急性胃肠炎病历模板
主诉:呕吐、腹泻2天,加重1天。
现病史:患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性,呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其她异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4—5次。求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴、
即往史:既往体健,否认有“结核、伤寒”及其她传染病史。否认手术、外伤输血史、无药物食物过敏史、
个人史:生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史:父母均健在,否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查
Ｔ36。８℃Ｗ25 Kg
发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作、全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结、头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大、胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致、肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块、肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常、脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染、腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。
辅助检查
血常规:RBC:4。06×1012/L WBC:13、5×109/Ｌ Hb:11２。8ｇ／L PＬT:175×109/Ｌ。
初步诊断:急性胃肠炎。
２0１7－０4－２3 1１:２0 首次病程记录
患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重１天”为主诉入院、患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐、非喷射性,呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其她异样、呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4—5次。患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴。入院查体:T 37。8℃ W 12 Kｇ;发育正常,营养良好,神志清,精神差,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结、头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致、肺部听诊未闻及干湿性罗音、心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃。未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及、肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出、初步诊断:急性胃肠炎。诊断依据:１。根据主诉及现病史;２进食不洁食物史,呕吐腹泻2天。3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次、诊疗计划:1.完善各项相关检查;2。消炎抗病毒治疗;3.能量合剂。4、支持对症疗法。
医师:
2017-0４－24 8:00
今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消失,大便３次,稀水样便。查体:T 36。5℃。神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及明显包块,肝脾肋缘未触及。余无不适。按原治疗方案继续执行用药、
医师:
2０17－04-27 8:３0
今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消失,大便3次,粪质糊状。乏力感依然存在、查体:T:36。40Ｃ。神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波、未触及明显包块,肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适、医嘱按原治疗方案继续执行用药。
医师:
20１7－04-29 ９:00
今日查房,患者自诉腹胀不适轻微,乏力感好转。大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔。查体:心肺功能无异常,生命体征平稳。神志清,精神转好,食欲改善,睡眠好转,肠鸣音正常。今日复查血常规:RＢＣ:4。１７×１012／L ＷＢC:7、8×10９/L Hb:129g/L PLT:156×10９／L。余无不适、按原治疗方案继续执行用药。
医师:
2０17-0５—02 8:３0
今日查房,患者自诉腹痛不适消失,乏力感消失。大小便无异常、查体:心肺功能无异常,生命体征平稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好。患者于今日出院。
医师:
出院记录
姓名:*＊＊＊入院日期:20１7—０４—23
性别:男出院日期:２017-05-02
年龄:5岁住院天数:９天
入院情况:患者*＊＊＊,男 5岁。以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院。入院查
体:全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波、未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音活跃。双肾区无叩击。辅助检查:血常规:RBC:4.06×１0１2/L ＷＢC:１3、5×10９／L Hb:112、8ｇ/Ｌ PLT:17５×10９/L。
入院诊断:急性胃肠炎。
诊疗经过:患者入院后完善相关检查。给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法、症状及临床指标明显好转出院。
出院诊断:急性胃肠炎
出院医嘱:１。院外继续巩固治疗
２。清淡饮食
3、预防感冒
４、不适随诊
医师: