者的　体会是：一旦病情稳定，无颅内出血及其他严重并发症，均应　早行高压氧治疗，且应坚持多个疗程不问断治疗。（７）环孢　素Ａ（ＣＳＡ）治疗：近来大量实验表明ＣＳＡ对神经元及其轴　索损伤有着显著的保护和治疗作用，能有效地预防颅脑伤后　神经轴索继发性损伤咖。有学者通过对加速性脑损伤的大　鼠在３０　ｍｉｎ鞘内注射ＣＳＡ证实，伤后给ＣＳＡ能明显减少　７６　的皮质脊髓束及内侧束轴索内钙介导的血影蛋白水解　及神经丝的收缩，这两者都是轴索损伤及裂解的病理变化过　程中至关重要的一步，同时还发现脑组织中ＤＡＩ标记物淀粉　样蛋白前体物质显著减少，这些都证实了３０　ｍｉｎ内给予　ＣＳＡ能显著减少中枢轴突损伤的密度，从而防治随之发生的　轴索断裂分离。ＤＡＩ顸后取决于轴索损伤的范围和程度，与　入院时ＧＣＳ评分、瞳孑Ｌ表现、年龄及脑出血灶部位等明显相　关。