医院感染管理制度
完整版医院感染管理制度
第一章总则第一条为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医护人员、患者及工作人员。
第三条我院将医院感染管理工作纳入医疗质量管理体系，建立健全医院感染防控体系，确保医疗安全。
第二章组织与管理第四条成立医院感染管理委员会，负责全院医院感染防控工作的组织、协调和监督。
第五条设立医院感染管理科，负责全院医院感染防控工作的具体实施、技术指导和监督。
第六条各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染防控工作的实施、监督和报告。
第三章预防与控制第七条医院感染防控原则：1. 预防为主，防治结合；2. 科学管理，持续改进；3. 强化责任，落实措施。
第八条医院感染防控措施：1. 加强医护人员手卫生管理，严格执行手卫生规范；2. 规范使用消毒剂，确保消毒效果；3. 严格执行无菌操作规程，预防交叉感染；4. 加强环境卫生管理，定期进行消毒、通风；5. 对患者进行健康宣教，提高患者自我防护意识；6. 对医院感染病例进行及时、准确的报告、调查和处理；7. 定期对医护人员进行医院感染防控知识培训。
第九条医院感染监测：1. 建立健全医院感染监测网络，以住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率；2. 定期进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测；3. 定期开展医院感染漏报率的调查，杜绝漏报；4. 分析评价监测资料，及时反馈信息，采取措施降低感染率。
第四章培训与教育第十条加强医院感染防控知识培训，提高医护人员防控意识。
第十一条定期举办医院感染防控知识讲座、培训班，对医护人员进行继续教育。
第十二条将医院感染防控知识纳入医护人员考核内容，确保医护人员掌握相关知识和技能。
第五章奖励与惩罚第十三条对在医院感染防控工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
第十四条对违反医院感染防控规定，造成医院感染事故的单位和个人，依法依规追究责任。
医院感染监测管理制度（5篇）
医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的____％，漏报率低于____％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测7.1压力蒸汽灭菌1、工艺监测。
每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测。
每包内放化学指示卡，包外粘贴____m指示胶带。
3、b-d试验。
每日一次。
4、生物监测。
每月一次。
7.2紫外线1、日常监测。
灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测。
每半年一次。
7.3消毒剂1、生物监测。
碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测。
氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
7.4消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
7.5内窥镜1、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)应每季监测。
2、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)，活检钳：必须每月监测。
7.6污水、污物1、污水余氯每日____次监测。
2、每月进行粪大肠杆菌监测。
3、每月进行一次致病菌监测。
医院感染监测管理制度（2）是为了保障患者和医务人员的安全，防止医院内感染疾病的传播而制定的管理制度。
1. 医院感染监测制度的目标：及时发现和诊断医院感染，减少医院感染的发生和传播，提高医院的感染控制和预防水平。
2. 医院感染监测的范围：包括手术部门、重症监护室、感染科、病房、门诊等重点感染监测区域。
医院感染管理制度及流程
医院感染管理制度及流程目录一、总则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21.1 制定依据与适用范围．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21.2 管理原则与目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3二、医院感染管理组织体系．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42.1 医疗机构设置．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 2.2 明确各级职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．52.3 医院感染管理委员会职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6三、医院感染管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．73.1 医院感染预防控制制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 3.2 医院感染监测制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 3.3 医院感染报告与控制制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11 3.4 医院感染教育培训制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12 3.5 医院感染消毒隔离制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14 3.6 医院感染药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．153.7 医院感染临床诊疗制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17四、医院感染管理流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．184.1 医院感染病例发现与报告流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19 4.2 医院感染风险评估与防控流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．204.3 医院感染清洁与消毒流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．214.4 医院感染患者隔离与转诊流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．234.5 医院感染应急处理预案与流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．244.6 医院感染消毒药械管理流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25五、医院感染监督与评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．275.1 医院感染监督体系建立．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．275.2 定期检查与评估机制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．295.3 不良事件与并发症监测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．305.4 改进措施与持续改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31六、附则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．326.1 制度解释权归属．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．336.2 生效日期与修订记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33一、总则为了有效预防和监控医院感染的发生，保障医疗质量和患者安全，根据相关法律法规及医院实际情况，制定本医院感染管理制度及流程。
医院感染管理科工作制度(四篇)
医院感染管理科工作制度医院感染管理科是医院内一个非常重要的部门，负责疾病预防和控制措施的制定与执行，以保障医院工作环境的安全和患者的健康。
为了有效的进行工作，医院感染管理科需要制定一套严格的工作制度，以下是一个医院感染管理科的工作制度例子（____字）：一、工作目标1. 确保医院内的感染控制措施得以有效实施，减少或预防医院内感染的发生。
2. 通过教育、培训和监督，提高医务人员对感染控制的认识和意识，确保他们遵守相关的感染控制规范。
3. 建立与其他部门的良好合作关系，共同推进感染控制工作。
二、工作职责1. 制定和发布感染控制相关政策和指导文件，确保医务人员了解这些政策和指导。
2. 建立感染控制委员会，确保所有相关部门的有效沟通和协作。
3. 监测和分析医院内的感染数据，制定预防措施并改进工作。
4. 定期进行感染控制常规检查，确保各科室的感染控制措施符合标准。
5. 进行感染控制培训和教育，提高医务人员对感染控制的认识和意识。
6. 对医务人员进行感染控制技术和操作规范的培训，确保他们正确使用感染控制设备和工具。
7. 开展对医院内感染病例的调查和处理，以确保它们不会传播给其他患者。
8. 确保医院设备和设施的清洁和消毒工作得到有效实施。
9. 检查医护人员的手部卫生情况，严密监测手卫生实践，及时发现和处理不合格的情况。
10. 协助其他科室进行感染控制操作和培训，确保医院内的感染控制工作的一致性。
三、工作流程1. 制定感染控制工作计划，并根据实际情况进行调整。
2. 每天早晨进行医院内感染病例的报告和汇总。
3. 根据报告和汇总的结果，采取相应的措施和行动。
4. 每周召开感染控制会议，总结和评估工作进展，制定下一步工作计划。
5. 定期进行感染控制培训和教育。
6. 对医院设备和设施进行定期检查和维护。
7. 对医务人员进行手卫生抽查，及时进行纠正和培训。
8. 对医院内感染病例进行调查和处理。
9. 定期与其他科室沟通和合作，共同推进感染控制工作。
医院感染管理制度及职责
医院感染管理制度及职责一、总则为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，制定本制度。
二、医院感染管理组织机构1.医院成立感染管理委员会，全面负责医院感染管理工作。
感染管理委员会由院长、副院长、医务科、护理部、感染管理科、临床科室等部门负责人组成。
2.感染管理委员会设立感染管理科，负责日常感染管理工作。
感染管理科由感染管理科主任、感染管理护士、消毒灭菌人员等组成。
三、医院感染管理职责1.感染管理委员会职责：（1）制定医院感染管理规章制度和年度工作计划。
（2）监督、检查医院感染管理工作，对存在的问题提出整改措施。
（3）协调各部门共同做好感染预防与控制工作。
（4）定期召开感染管理工作会议，分析医院感染情况，提出改进措施。
2.感染管理科职责：（1）组织实施感染管理委员会的决定，负责感染管理日常工作。
（2）制定并落实感染预防与控制措施，开展感染监测、分析和反馈。
（3）对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
（4）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并及时上报和反馈。
（5）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业安全防护、传染病的医院感染控制等工作提供技术指导。
（6）对感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
（7）负责全院工作人员院感防控知识与技能的培训考核工作。
（8）参与抗菌药物临床应用的管理工作及多重耐药菌感染管理工作。
（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
（10）做好新冠肺炎疫情医院感染防控工作，加强督查和培训，督促标准预防、职业防护、清洁消毒、隔离技术、手卫生等防控措施落实。
四、医院感染管理措施1.感染预防与控制：（1）加强医护人员的手卫生，严格执行手卫生规范。
（2）合理使用抗生素，防止抗菌药物滥用。
医院感染管理制度及流程
医院感染管理制度及流程一、医院感染管理制度的制定与实施1.1 制定背景随着医疗技术的不断发展，医院感染已成为严重影响患者安全和社会公共卫生的问题。
为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康，医院应制定完善的感染管理制度。
1.2 制度内容（1）成立医院感染管理委员会，负责全院感染管理的组织、协调和监督工作。
（2）制定医院感染管理规章制度，明确各部门和人员的职责。
（3）建立健全医院感染监测体系，定期进行感染监测和漏报调查。
（4）加强感染源控制，对传染病患者、多重耐药菌感染患者实行分类管理。
（5）提高医务人员感染预防意识，加强手卫生、个人防护和无菌操作等培训。
（6）加强医院环境清洁消毒，确保医疗设备和器械消毒灭菌合格。
（7）建立医院感染暴发应急预案，及时应对和处理感染暴发事件。
（8）开展感染防控知识宣传教育，提高全体员工的感染防控意识。
1.3 制度实施（1）医院感染管理委员会定期召开会议，研究解决感染管理工作中存在的问题。
（2）各部门和人员按照职责分工，认真执行感染管理规章制度。
（3）感染管理办公室加强对感染监测数据的收集、分析和反馈，指导临床科室改进感染防控工作。
（4）医务部门加强感染预防知识的培训，提高医务人员的感染防控能力。
（5）后勤部门确保医院环境清洁消毒和医疗设备器械的消毒灭菌质量。
（6）临床科室发生感染暴发时，及时报告感染管理办公室，并启动应急预案。
（7）医院感染管理委员会对感染管理工作进行定期评估和持续改进。
二、医院感染管理流程2.1 感染防控流程（1）患者入院时，进行感染风险评估，制定个性化的感染预防措施。
（2）医务人员在诊疗过程中，遵循标准预防原则，加强手卫生和个人防护。
（3）加强医院感染监测，及时发现感染病例，采取针对性控制措施。
（4）对传染病患者、多重耐药菌感染患者实行分类管理，防止交叉感染。
（5）定期对医院环境、医疗设备和器械进行清洁消毒，确保消毒合格。
医院感染管理制度_职责
一、定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
二、医院感染管理制度1. 严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T592—2018）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第36号）、《消毒隔离办法》及我省有关医院感染管理的法律法规及标准规范。
2. 制定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
3. 制定医院感染标准操作规程（SOP），开展临床干预活动，以减少医院感染发生率。
4. 对医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
5. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施，组织开展医院感染风险评估。
6. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并及时上报和反馈。
7. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业安全防护、传染病的医院感染控制等工作提供技术指导。
8. 对感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
9. 负责全院工作人员院感防控知识与技能的培训考核工作。
10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作及多重耐药菌感染管理工作。
11. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
12. 做好新冠肺炎疫情医院感染防控工作，加强督查和培训，督促标准预防、职业防护、清洁消毒、隔离技术、手卫生等防控措施落实。
三、医院感染管理职责1. 医院感染管理委员会职责：（1）认真贯彻医院感染管理方面法律法规及技术规范、原则，制定本所（院）防止控制医院感染规章制度并监督实行。
（2）根据防止医院感染和卫生学规定，对本所（院）建筑设计、重点科室建设基本原则、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定1.医院感染管理科是医院感染管理工作的主管部门, 负责医院感染管理工作的组织、协调、监督和评估。
2.医院感染管理科要制定医院感染管理工作计划和年度工作计划, 并组织实施。
要加强对医院感染病例的监测和分析, 及时发现和处理感染疫情。
3.医院感染管理科要加强医院感染防控知识的宣传和教育, 提高员工的防控意识和能力。
同时, 要规范医院感染防控操作流程, 加强消毒、隔离和医疗废物管理工作。
4.医院感染管理科要协调各科室开展医院感染防控工作, 制定并实施医院感染防控措施, 及时处理医院感染事件和突发事件。
5、医院感染管理科要建立医院感染管理档案, 记录医院感染管理工作的各项数据和信息, 定期进行评估和总结, 提出改进意见和建议。
在院长及医院感染管理委员会的领导下, 开展医院感染管理的各项工作。
负责制定医院感染管理工作计划并提交医院感染管理委员会审定后, 组织实施。
此外, 还负责拟定科室医院感染管理工作制度, 并督促执行。
定期开展现患率及前瞻性调查, 有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测, 发现问题及时分析评估, 总结经验教训, 对工作进行持续改进。
每季度对重点部门进行环境卫生学监测, 每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
采用紫外线强度照射和照射指示卡监测法, 每两个月进行一次监测。
此外, 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核, 其结果与科室绩效考核挂钩。
经常深入科室了解情况, 协调科室间医院感染各项工作, 发现问题及时解决。
在医院感染暴发流行时, 及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告。
并组织人员进行现场采样和流调, 分析原因, 迅速采取切实可行的控制措施。
对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关, 不合格产品严禁进入医院。
对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室, 对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
医院感染管理制度
医院感染管理制度医院感染管理制度5篇在现在社会，需要使用制度的场合越来越多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。
那么相关的制度到底是怎么制定的呢？以下是小编收集整理的医院感染管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。
医院感染管理制度1一、工作人员要求（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。
医护人员每年接受医院感染继续教育培训，熟悉医院感染诊断、预防原则、报告程序。
（二）衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不得穿工作服离院外出。
（三）严格遵守《医务人员手卫生规范》要求，在以下情况应进行手卫生：接触患者前；进行无菌操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。
（四）工作人员在诊疗护理操作中遵守各项操作规程，严格执行无菌操作。
（五）做好病人的卫生宣教，利用宣传栏、发放资料、座谈会及结合病例等形式进行宣教消毒隔离知识。
二、患者要求（一）病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
（二）传染病人不能和普通病人住在一个病室，对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
（三）传染病人应在指定的范围内活动，不互串病室及外出，病人食品、物品不混用。
三、环境要求（一）病房要定时通风换气，每日2次，必要时进行空气消毒。
治疗室、换药室每日用紫外线进行空气消毒。
（二）治疗室、换药室的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。
地面应湿式清扫，被体液、血液污染时随时用1000mg／L-20xxmg／L含氯消毒液擦拭。
（三）病人的衣服、被套、床单、枕套不得带有血、尿、便痕迹，每周更换1-2次，并做到随脏随换。
禁止在病房、走道上清点布类。
（四）病床每天湿式清扫一次，一床一巾一用；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
（五）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1 医院感染管理制度 一、各科室认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法>》
法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。 二、建立健全我院医院感染监控网，成立医院感染管理委员会、
医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，以住院病人和院内工作人员为监测对象，开展必要的监测项目，制定和实施医院感染控制计划和医院感染病例报告等制度，由控感科组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查，并将医院感染管理纳入医疗质量管理。 三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。 四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。
五、医院要加强消毒隔离工作，做好重点科室、重点部门的感染管理工作与监测工作。 六、经常与检验科密切合作，了解医院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，协同有关科室建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督导。 2
七、加强医院感染管理的宣传教育，制定全体工作人员感染控制培训教育制度，定期对医院工作人员和新进入人员进行预防医院感染知识培训，提高医护人员的监控水平。
八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制并及时启动应急预案，按应急预案流程处置。
十一、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。
十二、医疗机构使用的一次性医疗器具、消毒产品应符合国家有关规定，并对一次性使用的医疗器具、消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。
十三、严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类目录》等有关规定对医疗废物的分类、收集、运送、交接工作流程进行督导检查，发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时按应急预案执行。
十四、做好医院污水管理的监督工作，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》。 3
医院感染消毒隔离制度 一、严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病防治法》等法规并达到以下要求： 1、凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械和物品应进行灭菌。 2、接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。 4、一次性使用的医疗器械、器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。 二、加强医院感染重点部门的管理，包括：手术室、ICU、 消毒供应中心、血透室、产房、口腔科、内镜室、导管室、肠道门诊、感染性疾病科门诊等，并达到以下要求： 1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。 2、各部门有消毒灭菌效果检测的原始记录。 3、医务人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。 4
三、医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范并到达以下要求： 1、医务人员上班时衣帽整洁、不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩，下班、就餐、开会时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣，换鞋戴口罩。 2、严格区分无菌区、清洁区、污染区、无菌物品放置专柜，标识清楚。 3、严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范，操作前后洗手或速干手消毒剂消毒手。接触传染病人应消毒双手。 4、消毒隔离制度与措施到位，人流、物流有明确的流程标识。 5、医务人员要加强自身防护，遵循标准预防的原则。 四、按规定可重复使用的医疗器械消毒、灭菌应达到以下要求： 1、建立可重复使用的医疗器械、器具消毒、灭菌制度，操作常规与合格的标识及使用范围（器械、穿刺包、换药碗、高缸）。科室重复使用的医疗器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌。 2、医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒、灭菌效果监测的原始资料记录进行审核。 3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%，包内有化学指示卡 、包外贴3m指示带，无菌物品专室、专柜存放，每日检查 5
名称、有效期，无菌包一经打开24小时内使用；铺好的无菌盘不超过4小时；无菌干式持物钳不超过4小时。 4、注射、治疗时抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。 5、碘伏、吉尔碘、酒精应密闭保存，每周更换，容器每周灭菌2次，置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24小时。 6、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。 五、治疗室、换药室、办公室、病室等区域每日湿式清扫、拖布专用、标识明确、分类清洗、悬挂晾干、定期消毒，如遇污染随时消毒，特殊区域如治疗室、换药室、产房、手术室、ICU每日定时空气消毒，每月一次环境卫生学监测，有记录。 六、病人安置、床单位处置原则 1、感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。 2、病床及床单位湿扫（一床一巾）（一柜一巾）用后消毒，脸盆、痰盂一次性使用，每人一套。 3、普通病人出院、转院、死亡后，床单位进行终末消毒处理。 6
4、换下的脏被服放入污物袋内，不得在病房或走廊清点被服。 七、病房一般用品消毒 1、接触病人皮肤及浅表体粘膜的一般用品，如体温表、压脉带、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶等用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟；肝类结核病人污染的诊疗用品用有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟，一次性使用的吸氧管、吸痰管、导尿管、引流管、引流袋禁止重复使用，用后放入医疗垃圾袋内，导尿管每2周更换1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。 血压计、听诊器保持清洁，若有污染应在清洁的基础上用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟后清洗干净，晾干备用。 2、通过管道间接与浅表粘膜接触的器具 ，如氧气湿化瓶、呼吸机、麻醉剂的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，一次性使用的上述产品严格按照产品说明书使用，用后按医疗废物处理。 3、备皮刀、刀架一次性使用，用后放入医疗垃圾袋内。 4、静脉输液、穿刺、肌肉注射、皮试一人一针一管一止血带。
医院感染病例监测及报告制度 7
一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法： 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于 8
24 小时内填写《医院感染病例报告表》报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度： （一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务部、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。 （二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在 24 小时内上报至卫生部： （1）5 例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。 （三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： （1）10 例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；