王红宇：心脏猝死高危患者窦性心律的心电散点图特征·365医学网
心电散点图表达的心脏电生理现象
心电散点图表达的心脏电生理现象发表时间：2020-11-09T05:59:41.537Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2020年第9期作者：杨娅[导读] 心电图中的每个散点表示两个相邻心脏的周期长度，其尺寸分别对应于二维坐标系中水平轴和垂直轴的值。
铜仁市人民医院贵州铜仁 554300【摘要】心电图中的每个散点表示两个相邻心脏的周期长度，其尺寸分别对应于二维坐标系中水平轴和垂直轴的值。
心中有着内在的电生理特性决定了两个相邻的心跳周期的长短，无论是正常、异常或有异常的组合只要心中有能力自主调节的，不然他会停止跳动。
因此，反映心悸的心电图弥散图具有一定的形态和分布特征。
图中的数学特征可以反映心脏的一些完整的电生理现象。
【关键词】RR-Lorenz图；心电生理现象；意义；临床应用前言根据一些数值规则，动态心电图中的RR间隔表示为二维坐标系中的一个“点”，所有“散点”的集合构成一个称为“心电图散点”的图。
心电图有三种类型的弥散图：RR时间间隔弥散图，反映心率随时间的变化。
洛伦兹-r散射图，反映两个节律相互作用的效果或规律性；RR期之间的差异弥散图反映了心率的变化规律。
正弦波心律的时间变化和时间有效性的差异可以由心电图总体弥散图的特征和变化规律来决定。
早期局部心室脉搏的性质；快速识别房颤；观察房颤开始的频率。
某些心电图现象的识别：阻断边界和周期、模式分离（节律）、尾钩现象、韦登斯基现象。
心电图弥散图可以揭示心律变化和相互作用的特征和规律，为临床医生开辟新的方向。
一、心电散点图的类型以及意义1.现如今，远程心电图的动态分析软件处理大量数据R波作为分散剂”和贩卖或描述了三种方式，形成三类的散点图，即散点图定期实时RR。
洛伦兹-r散射图；RR时间间差异散点图。
t - RR弥散图以心率持续时间为缩写，相应的RR间隔为纵坐标，即所有点t + 1，R（R + 1））（n—1）或一组点，经历了长时间的电脑可被压缩1小时或24小时在一个二维坐标系，同时间更长的视觉横轴和纵轴较短，形成一个长波段的2d坐标系，使形弥散分布最多的是横幅，心率的变化反映了作为时间的函数。
高危心电图的识别授课PPT
VS
详细描述
药物引起的心电图改变可能与药物的副作 用或过量有关。处理药物引起的心电图改 变需要停药或换药，同时根据具体情况进 行对症治疗。
05CΒιβλιοθήκη APTER总结与展望高危心电图识别的重要性
及时诊断心脏疾病
高危心电图是心脏疾病的 预警信号，准确识别有助 于及时诊断和治疗，降低 患者风险。
预防猝死
猝死是心脏疾病的严重后 果，通过识别高危心电图 ，可以采取有效措施预防 猝死。
详细描述
室性心律失常包括室性早搏、室性心 动过速和室颤等，这些心律失常可能 导致严重的症状，如心悸、胸闷、晕 厥等，甚至可能引发猝死。
急性心肌梗死
总结词
急性心肌梗死是一种严重的心血 管事件，可能导致心力衰竭或心 脏骤停。
详细描述
急性心肌梗死是由于冠状动脉阻 塞导致心肌缺血和坏死，心电图 上可能出现ST段抬高或压低、T波 倒置等改变。
3
房室传导阻滞与室内传导阻滞
房室传导阻滞时P-R间期延长，而室内传导阻滞 时QRS波增宽。
鉴别诊断的技巧与注意事项
综合分析
结合患者病史、症状、 体征等多方面信息进行 综合分析，以提高诊断
准确性。
动态观察
多次复查心电图，观察 心电图变化，有助于鉴
别诊断。
借助其他检查
如心脏超声、心肌酶谱 等辅助检查，有助于明
心肌缺血
总结词
心肌缺血是指心肌供血不足，可能导致心绞痛或心肌梗死。
详细描述
心肌缺血时，心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变，提 示心肌缺血或损伤。
电解质紊乱
总结词
电解质紊乱如低钾血症、高钾血症等，可能影响心脏电生理活动，导致心律失 常。
详细描述
注意：这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！
注意：这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！猝死是自然发生、出乎意料的突然死亡。
世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数人主张定为1小时，但也有人讲发病后24小时内死亡者也归为猝死。
猝死的原因有很多，各种心脏病都可以导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上是冠心病，猝死备受医学界重视。
大多数猝死由于恶性心律失常引起。
患者猝死前，其心电图一般会表现出异常改变。
那么哪些心电图的异常改变标志着猝死的发生？1949 年，Smirk 最早提出了R on T 型室早的概念（R Waves Interrupting T Waves），并认为，一定情况时，R on T 型室早可诱发室速/ 室颤（VT/VF）。
其后，不少学者将R on T 型室早视为VT/VF 的预警指标。
R-on-T心电图：提前出现的室性早搏，发生在前一心动周期的T 波上（波峰、前支、后支）。
前一心动周期的T波意味着心室处于易反复激动的易损期，故落在T波上的室性早搏刺激，易导致室速、室颤的发生。
R-on-T心电图R on T现象及触发T dP早复极心电图一例：可见下壁导联ST段轻度弓背向下抬高早复极是指外观健康无心脏形态异常人群出现ST段抬高等表现的心电现象，伴有相关症状者称为早复极综合征。
早复极是一种较为常见的心电图现象，是指至少两个连续导联的QＲS波群终末部和ST段起始部交界处的J点抬高≥0.1 m V。
早复极：是一种较为常见的心电图变异，大多数无病理意义，不用治疗，但一定要首先将它和器质性心脏病的心电图表现相区别，以防漏诊的发生。
但近年来发现，一部分存在过早复极心电图异常表现的患者，也易于发生室速、室颤。
早复极心电图表现QRS波终末顿挫（A）和切迹（B）≥0.1mV，ST段凹面向上型抬高，T波对称心室不同部位电位差形成J波的示意图三种不同类型的Brugada波的心电图改变Brugada综合征最初由西班牙学者Brugada兄弟于1992年在《美国心脏病学会杂志》（JACC）报道的8个病例而衍生出的一个新综合征。
预测心源性猝死的心电指标
预测心源性猝死的心电指标张海涛;张树龙【摘要】我国每年有超过50万人死于心源性猝死(sudden cardiac death,SCD),居世界各国之首.SCD不仅严重威胁公共卫生健康,而且救治成功率低,绝大部分在院外就已经死亡.因此,对处于猝死高危状态的人群采取及时有效的预防措施是减少SCD发生的关键.近年来,随着无创性检查技术领域不断发展,预测SCD发生的指标成为研究的焦点.本文主要综述预测SCD的心电指标,如反映心室复极水平的Tp-e、Tp-e/QT、TWA、缺血性J波;反映心室除极水平的QRS波时限、碎裂QRS波、窄而高QRS波,通过这些无创指标在时限、比值、形态方面的变化,来评价心脏电活动,以预防心脏恶性事件,最终避免SCD的发生.%More than 500,000 people die from sudden cardiac death (SCD)each yearin our country,which is onthe top of the world.The SCD is a serious threat to public health.The key to reduce the SCD occurring is totake timely and effective prevention measures in the high risk SCD group.Wemainly reviewedthe significance of someECGparameters,such as the Tp-e,Tp-e/QT,T wave alternating electric,QRS duration,fragmented QRS,narrow and high QRS,as well asischemic J wave,in preventing SCD.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2017(039)005【总页数】3页(P507-509)【关键词】心源性猝死;Tp-e;TWA;碎裂QRS波;缺血性J波【作者】张海涛;张树龙【作者单位】大连医科大学附属第一医院心血管检查科,辽宁大连116011;大连大学附属中山医院心脏中心,辽宁大连116001【正文语种】中文【中图分类】R541心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指任何由心脏疾病引起，于症状出现后1 h内院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。
与心源性猝死有关的常见高危心电改变
综上所述，可知对心源性猝死有关的常见高危心电改变进行研究十分必要，其研究的主要目的是能够有效的预防，尽量让有猝死症状的人免于死亡，使其心电不会出现高危性的变化，在日常生活中，患者就应该进行适当的干预，在医生的指导下，服用药物，避免服用的药物不正确，而引发更为严重的症状，有些患者如果情况十分严重，可以考虑安装一个起搏重视这种病症，因此其发病率比较高，而且死亡率也比较高，这应该引起重视。
最后，缺血性Ｊ波。当冠状动脉阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生、心电图新出现Ｊ波或原有Ｊ波增大增宽时,即可称为缺血性Ｊ波。有人分析急性冠脉综合征(ＡＣＳ)者缺血性Ｊ波与心脏事件的关系,发现出现缺血性Ｊ波,如ＡＣＳ者的心室颤动、室性心动过速、猝死、梗死的发生率高于无Ｊ波者,预后差。Ｊ波的出现表明了这类病人在复极期有明显的电位差,导致心脏电活动不稳定,,易于形成多发性折返,从而造成室性心动过速,心室颤动甚至猝死。
与心源性猝死有关的常见高危心电改变
黑龙江省富裕县人民医院
【摘要】猝死是世界上都比较常见的病症，据相关介绍，世界上每年有超过千万人因为猝死而失去生命，这种情况甚至超过了意外死亡，因此猝死一直备受关注，其中多源性猝死是一种非常常见的猝死类型，本文就是以其为例，而在多源性猝死中，常常伴随着高危心电改变，本文首先对心源性猝死发生前的心电图表现类型进行介绍，进而探讨了其常见的病因以及发生机制，希望为研究多源性猝死的研究人员提供帮助。
心脏电生理异常
因为患者心脏电生理不正常情况的存在，使其出现心律失常的情况十分常见，而且这种失常属于高危性质，目前我国已有很多学者对此进行了研究，而且很多文献也对此进行了报道。其典型的代表有：
首先，长Q-T间期，其构成成分就是三种时间，包括两种时间，一是QRS时间；二是ST时间；三是T波时间。上述三种时间，无论哪一种时间超过了制定的时间范围，都会使Q-T间期延长，但是由不同的时间引起的Q-T延长，其造成的后果并不相同。一般而言，束支阻滞是导致QRS时间增加的主要原因，而低血钙是导致ST时间的主要原因，但是导致T波时间增加的因素却非常多。长Q-T间期是心电学中最为普遍的一种现象，其主要有两种类型，一种是先天性，另一种是后天，前者主要是因为患者在心脏发育期间出现了异常情况，一般都为遗传因素，可能是家族血缘的情况，有很多文献中对昏厥以及猝死情况都进行了报道，这对属于先天性Q-T间期延长综合征，这种先天性的情况相比较后天并不常见。后者也就是后天长Q-T间期情况十分常见，一般只要与心肌复极有关系的病症，都有可能会出现这种情况，比如有心肌缺血或者心肌损害等，还有一种情况十分常见，即药物中毒。如果长Q-T间期过长，患者的心律会出现不正常的情况，心肌弥漫性传导会产生非常大障碍，进而影响其心脏功能。
心源性猝死的5种心电图波形
心源性猝死的5种心电图波形麻醉MedicalGroup 2019-04-26 03:52:35来源：心希望快讯心源性猝死是猝死的主要病因，严重威胁着人们的生命健康。
心电图中出现的特殊波形，对预测心源性猝死具有肯定的价值。
下面介绍与心源性猝死有关的心电图特征，希望能引起临床医生的重视。
急性ST段抬高伴室颤急性心肌缺血引起的ST段抬高，可见于变异型心绞痛､部分不稳定型心绞痛及心肌梗死超急性损伤期，抬高程度多在0.20～2.0mV。
急性心肌梗死是冠状动脉较大的分支突然发生阻塞，受损害区域的心内膜下心肌发生坏死。
典型的急性心肌梗死心电图表现为病理性Q波､ST段弓背抬高及T波倒置，这3项改变对于临床有极其重要的意义。
其中，ST段抬高是穿透性心肌损伤的表现，ST段抬高的导联上T波高耸，QRS振幅增大，QRS时间延长，常伴有心律失常，如室颤，是导致猝死的主要原因之一。
图1图1是Holter捕捉到的一例患者的心电图表现，可见急性ST段抬高持续31min，随后发生室颤，于凌晨1点59分时猝死于家中。
图2图2是一例70岁男性患者，急性ST段抬高的过程中发生了室性心动过速，瞬间恶化为室颤。
患者在送医途中猝死。
Brugada波心电图上右胸导联ST段抬高，伴有或不伴有类似右束支传导阻滞图形T波倒置而无恶性室性心律失常，称为Brugada波。
右室心外膜一过性外向电流（Ito）加速，使右室内外膜动作电位差增大，从而产生Brugada波。
当2相折返触发环被激动后，非常容易发生室性心动过速甚至室颤，从而导致患者发生心源性猝死。
根据心电图的表现可分为3型（图3），特征分别为：①Ⅰ型：ST段“穹隆样”（下斜型）抬高，J波或抬高的ST段顶点≥2mm，伴T波倒置;②Ⅱ型：ST段“马鞍形”抬高≥1mm，J点抬高≥2mm，伴双向或正向T波;③Ⅲ型：ST段“马鞍形”（下斜型）或“穹隆样”抬高≤1mm，J点抬高≥2mm。
其中，Ⅰ型具有诊断意义，Ⅱ型和Ⅲ型无诊断价值。
心脏猝死预警心电图
探索心脏猝死预警心电图的神秘。了解定义、原因、症状和其它相关信息。 发现心电图在预警中的作用以及它的分析和价值。
心脏猝死的定义
心脏猝死是指在短时间内心脏停止跳动，造成血液无法供应至身体各部分。 这种突发状况需要紧急处理，否则可能导致死亡。
心脏猝死的原因
1 冠心病
心脏血管受到堵塞，导致 供氧不足。
心电图在心脏猝死预警中的作 用
心电图可以帮助医生检测异常心律和其他心脏问题，从而及早发现并及时干 预。在心脏猝死预警中，心电图可以提供重要信息，帮助识别风险并采取适 当的措施。
心电图如何进行分析
1
识别异常
2
寻找与正常心电图不同的特征。
3
收集数据
记录心脏电信号的波形。
做出判断
根据异常的表现和其他因素来判断其可 能的意义。
心电图预警的意义和价值
心电图预警能够帮助及早发现心脏问题，提高治疗效果和生存率。它为医生 提供了一个宝贵的工具，用于预防和管理心脏猝死等心脏相关疾病。
2 心肌炎
心肌受感染，影响心脏的 正常功能。
3 不健康的生活方式
饮食不当、缺乏运动和吸 烟等均可增加心脏猝死的 风险。
心脏猝死的症状
1 剧烈胸痛
如被一根针扎。通常在身体剧烈活动后出现。
2 呼吸困难
呼吸急促，可能伴随着恶心和头晕。
3 突然发生的晕厥
没有明显的事先警告。
心电图是什么
心电图是通过记录心否正常跳动的信息。
高危心律失常识别及处理——一文在手，值班无忧
高危心律失常识别及处理——一文在手，值班无忧高危心律失常关乎着病人的生死，有关高危心律失常的识别应该是每一位医生最应该重视的一项技能，然而并不容易识别，看似正常的心律其实危机四伏。
病例1：男，86岁，主因阵发性心悸4天入院。
既往高血压病史30余年,陈旧性前壁心肌梗死5年，超声心动图提示:节段性室壁运动障碍(前壁、前间壁、室间隔)左室整体功能减低,心尖部室壁瘤形成,肺动脉瓣轻度反流，左室射血分数35%。
图：心电图（病例1）心电图分析，图1的qrs形态和图2窦性不同；有房室分离，MI 病史。
支持双源室性心动过速的诊断。
病例2：男性71岁，远程监护提示1：28发生急性ST段抬高。
1：59时发生心室颤动，随后猝死在家中。
图：心电图（病例2）病例3：男，58岁，突然意识丧失。
心电图证实ST抬高3min，发生心室颤动猝死在医院。
在心电信息公路上,任何时间所发生的心肌缺血，心室颤动或心脏停搏,都可能导致猝死。
在医院猝死的发生率更高，因为，医院是高危人群集中的地方。
高危心律失常的识别尤为重要。
图：心电图（病例3）正确认识高危型心律失常心电图是心脏机械活动前，先由窦房结自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室,引起整个心脏产生传导兴奋。
心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部在每一心动周期中也发生有规律的电变化。
高危型心律失常是致命性心律失常也是恶性心律失常，可导致心脏骤停，心脏性猝死。
高危型心律失常是能在短时间内引起严重血流动力学障碍,导到患者晕厥甚至猝死的心律失常。
分类:主要包括两大类快速型心律失常和严重的缓慢型心律失常。
心室颤动，心室扑动和心室率大于180次/分的心动过速（包括室性心动过速，预激综合征伴快速心室率或心房顺动和室上性心动过速）。
严重的缓慢型心律失常包括二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞，心室率小于40次/分的心动过缓如病态窦房结综合症及室性逸搏和大于2秒的心室停搏。
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王红宇：心脏猝死高危患者窦性心律的心电散点图特征·365医
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发生心脏性猝死的患者，80％都是由心律失常引起的，其中快速性恶性心律失常（室性心动过速和心室颤动）占80％。
除心脏或全身各个系统基础疾病导致的心电基质异常和微观心电重构异常表现外，宏观自主神经功能失调是很重要的原因。
判断自主神经功能的方法有许多，目前常用的有心率变异性（HRV）、窦性心率震荡、运动平板变时性等。
心电散点图（Lorenz散点图）作为经典的研究混沌现象的方法，判断自主神经功能对心电的调控有其独特的图形表现。
一．正常人窦性心律的心电散点图特征
动态心电图仪记录到的24 h 10万次心搏描绘出来的心电散点图每个人都各不相同，间或发生的各种心律失常使其呈现五彩缤纷像礼花一样美丽的图案（图1左图）。
拨开迷雾，真正反映自主神经功能状态的是窦性心律变化呈现在居中位置的呈“棒球拍状”散点图（图1右图）。
图1 1例患者的心电散点图左图为室性心律伴有房性早搏和室性早搏的散点图；右图为除房性早搏和室性早搏后窦性心律的散点图正常人窦性心律的心电散点图特征为：位于坐标系的第Ⅰ象限，其长轴（平行于45°线的图形长度）恒定地沿着一条与X轴和Y轴45°角的直线（简称：45°线）纵行分布。
它是一个长轴斜率为1，全部窦性心搏均匀分布在长轴两边，远端（远离坐标O点的方向）呈大头，
近端（靠近坐标O点的方向）呈小头对称的图形。
夜间短轴（垂直于45°线的图形宽度）宽度大于白天。
不同个体其窦性心律的心电散点图图形有所不同，见图2。
图2 不同个体窦性心律的心电散点图A、B、C示不同个体全天（上）、白天（中）、夜间（下）的心电散点图，A为正常心电散点图；B为显著窦性心律不齐散点图；C为正常变异散点图
二．发生心脏猝死高危患者窦性心律的心电散点图特征
与自主神经功能紊乱相关的发生心脏猝死高危患者窦性心律的心电散点图特征为：“棒球拍状”改变为“短棒样”图形（图3）：①长轴的长度变短；②短轴的宽度变窄；③减速区（45°线与X轴之间的区域）长轴边的斜率下降逼近1，角度接近45°；④加速区（45°线与Y 轴之间的区域）长轴边的斜率增加逼近1，角度接近45°；⑤短轴宽度与长轴长度的比值比较增小；⑥面积缩小。
1例女性患者，35岁。
产后一周。
主诉心悸，心电图示QT间期延长。
进行24 h动态心电图检测，其间发生晕厥，后急送医院抢救成功。
动态心电图发生尖端扭转性室性心动过速的（图4），心电散点图改变为“短棒样”图型（图3）。
图3 1例发生尖端扭转性室性心动过速患者窦性心律的心电散点图右图为示意图，左图与右图相比较，左图长轴变短，同时远离O点一点的大头消失
图4 1例35岁女性长QT综合征患者发生的尖端扭转性室性心动过速心电图
三．发生机理
散点图中的每一个散点都是由相邻两个RR间期决定的，每一个窦性心律RR间期是由窦房结自律性和自主神经功能调节的。
24 h心电散点图反映了交感神经和迷走神经对心脏的调节效应。
许多研究已经证实（1~3）：短轴的宽窄以迷走神经调节为主，反映快变化过程，与HRV指标rMSSN相关；长轴的长短以交感神经调节为主，反映慢变化过程，与HRV指标SDANN相关；面积反映了总体变化，与HRV指标SDNN相关；我们最新研究发现减速区长轴边的斜率与心率减速力正相关，加速区长轴边的斜率与心率减速力负相关。
自主神经功能失调在室性心律失常和心脏性猝死发生中起重要作用，表现为HRV减低。
HRV 的分析方法有时域、频域、非线性分析三种。
前两者作为无创性检测心脏自主神经功能的方法已得到公认, 都属于线性分析法, 即应变量按一定比例随自变量而变化。
但实际上心率的变化并不符合线性变化规律, 由于多种因素的影响表现为随机或者混沌，属于非线性过程。
“短棒样”心电散点图图形是异常的散点图。
长轴的长度变短代表长时间记录的心电图最快心率和最慢心律的差值减小，短轴的宽度变窄代表相同心率下RR间期的波动减小，减速区长轴边的斜率下降逼近1，角度接近45°代表心脏的减速能力下降，加速度的值变小；面积缩小是整体复杂变化幅度变小，对内外环境的复杂状况机体适应能力降低，自主神经的调节不足或消失。
窦性心律包含窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐，这些变化减弱或消失产生外在的“短棒样”图型，意味着机体内在机制对环境适应不良，散点图在坐标中的位置和形状产生差异就反映了这种潜在的风险，无论婴儿还是成人都有证据证实死亡前散点图呈“短棒样”图形（4，5）。
四．临床意义
心电散点图在发生心脏性猝死的高危患者有“短棒样”图型特征，特别是下游已经表现出心电重构异常(如QT间期延长、室性早搏、ST-T异常等)，或者有器质性心脏病结构重构异常（如心肌梗死、心肌病等）的患者，上游自主神经功能调节出现紊乱，功能重构，心电散点图出现“短棒样”图型，这就导致风险进一步加大，意外随时可能发生。
风险增加，临床应该加强监护。
其他能够发生自主神经调节异常的疾病，如糖尿病也可以有类似散点图变化。
还可用于心力衰竭、恶性心律失常的预测和评估（6）。
散点图能使多数伪RR 间期从正常窦性心搏区域中分离出去, 一目了然。
它既能显示心率变化的整体形势, 又能直观描述逐个心搏间的瞬时变化，揭示HRV的非线性特征，具有传统HRV分析方法所无法替代的优势。
动态心电图检查已经非常普及，只要有长时间动态心电检测数据就可以描记出心电散点图；只要几秒钟观察散点图图形，就可以明确判断自主神经功能正常与否，对心脏猝死高危患者潜在的风险进行预判，可以及早防范。
这是很直观、方便的一种方法，对风险预估的有力工具，值得大家学习、研究及推广应用。
目前，心电散点图理论比较成熟，但缤纷的散点图与临床的关系还在研究中，其生理、病理与每一个独特图形及其变化的意义尚不完全清楚，特别是“蝴蝶效应”，这些需要大家在临床实践中仔细观察、深入研究、剖析机理，发现散点图更多有用信息。
参考文献
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