桂林市生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
市生育保险待遇申请表【模板】
XX市生育保险待遇申请表
个人信息
姓名
参保号
电话
就诊时间
排胎时间
诊断
就诊医院
申请报销项目
□产前检查费用
共张发票，合计金额元
□住院分娩费用
□28周以上引产 □顺产是/否难产
□剖腹产 □多胎（胎数）
□计划生育手术费用
□放置/取出宫内节育器□皮下埋植术
□流产术（含自然流产、药物流产）□28周以下引产
□输精（卵）管结扎术□输精（卵）管复通术
□其它：
□市内就诊
□自然流产
□施行计生手术合并医疗
□计生手术等缴满一年后申报
□其它：
备注
委托姓名：（身份证号码：）代办此次生育保险待遇相关事宜，联系电话：。
承诺：
本人对申请表中所填的内容真实性负责，若与事实不符，愿意承担一切法律责任。
申请人签名： 申请时间： 年 月 日
□生育津贴
□生育医疗费用超期不能报销
□在境外发生的生育医疗费用不能报销
□生育医疗费用已在医保或新农合报销（未领取生育津贴）
□其它：
报销类型
□未就业配偶
未就业配偶登记号：□已异地备案异地备案登记号：产检选点登记号：
□未异地备案
□未了解异地备案手续自行外出就诊
□就诊医院非生育异地备案地定点医疗机构
□临时外出当地发生生育医疗费用
办理生育保险待遇申请表(申19表)
备注：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申领人（或代申领人）签字：日期：
附件张数：张
□流产
分娩或流产时间：年月日
代申领人
姓名
代申领人
身份证号
姓名（男方）
身份证号
联系地址
邮编
联系电话
户籍地址
本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况
男方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
女方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩）
办理生育保险待遇申请表（申19表）
年月
失业：城保：农保：镇保：□
姓名
（女方）
银行开户姓名
（女方）
户籍所在地
区（县）街道
身份证号
联系地址
邮编
联系电话户籍Leabharlann 址本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
银行或邮储
名称
开户帐号
生育所在医疗机构名称
与现配偶结婚时间：年月日
本次怀孕结果：□分娩男女姓名：
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需依据不一样情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇：①生育医疗费发票原件一份；②医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份。
（2）申请符累计划生育政策流产、引产、宫外孕手术待遇：①医疗费发票原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（3）申请不符累计划生育政策流产、引产待遇，和实施节育、复通等计生手术待遇：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具流产或引产时间证实复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇：①医疗诊疗证实或出院统计和费用清单复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证实原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件，申报单位需对复印件和原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“和原件无误”。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
申报材料：
1.此表一式二份,经办人部门和用人单位各存一份;
2.诊断证明书原件,计划生育服务证、出生证、结婚证、身份证；（原件和复印件）；3．住院、门诊（原始发票），住院费用汇总清单、门诊收费明细清单原件或复印件; 4．剖腹产需提供住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；
5．申领期限：生育后一年内。
付说明：1、身份证（夫妻双方）、计划生育服务证、出生证、结婚证（上述材料提供原件和复印件）
2、门诊发票、门诊收费明细清单（提供原件）
3、住院发票、住院费用明细汇总清单、诊断证明书（以上原件）
4、剖腹产提供住院病历复印件
5、生育费申领表，填写内容回学校盖公章。
以上资料准备好后自行到浈江区社会保障局医保科办理后，把回执交回学校，等社保局把钱拨到学校后再发到个人账户。
《生育费申领表》发到Q群文件，可自行下载。
个人电脑号是你的医保卡号。
生育保险待遇申请表
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年月日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年月日
备注
帐 户 名 ： 开户行网点：
帐 号 ：
备注：本表一式一份,由医保经办机构留存。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（√）否（）
生育类别
平产助娩产剖宫产□流(引)产(3-7月)
□流(引)产(<3月)□其他
胎儿数
孩次
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自（请填写邮寄地址：）
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
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桂林市生育保险待遇申请表
说明：
1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。
2、填写本表一式一份，由医保经办机构存。
（企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章）
3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。
（复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。
）
生育保险待遇申报表、按不同情况分别准备材料：
1、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、出院记录或出院小结、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、申请产后并发症的需提供每日费用清单。
2、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），女方未享受生育待遇的承诺书。
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、计划外流产提供《结婚证》。
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证、出院记录、费用总清单、《结婚证》。