常见心律失常心电图诊断的误区

80%以上的宽 QRS心动过速为室速，因此，遇到宽 QRS心动过速，应多考虑室速，除非有确切的证据 如胸前导联出现三相波等，否则不要轻易下室上速 合并室内差传的诊断，更不要随意用维拉帕米、洋 地黄。Wellens等提出根据QRS波群时间、电轴、 形态特点等诊断室速，正确率可达 85 %以上，应 很好地学习掌握。
常见心律失常心电图诊断的误区
滨州医学院附属医院 张文博
心电图是诊断心律失常最简便而且相当准确的方 法，绝大多数的心律失常通过描记体表心电图可在 短时间内作出诊断。但是心律失常心电图常易发生 误诊，其原因不外乎诊断医生学识不足，概念错误、 缺乏逻辑的分析方法和观察不细致等。本文重点分 析笔者在临床上常遇到的心律失常心电图诊断误区， 其原因主要是由于诊断医生观察不细致和概念错误 所致。
(4)“巨R型ST段抬高”误诊为室性心律失常。巨R型ST段抬 高可见于急性心肌梗死、心肌缺血、暴发性心肌炎等。 在某些导联抬高的ST段与R波的下降支接合，呈类三角 形，酷似增宽的QRS波群。如合并窦性心动过速，窦性 P波可能与T波融合而不易辨认。此类情况可能误诊为室 性心动过速而导致误治。多导联对比观察不难发现在ST 段不抬高或抬高不明显的导联QRS波群的真实宽度，甚 至可发现窦性P波，不难做出诊断（图3）。
(2)心房扑动伴2:1房室传导误诊为窦性心动过速 或房性心动过速：心房扑动房室传导比率常为2:1 ，此时往往只有一个F波明显，另一个F波隐藏于 QRST波群中而无法辨认，种情况很容易误诊为窦 性心动过速或房性心动过速。鉴别的要点为，遇到 150 /min 150次/min左右的心动过速，要注意以下两点：① Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的基线是否呈波浪状；② V1导 联有无频率为心室率2倍的小“P”波。如两点均肯 定，心房扑动的诊断可以成立；如不十分肯定，可 施行颈动脉窦按摩或静注维拉帕米5~10mg抑制房 室结传导，“暴露”出隐藏于QRST波群中的 F波 ，从而作出正确诊断。
(2)由于心房率增速合并Ⅰ度房室传导阻滞引起的“高度 房室传导阻滞”：心房率增速可引起干扰性“房室传导阻 滞”，如合并Ⅰ度房室传导阻滞，更易发生。图6 P波为 窦性，心房率108次/min,QRS时间≥0.12s,心室率 60次/min。 本帧心电图中 26个 P波中仅有5个 P波下传夺获心室（上 图第 3、6个 P波，有 C 字标记；下图第 1、4、7个 P波）， 类似高度房室传导阻滞。仔细观察，可发现R-P间期 0.56s 的窦性 P波均可下传夺获心室，但其P-R间期轻度延长 (0.24s)。心室夺获的R-P间期+P-R间期= 0.56s + 0.24s =0.80s,相当于75次/min。
3.心动过缓—心搏间歇的误诊 (1)未下传的房性早搏误诊为窦房传导阻滞：未下传的房 性早搏之后常出现一长间歇，有时被误诊为Ⅱ度窦房传导 阻滞。未下传的房性早搏常隐藏于长间歇前的T波内使其 变形（尖耸、平坦或双峰），T波变形在有些导联比较明 显，有些导联则不易分辩，故易发生误诊。当前采用多导 联特别是12导联同步描记，不难发现长间歇前的T波在某 些导联明显变形。遇到心电图出现长间歇，应注意长间歇 前的T波是否变形，长间歇中有无按规律出现的窦性 P波 ( 排除Ⅱ度房室传导阻滞) (图4)。
1. 人工伪差引起的伪心律失常 由于人工伪差可造成一些类似心律失常心电图表现 ，初学者容易发生误诊，有经验的医生一眼就可看 出，不致发生失误。此处从略。 2. 非心律失常心电图误诊为心律失常 此类诊断错误在临床上屡见不鲜，发生原因多由于 诊断医生观察不细致所致。
(1) TUP现象误诊为心房颤动：某些病例U波相对增高（可 能由于低血钾所致），P 、T 、U波几乎等高，看来心电 图基线似乎在不停的波动，酷似心房颤动，即所谓TUP现 象。仔细观察，不难发现其与心房颤动有明显不同之处： ①R-R间期匀齐；②每一个QRS波群之前有一个按规律出 现的P波；③P-R间期基本一致 (图1)。
(3)慢心房扑动与快房性心动过速2:1房室传导的鉴 别：心房率>250次/min可肯定为心房扑动，心房率 <220次/min可肯定房性心动过速，困难的是心房率 220~250次/min，究为慢房扑动或快房速不易鉴别。 知患者服用过地高辛或有低钾血症，此时可静滴氯 化钾 1~2g (3~5h)，如恢复窦性心律，可肯定其为 快房速伴2:1房室传导，否则很可能为慢房扑伴2:1 房室传导。
(2)心房扑动1:1房室传导与2:1房室传导交替出现， 或2:1房室传导与 4:1房室传导交替出现，出现于长 -短周期的心搏常呈室内差传，可误诊为室性早搏 二联律。房性心动过速1:1房室传导与2:1房室传导 交替出现时也可出现同样情况。注意到P波( F波)的 频率及房室传导情况，不难作出诊断。
6.窄 QRS心动过速之间的误诊 (1)顺传型房室折返性心动过速（O-AVRT）与慢快型房室 结折返性心动过速（AVNRT）的鉴别。两者的鉴别有 时十分困难。如能见到明确的逆P与QRS波群截然分开 （RP间期>70ms）多为O-AVRT。两者的治疗原则基本 一致，因此鉴别诊断不成为重要的临床问题。有学者提 出，对AVRT应排除高危亚型，即在窦性心律时出现预 AVRT 激图形、发作过逆传型（A-AVRT）或旁路下传型房颤。 A-AVRT 如出现过上述情况，即使本次发作为窄QRS心动过速， 最好采用普罗帕酮、普鲁卡因胺静注。若采用维拉帕米 等静注，必须在心电监测下进行，一旦发现心率增速、 QRS增宽，应立即停止静注，改用普罗帕酮等静注或使 用电复律。
由此可见，本图患者如果心房率75次/min，每一个 P波均可下传，仅P-R间期延长。由于心房率增速 (108次/min)合并Ⅰ度房室传导阻滞，干扰性因素合 并轻度房室传导阻滞造成了高度房室传导阻滞的假 相。
(3)隐匿性交界性早搏引起“房室传导阻滞”：隐 匿性交界性早搏既未能下传产生QRS波群，也未能 逆传产生P'波，但可造成交界区新的不应期，影响 下一个窦性激动的传导，轻则引起P-R间期延长， 重则引起QRS波群脱漏，如连续发生，则酷似Ⅱ度 Ⅰ型（文氏型）房室传导阻滞。此种心电图如不进 一步分析，很易发生误诊。
图 8 基 础 心 律 为 窦 性 ， 所 有 的 心 搏 P-R 间 期 均 呈 延 长 （0.28s)，为Ⅰ度房室传导阻滞。Ⅱ导联第3个QRS波群为 间插性交界性早搏，其后心搏P-R间期明显延长（0.40s）。 aVR导联第2个心搏、aVL导联第3个心搏P-R间期均延长 0.40s以上，其前R-R间期与包含交界性早搏的 R-R间期基 本一致，推测其内含有隐匿性交界性早搏，产生了与Ⅱ导 联间插性交界性早搏对房室传导相同的影响，造成新的不 应期，使下一个激动传导延缓。如果没有Ⅱ导联心电图对 比，就不易肯定隐匿性交界性早搏的诊断。遇到某一个心 搏P-R间期突然延长或突然发生房室传导受阻，应多考虑 干扰性因素。
(2)双峰 T波误诊为Ⅱ度房室传导阻滞：有一些病例 T波 可出现双峰（功能性或病理性因素），类似Ⅱ度房室传导 阻滞。仔细观察其具有以下特点：① T'波图(T波第二波峰) 与 P波形态明显不同；②P-T与 T'-P间距明显不等 (图 2)。
(3) 高 钾 血 症 误 诊 为 室 性 异 位 心 律 ： 当 血 钾 >8mmol/L，QRS时间逐渐加宽， P波逐渐低平甚至 消失，此时可误诊为室性异位心律，如心率 >100 次/min，可被误诊为室速。注意到患者临床有引起 高血钾的病史（如尿少、尿闭）、心电图QRS时间 逐渐加宽、P波振幅逐渐减低和T 波高耸等表现， 不难识别。
8.成组的心搏的误诊 心电图上出现成组的心搏（group beating),常包含文氏现 象在内，如不进一步分析，则易发生误诊。图12基础心律 为房颤（f波极为纤细，不易分辨），粗看之下，R-R间期 极不匀齐，似无规律可言，仔细观察可发现aVL导联R-R 间期有渐短突长的特点，长间歇短于两个最短周期之和， 符合文氏型传出阻滞。文氏周期长2520ms，2520 / 4 + 1 =504ms，相当于118次/min。QRS时间形态正常，故可能 为加速的交界性自搏心律。最后诊断为：心房颤动，加速 的交界性自搏心律合并房室交界区文氏型传出阻滞。如患 者服用过地高辛，提示洋地黄过量。
图9上图有2个 P'波提早发生，其后继的QRS波群宽大畸形，P-R间 期略长于基础心律的P-R间期，因此很容易诊断为房性早搏合并室 内差传。中图第 3、 6个QRS波群形态与上图畸形 QRS波群一致， 其前有提早出现的 P'波，但 P'-R间期太短，反映P'波与R波之间无 传导关系。中图最后 1个QRS波群也呈畸形,其前无P'波。下图第4、 8个 QRS波群呈同样的畸形，其前也无 P'波。所有的畸形QRS波群 联律间距均是一致的，由此可见，三图中的畸形QRS波群均为室性 早搏，与其前的P'波无传导关系，本图为房性早搏与室性早搏同时 发生，而非房性早搏合并室内差传。
5.室内差传与室性异位心搏之间的误诊 室上性心搏合并室内差异性传导（室内差传）很 易与室性异位心搏发生混淆。 (1)房性早搏合并室内差传与房性早搏、室性早搏 合并存在的鉴别：一般认为提早出现的P波，其后 继以畸形QRS波群即可诊断为房性早搏合并室内差 传，但有时也可能是房性早搏与室性早搏同时发生 ，合并或不合并室性融合波。
7.宽 QRS心动过速的诊断误区 宽QRS心动过速常易发生误诊，并可造成 误治，有时可引起严重后果。据笔者所见， 宽QRS心动过速常见的诊断错误是①将室速 误诊为室上速合并室内差传；②将预激伴房 颤误诊为室速。
(1)室速误诊为室上速合并室内差传：误诊的原因 可能由于：①认为室速一定并发于严重的器质性心 脏病及（或）伴有明显的血流动力学障碍；②依靠 房室分离、心室夺获室性（融合皮）诊断室速。必 须认识到：①10%左右的室速为“良性”室速，患 者无明显的器质心脏病表现；②部分室速患者尤其 开始发病不久或心室率不太快，可不出现严重的血 流动力学障碍；③室速出现房室分离者不过 20%， 出现心室夺获、室性融合波约12% ~ 15%。