妇科住院病历模板
妇科病病历
妇科病病历病人信息：姓名：张某性别：女年龄：35岁婚姻状况：已婚职业：教师主诉：月经不调、腹痛现病史：患者于近三个月来月经周期不规律，间隔时间不一，有时提前，有时延迟，每次经量不多，伴有腹痛症状，疼痛程度轻重不一，但并未影响日常生活。
患者曾尝试过自行调理，但效果不佳，症状并未改善。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史。
无过敏史。
个人史：患者平时作息规律，饮食习惯健康，无过度劳累或精神压力。
家族史：患者家族中无相关妇科疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态正常。
体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围。
腹部无明显压痛，无包块，肝脾未触及。
初步诊断：月经不调伴腹痛辅助检查：患者进行了妇科B超检查，结果显示子宫大小正常，内膜稍厚，双侧卵巢未见明显异常。
血液常规检查显示血红蛋白正常，白细胞计数正常，无感染征象。
诊断依据：根据患者主诉、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，初步诊断为月经不调伴腹痛。
治疗方案：针对患者的病情，综合考虑患者年龄、婚育情况等因素，制定了以下治疗方案：1. 药物治疗：根据患者的月经不调情况，给予口服避孕药物调节月经周期，改善症状。
2. 中药调理：结合中医药理论，开具了逍遥丸，具有活血化瘀、调经止痛的功效。
3. 生活调理：建议患者保持良好的作息习惯，避免过度劳累，合理安排饮食，增加营养摄入。
随访计划：患者将于两周后进行复诊，观察治疗效果。
在此期间，患者需按时服药，遵循医嘱，注意个人卫生，避免性生活，以免感染。
结语：本次病历记录了患者张某的妇科病情况，初步诊断为月经不调伴腹痛。
根据患者的具体情况，制定了针对性的治疗方案，并提醒患者注意生活调理和随访计划。
希望患者能积极配合治疗，早日康复。
中医妇科住院病历范文
中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。
主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。
现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。
患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。
近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。
既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。
个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。
曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。
体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。
辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。
诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。
治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。
随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。
注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。
以上是患者的中医妇科住院病历范文。
妇科住院病历模板
住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。
现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。
近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。
遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。
患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。
白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。
近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。
入我院后外阴瘙好转。
自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。
否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
个人史：生于河北，久居当地。
不嗜烟酒。
否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。
月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。
避孕环避孕。
9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。
家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体格检查T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
妇科住院病历模板
住院记录婚姻：已婚职业：无业年纪：31岁性别：女平易近族：汉族病史陈述者：患者本身主诉：间断性右下腹痛伴月经平常2年,加重1月余.现病史：患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经前后及经期加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟,激烈痛苦悲伤发生发火时可伴头晕.乏力.恶心,不伴尿频.尿急.尿痛,不伴发烧.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度加重,发生发火次数加倍频仍,于当地病院就诊,行黑色B超提醒“囊肿.肌瘤”,具体不详,未予治疗.遂就诊于我院,行B 超提醒：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.患者平昔经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药.近1周患者因外出便利干净自发白带污浊,呈“豆腐渣样”,异味加重.入我院后外阴瘙好转.自发病以来,患者精力好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无显著转变.既往史：否定高血压.糖尿病.高脂血症,否定心脏病.肾病史,否定肝炎.结核病史.否定外伤史,青霉素.前锋过敏,否定输血史,否定药物食物过敏史.小我史：生于河北,久居当地.不嗜烟酒.否定放射线.毒物接触史,否定疫区疫水接触史.月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×,G2P1,打胎一次.避孕环避孕.9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健.家族史：怙恃体健,否定家族遗传性疾病及相似疾病.体格检查T 36.4℃, P70次/分, R 18次/分, BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,养分优越,中等体型,面庞正常,神志清晰,步入病房,自立体位,查体合作.全身皮肤无黄染.惨白.发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌.蜘蛛痣,皮肤弹性可.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无畸形,毛发散布平均,头颅无压痛;眼睑无水肿.下垂,眼球无凸出.凹陷,各向活动充分,无震颤,结膜无惨白,球结膜无充血.水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道未见平常排泄物,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔通行,各副鼻窦无压痛;口唇无惨白.发绀,口腔粘膜完全无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大.颈无抵抗,未触及颈动脉平常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音.胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及肋膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分离位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及肋膜摩擦音.心前区无平常隆起,未触及心尖搏动,各瓣膜区未触及震颤,未触及心包摩擦感,叩诊心界不大,心律不齐,心率70次/分,第同心专心音强弱不等,P2<A2,各瓣膜区未闻及杂音及附加音.四周血管征阴性.腹部平展,下腹部正中可见长约8cm疤痕,未见胃.肠型及蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌重要,肝脾肋下未及,肝.脾及肾区无叩痛,移动性浊音（-）,肠鸣音3次/分,未闻及腹部血管杂音.脊柱无畸形,棘突无压痛.叩痛,四肢无畸形,四肢肌力.肌张力正常.关节无红肿.强直及畸形,无肌肉压痛.萎缩.双下肢轻度水肿,双侧Babinski征（-）.专科检查外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.辅助检查B超：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区宫内节育器初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？盆腔子宫内膜异位症？外阴阴道假丝酵母菌病宫内节育器剖宫产术后初次病程日记一.病例特色：1.患者31岁青年女性,慢性病程.2.主因“间断性右下腹痛2年,加重1月余”入院.患者近2年来常自发右下腹隐痛,于活动.受凉.月经及前后加重,有时痛苦悲伤激烈,不克不及活动,歇息或热敷下腹可缓解,最长中断40分钟.近1月余,患者自发痛苦悲伤程度和频率增长,遂就诊于我院.患者平昔月经时光2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天停止,量更少.非月经期白带中有血丝,有血腥味,同房后加重.外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.3.既往史：9年前行剖宫产,青霉素.前锋过敏,自述对玉米须过敏.4.专科检讨：外阴已婚未产型,阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无平常.宫颈未产型,可见尾丝,宫体中位,稍大,质硬,活动度好,无压痛.举痛.双附件未及.5.帮助检讨：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器.二.诊断及辨别诊断：1.右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,B超提醒：右卵巢附件肿物---巧囊？应联合术中及病理明白诊断.需与以下疾病辨别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次,刮宫一次,是盆腔炎性疾病的高危身分.患者下腹痛,多为中断性隐痛,活动后加重,阴道不规矩流血淋漓不尽均支撑该诊断,应进一步完美CRP.ESR.宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检讨,并联合术中及术后病理明白诊断.（2）盆腔淤血分解征:患者育龄妇女,慢性右下腹痛2年,于月经期前后加重,近2年来月经量较前削减,有流产史,妇科检讨未见显著平常,联合术中及病理明白诊断.（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产,慢性右下腹痛2年,不克不及消除术后粘连后盆腔形成包裹性积液,激发慢性痛苦悲伤.可联合腹部B超.术中及病理明白诊断.（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年,白带中有血丝伴异味2年,超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区,不克不及消除晚期妇科癌肿,可联合术中及病理明白诊断.2.盆腔子宫内膜异位症？：依据该患者病史.查体及帮助检讨,盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿产生的重要原因,若巧囊诊断成立,盆腔子宫内膜异位症诊断根本可以确立.具体辨别如前述.3.外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,干净度Ⅲ度,无滴虫,微生态检讨可见假丝酵母菌芽孢及菌丝,诊断根本明白.4.宫内节育器：病史及超声供给,诊断明白.5.剖宫产术后：病史供给,诊断明白.三.诊疗筹划：1.完美血.尿.便通例,凝血,生化,感筛,胸片,心电图,CA125,AFP,HCG.2.尿妊免.CRP.ESR3.腹腔镜探查,术中取病理.。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
妇科入院病历模板[1] 2
![妇科入院病历模板[1] 2](https://img.taocdn.com/s3/m/c297055ead02de80d4d840e9.png)
武汉博爱医院妇科病历姓名床号住院号入院记录姓名：出生地：省市县性别：职业和单位：年龄：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时婚否：病史陈述者及可靠程度：主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。
现病史：患者既往月经周期正常。
于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。
患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。
2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。
平素白带略多，无接触性出血。
昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。
起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。
既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。
婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。
丈夫和儿子均健康。
平时用避孕套避孕。
否认难产及产时产后大出血情况。
个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。
初中文化，自由职业。
丈夫身体健康，初中文化。
家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。
否认家族遗传性疾病史。
有一姐一哥一妹，均健康。
儿子健康。
武汉博爱医院妇科病历姓名床号住院号体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，体重55Kg。
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。
未就诊前未予治疗。
近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。
无头晕、头痛、乏力等不适。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史、药物过敏史等。
个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
心肺听诊未见异常。
腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。
双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。
肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。
B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。
盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。
子宫内膜厚度约0.6cm。
CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。
诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。
治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。
观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，王小姐年龄，32岁性别，女职业，教师婚姻，已婚住址，XX市XX区XX街XX号电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，不规则阴道流血半年余，加重1周。
现病史，患者半年前出现不规则阴道流血，间断性出血，颜色鲜红，无明显痛经，伴有乏力、头晕等症状。
未及医治。
1周前流血量加重，伴有腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。
无畏寒、发热，无乳房胀痛，无乳头溢液。
无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰，无血痰。
无头痛、头晕，无视物旋转。
无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。
无乏力、盗汗，无体重减轻。
无尿频、尿急、尿痛。
无其他不适。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史。
否认输卵管结扎史。
否认药物过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认药物过敏史。
家族史，父母无类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
面色无苍白、黄染，无皮肤黏膜出血点、瘀斑。
查体无压痛，无包块，肝、脾未及。
生殖器检查，外阴无红肿、溃疡、分泌物。
阴道镜检查，宫颈光滑，无异常分泌物，宫颈无异常。
宫体大小约为75cm，质地较硬。
双附件未及明显包块。
初步诊断，不规则阴道流血。
辅助检查，血常规，白细胞计数7.210^9/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%。
血红蛋白112g/L，血小板计数18010^9/L。
凝血功能，凝血酶原时间13.2秒，凝血酶原时间延长。
B超，宫体大小约为75cm，质地较硬，双附件未及明显包块。
宫颈涂片，宫颈上皮细胞增生，未见恶性细胞。
诊断依据，根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道流血。
治疗方案，1. 处方，复方麻黄碱片，每日3次，口服。
2. 注意休息，避免性生活。
3. 加强营养，多食新鲜蔬菜水果。
随访及预后，患者病情稳定，预后良好。
下次复查时间为3天后。
医生签名，XX医生日期，XXXX年XX月XX日。
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住 院 记 录之袁州冬雪创作
婚姻：已婚 职业：无业春秋：31岁
性别：女 平易近族：汉族
病史陈述者：患者自己
主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余.
现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、
月经前后及经期加重，有时疼痛激烈，不克不及活动，休息
或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，激烈疼痛发作时可
伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热.
近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于
当地医院救治，行黑色B超提示“囊肿、肌瘤”，详细不详，
未予治疗.遂救治于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？
左卵巢内钙化区，宫内节育器.患者平素经期2-3天，量少，
色暗，近2年来月经更短，有时经期2天竣事，量更少.白
带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于
外院救治，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药.近1周
患者因外出方便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味
加重.入我院后外阴瘙好转.自发病以来，患者精力好，睡眠
好，食欲可，二便正常，体重无分明改变.
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、
肾病史，否认肝炎、结核病史.否认外伤史，青霉素、先锋
过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史.
个人史：生于河北，久居当地.不嗜烟酒.否认放射线、毒
物接触史，否认疫区疫水接触史.
月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工
流产一次.避孕环避孕.9年前剖宫发生下一子，爱人和儿子
体健.
家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及近似疾病.
体 格 检 查
T 36.4℃， P70次/分， R 18次/分， BP100/70mmHg，BMI24
kg/㎡
发育正常，营养杰出，中等体型，面庞正常，神志清楚，
步入病房，自主体位，查体合作.全身皮肤无黄染、惨白、
发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可.
全身浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无畸形，毛发分布平均，
头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向
运动充分，无震颤，结膜无惨白，球结膜无充血、水肿，巩
膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射活络.
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛.鼻无畸
形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无惨白、发绀，口腔
粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不
大.颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝
颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂
音.胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，
未触及胸膜磨擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛
下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸
膜磨擦音.心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区
未触及震颤，未触及心包磨擦感，叩诊心界不大，心律不齐，
心率70次/分，第一心音强弱不等，P2
见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，
无反跳痛及肌严重，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，
移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音.脊
柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌
张力正常.关节无红肿、强直及畸形，无肌肉压痛、萎缩.双
下肢轻度水肿，双侧Babinski征（-）.
专 科 检 查
外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘
稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态
检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常.宫颈未产型，
可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举
痛.双附件未及.
辅 助 检 查
B超：右卵巢囊肿---巧囊？
左卵巢内钙化区
宫内节育器
初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？
盆腔子宫内膜异位症？
外阴阴道假丝酵母菌病
宫内节育器
剖宫产术后
首次病程日志
一、病例特点：
1、患者31岁青年女性，慢性病程.
2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1月余”入院.患
者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后
加重，有时疼痛激烈，不克不及活动，休息或热敷下腹可缓
解，最长持续40分钟.近1月余，患者自觉疼痛程度和频率
增加，遂救治于我院.患者平素月经时间2-3天，量少，色
暗，近2年来月经更短，有时经期2天竣事，量更少.非月
经期白带中有血丝，有血腥味，同房后加重.外阴瘙痒1月
余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周.
3、既往史：9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述
对玉米须过敏.
4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，
可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，
无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常.
宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，
无压痛、举痛.双附件未及.
5、辅助检查：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，
宫内节育器.
二、诊断及鉴别诊断：
1、右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性，慢性右
下腹痛2年，于月经期前后加重，B超提示：右卵巢附件肿
物---巧囊？应连系术中及病理明白诊断.需与以下疾病鉴
别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，
是盆腔炎性疾病的高危因素.患者下腹痛，多为持续性隐痛，
活动后加重，阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进
一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并连系
术中及术后病理明白诊断.（2）盆腔淤血综合征:患者育龄
妇女，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，近2年来月
经量较前减少，有流产史，妇科检查未见分明异常，连系术
中及病理明白诊断.（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产，
慢性右下腹痛2年，不克不及解除术后粘连后盆腔形成包裹
性积液，引发慢性疼痛.可连系腹部B超、术中及病理明白
诊断.（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2
年，白带中有血丝伴异味2年，超声示：右卵巢囊肿---巧
囊？左卵巢内钙化区，不克不及解除晚期妇科癌肿，可连系
术中及病理明白诊断.
2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及
辅助检查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原
因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确
立.详细鉴别如前述.
3、外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余，白带呈
“豆腐渣样”伴异味加重1周.阴道粘膜轻度充血，可见白
色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，
微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明白.
4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明白.
5、剖宫产术后：病史提供，诊断明白.
三、诊疗计划：
1、完善血、尿、便惯例，凝血，生化，感筛，胸片，心电
图,CA125，AFP,HCG.
2、尿妊免、CRP、ESR
3、腹腔镜探查，术中取病理.