药源性肝损伤严重程度分级
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》要点肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
1肝衰竭的定义和病因定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类和诊断分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），见表3。
组织病理学表现肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。
急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性肝衰竭急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按级分类法划分）并有以下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥μmol/L；（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％，或国际标准化比值（INR）≥，且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。
水飞蓟宾治疗药物性肝损伤的研究进展 邵爽
水飞蓟宾达到一定浓度时， 可抑制巨噬细胞中 Ｎ Ｏ的形成及 Ｎ Ｏ合成酶的表达， 减弱 Ｎ Ｏ合成酶所诱导的 ｍ Ｒ Ｎ Ａ及蛋白质 的表达。 ２ ． ３ ㊀抗纤维化机制㊀水飞蓟宾可直接或间接实现抗肝纤维化 作用。肝星状细胞转化为成肌纤维细胞被认为是肝纤维化的 ５ 一个中心 环 节。在 肝 星 状 细 胞 中， 当水飞蓟宾浓度达到 ２ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ时， 可降低血小板源性生长因子所诱导的 Ｄ Ｎ Ａ合成及 μ 细胞增殖， 当水飞蓟宾剂量达到 ２ ５ ５ ０μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ时， 可降低上 层漂浮细胞中 Ｔ Ｇ Ｆ β所诱导的 Ⅰ 型原骨胶原的合成。此外， Ｉ Ｌ－ １ 是一种潜在的促炎生成因子， 水飞蓟宾可抑制 Ｉ Ｌ－ １所 β 诱导的人 单 核 细 胞 趋 化 蛋 白 １及 上 皮 细 胞 中 Ｉ Ｌ－８的 合 成
邵爽， 等．水飞蓟宾治疗药物性肝损伤的研究进展
１ １ ７ ９
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邵㊀爽，刘春燕，高沿航
（ 吉林大学第一医院 肝病科，长春 １ ３ ０ ０ ２ １ ）
摘要： 药物性肝损伤是临床上常见的肝损伤类型， 抗精神病类药物、 抗结核药物、 对乙酰氨基酚、 他汀类药物等均可能引起药物 性肝损伤。水飞蓟宾作为水飞蓟素提取物中最具生物活性的物质， 具有抗氧化、 抗炎、 抗纤维化等作用， 总结了水飞蓟宾在防治药 物性肝损伤方面的研究进展。 关键词： 药物性肝损伤；水飞蓟素；综述 中图分类号： Ｒ ５ ７ ５ ㊀㊀㊀文献标志码： Ａ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ６－ １ １ ７ ９－ ０ ４
肝性脑病专家共识最后一节
扑翼样震颤 无 无 有（除昏迷外）
(二)辅助检查
1．肝功能试验：如胆红素升高和白蛋白、凝血酶原活动度明显降低等，提示有
肝功能严重障碍。 2．血氨：空腹静脉血氨酶法测定正常值为18～72umol／L，动脉血氨含量为静 脉血氨的0.5～2.0倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。有研究表明，动脉 氨分压可能比血氨浓度能更好地反映肝性脑病病情的严重程度。肝性脑病 尤其是门一体分流性脑病患者多有血氨增高，但是血氨水平与病情严重程 度之间无确切关系。标本采集、转运方法及能否及时检测都可能影响血氨 结果。因此，采集血氨标本应该注意：止血带压迫时间不可过长，采血时 不能紧握拳头，标本需要低温转运并在2h内检测。
• 3．病情监测与评估：由于肝性脑病是程度较深和 范围较广的神经精神异常，尤其是C型肝性脑病， 具有可逆性或进展性，因此需特别重视肝眭脑病 病情的动态评估。 • 在肝性脑病病情监测和评估中，除了采用传统的 WestHaven分级标准外，ISHEN指南还推荐使用 SONIC分级标准动态观察评估病情变化。肝性脑 病的诊断及评估流程见图4。
六、治疗
• (一)治疗原则 • 肝性脑病是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、及时治 疗是改善其预后的关键。轻微型肝性脑病患者常有生活质量 和工作效率下降，因此，应积极筛查和防治轻微型肝性脑病。 由于肝性脑病／轻微型肝性脑病的发病是多种因素综合作用 的结果，故应从多个环节采取综合性治疗措施，二者治疗原 则基本相同。 • 主要有以下原则：(1)寻找和去除诱因。(2)减少来自肠道有害 物质如氨等的产生和吸收。(3)适当营养支持及维持水电解质 平衡。(4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个 体化的治疗方案。A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低 颅内压等特殊治疗措施，以下治疗措施主要针对发生于肝硬 化基础上的C型肝性脑病(包括轻微型肝性脑病)。
急性肝衰竭
黄疸出现后，消化道病症不断不缓解，而 且日趋严重。
偶见剧烈腹痛，酷似外科急腹症，有时误 诊为胆囊炎，但无外科急腹症的体征。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3〕黄疸：
黄疸出现后，血清胆红素迅速上升，每日 上升幅度往往超过19～38 mol/L。
〔3〕内毒素血症与感染：
①内毒素血症：
63％～100％的患者发生肠源性内毒素血 症，加重肝脏进一步损害，形成恶性循 环。
②感染：
并发感染的发生率高达80％，有20％～ 25％的病人有菌血症，约40％的感染为 致死性。
〔4〕代谢紊乱： ①低氧血症/组织缺氧： ②低血糖：
③电解质平衡紊乱：
④酸碱平衡失调：
〔5〕高动力循环综合征与低血压： 高动力循环综合征是AHF的主要特征之 一，表现为心输出量增加，常高出正常 者2倍，外周血管阻力降低，由此引起平 均动脉压〔MAP〕降低。
〔6〕心肺功能异常： 心功能异常：
肺功能不全与肺水肿：AHF患者常伴有肺 功能不全或水肿。
〔7〕肾衰竭： AHF常见并发症之一，发生率为30％～75
病，亦未出现腹水。 PTA≤40％～ 30％ ②中期：有Ⅱ度脑病或明显腹水、出血 倾向〔出血或瘀斑〕，PTA ≤ 30％～ 20％；③晚期：有难治性并发症如肝肾 综合症、消化道大出血、严重出血倾向、
严重感染、难以纠正的电解质紊乱，或 Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿， PTA ≤ 20 ％。
七.治疗：
早期诊断、早期综合治疗是治疗成功的关 键。综合治疗包括：①根底治疗：维持 水、电解质、酸碱及热量平衡；②去除 致病因素；③减少毒物生成〔如内毒素、 氨〕，纠正代谢紊乱；④改善肝脏血循 环及提高供氧；⑤促进肝细胞再生；⑥ 防治一切可能或已出现的并发症，如出 血、感染、脑水肿等；⑦肝移植。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
肝脏外伤护理查房PPT
• 出血性并发症：肝脏外伤后，可能出现腹腔内出血、胆管出血等并发症，导致失血性休克、黄疸等症状。
• 处理方法：对于腹腔内出血，应及时进行止血、输血等治疗；对于胆管出血，可采用胆道引流、止血等措施。同时， 密切观察患者生命体征，及时发现并处理并发症。 出血性并发症及处理
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 肝 脏 外 伤 概 述 03 肝 脏 外 伤 的 护 理 查 房 目 的 04 肝 脏 外 伤 的 护 理 措 施 05 肝 脏 外 伤 的 康 复 指 导 06 肝 脏 外 伤 的 并 发 症 及 处 理
肝脏外伤是腹部外伤中最常 见的损伤，多由暴力所致
避免药物相互作用： 注意避免与其他药物 相互作用，如有疑虑 请咨询医生。
定期复查：按照医生 建议定期进行肝功能 等相关检查，以便及 时调整用药方案。
随访时间：在出院后1个月、3个月、6个月、1年进行随访 随访内容：了解患者康复情况，评估患者心理状况，指导患者进行 康复训练 随访方式：电话随访、微信随访、上门随访等
• 出血性并发症及处理
• 出血性并发症：肝脏外伤后，可能因肝内血管破裂而出现腹腔内出血，严重者可导致失血性休克。
• 处理方法：对于腹腔内出血，应立即进行止血、输血等治疗，同时密切观察患者生命体征，及时发现并处理并发症。 出血性并发症及处理
• 出血性并发症及处理
• 出血性并发症：肝脏外伤后，可能因肝内血管破裂而出现腹腔内出血，严重者可导致失血性休克。
补充维生素：多吃新鲜蔬菜和水果
避免暴饮暴食：控制饮食量，避免过 度进食
避免剧烈运动和重体力劳 动
定期进行复查和随访
保持健康的生活方式，包 括饮食、运动和休息
遵循医生的建议，及时调 整康复计划
易善复在药物性肝损伤中的应用
ALT>3 ULN 血清TB>2ULN，而ALP正 常，需要立即停药，并 密切监测病情变化
每2～4周监测一次
肯定为急性肝损伤， 需要立即停药观察
药物性肝损伤初步诊断方法(诊断标准)
①与DILI发病规律相一致 的潜伏期
②停药后异常肝脏生化指 标迅速恢复的临床过程
初次用药：5～90天(特异质反应 和慢代谢药物除外)
钱科卿，《实用肿瘤学杂志》1999，Vol13，No1，P56~59
肿瘤化疗是导致药物性肝损伤的主要原因
肿瘤药物
14% 19%
（如左旋门冬酰胺酶、卡莫司汀等2） 抗生素 抗结核药物 中草药
3%
4% 6% 19 % 9%
非甾体类解热镇痛药
内分泌系统药物 神经精神疾病药物
11%
15%
免疫抑制剂
其它
19%患者的药物性肝损伤由抗肿瘤药物所致
药物性肝损影响肿瘤患者的治疗
化疗间歇期延长
失去尽早缓解的时机
肿瘤继发耐药
联合化疗
肝脏毒性叠加 常不可避免
加重潜在的肝脏 损害/ 药物性肝损
药物肝毒性临床监测方案（建议）
肝功能
对于未曾报道过有明显肝毒性的药物，一般不需要监测 对于有肝毒性可能的药物，需要在用药过程中密切监测
ALT 2～5 ULN
ALT>10 ULN
甘草甜素类（如美能、 甘利欣、强力宁等）
修复生物膜是保肝治疗的基础
4
抗纤维化
3
抗炎、抗凋亡
拮抗氧应激/脂质过氧化
2
1
修复生物膜
肝细胞损伤的基本模式
两种类别 非致死性（Sublethal injury):变性、萎缩、肿胀 致死性：坏死、凋亡 肝病诱致细胞死亡的主要相关因素 缺氧、ROS、胆汁酸、毒性化合物、TNFα、Fas配体、 穿孔素 肝细胞损伤4个共同发病机制 膜脂质双层结构/细胞骨架蛋白改变 细胞内离子失衡/降解酶激活 线粒体功能不全 氧化应激
慢加急性肝衰竭临床评分及分型系统的演变进程
慢加急性肝衰竭临床评分及分型系统的演变进程尹惠敏，李荣宽大连医科大学附属第二医院感染科，辽宁大连116023通信作者：李荣宽，*****************（ORCID： 0000－0002－2927－7017）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）发病机制复杂，临床治疗困难，预后差。
由于不同国家地区慢性肝病分布的不同，在过去的几十年中，有超过十种ACLF评分及分型标准被提出，表明ACLF在定义、评分及分型方面存在较大分歧。
通过梳理具有广泛影响的几种评分及分型的特点，探讨其演变进程及适用于我国的分型标准，为优化治疗方案提供参考。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；评分；分型；预后Evolution of the clinical scoring and classification system for acute－on－chronic liver failureYIN Huimin， LI Rongkuan.（Department of Infectious Disease， The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian， Liaoning 116023， China）Corresponding author： LI Rongkuan，*****************（ORCID： 0000－0002－2927－7017）Abstract：Acute－on－chronic liver failure （ACLF） has complex pathogeneses， difficulties in clinical treatment， and poor prognosis. Due to the differences in the distribution of chronic liver diseases in different countries and regions， more than ten scoring and classification systems for ACLF have been proposed in the past few decades，indicating that there are great differences in the definition，scoring，and classification of ACLF. By analyzing the characteristics of several widely used scoring and classification systems，this article discusses their evolution process and the classification criteria applicable to China， so as to provide a reference for optimizing treatment regimens.Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Scoring； Classification； Prognosis慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上由一定的诱因引起肝功能急性失代偿的一组临床综合征，1995年由日本学者首次提出［1］，区别于失代偿期肝硬化，ACLF往往伴随肝脏及肝外器官的衰竭，短期内病死率高。