一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范.
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范
1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿；
②血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。
2．手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全清除血肿和彻底止血。不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。通常情况下，应该颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、双侧瞳孔散大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，行再次行去除颅骨减压手术。
二、急性硬膜下血肿的外科手术治疗规范
1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需要立刻采用手术清除血肿；②有条件单位，所有GCS评分< 9分的病人都应行颅内压监测；③对于最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时的GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。
2. 手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但国内外主流观点应该大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。
三、急性脑内血肿和脑挫裂伤外科手术治疗规范
1．外科手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②GCS评分6~8分、额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴或不伴基底池受压；应该立刻行外科手术治疗；
③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50毫升，应该立刻手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；⑤急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。当病人在观察过程中，出现意识改变、甚至瞳孔变化或CT改变，都应该立刻行外科手术治疗。
2.手术方法：①对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。②对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。③对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人应常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的颅内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行手术，必要时同时行双侧开颅手术。
四、外伤性后颅凹占位病变的手术治疗
1．手术指征：①后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。2．手术方法：通常采用枕下骨瓣开颅方法，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。必要时行去骨瓣减压术。
总之，对于急性颅脑创伤病人是否需要手术治疗除上述规定外，还要根据病人年龄、意识状态、瞳孔、神经系统体征、全身复合伤、生命体征、动态CT扫描等综合因素全面分析，才能做出合理判断。有效实施规范化外科手术治疗，提高急性颅脑创伤病人外科手术准确率和疗效。
神经外科基本知识
熟悉断面解剖、提高CT、MRI阅片水平的一个好地方：https://www.360docs.net/doc/1519281382.html,.tw/main.htm 急性硬膜外血肿治疗体会 1病因及临床诊断:硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,十分常见,约占外伤性颅内血肿30%,其形成与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形,撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血,90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。临床表现主要为意识障碍(大多数病人有中间清醒期),瞳孔改变,锥体束征以及生命体征的变化。其临床诊断主要根据头部外伤史,临床表现及必要的影像学检查。随着ＣＴ的普及,头颅ＣＴ扫描的精确定位和动态观察为临床诊断和治疗提供了可靠的依据,但其早期诊断尤为重要,应判定在脑疝征象之前,只要早期诊断,适时手术,预后多属良好,目前死亡率已降至10%左右。 2治疗:外伤性硬膜外血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、ＣＴ扫描及ＧＣＳ评分决定其治疗方案。 2 1保守治疗:对于意识清醒或轻度嗜睡,瞳孔无变化,血肿量幕上<30ｍｌ,幕下<10ｍｌ,层厚<10ｍｍ,中线结构移位<10ｍｍ,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗,应用脱水剂时在早期不宜大剂量,应以能缓解症状为宜,以免颅内压下降过多,导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用ＣＴ作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术,清除血肿,以缓解颅内高压。 2 2手术治疗:通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿,充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿延用已久的术式。近年来,随着ＣＴ扫描的广泛应用,应用微创(包括钻孔引流,小骨窗开颅引流等)治疗硬膜外血肿获得成功的报道逐渐增多。作者认为应注意掌握各种手术的适应症和手术技巧,方可取得满意疗效: ①骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于病情危急,已有脑疝,未行ＣＴ扫描进行诊断与定位而直接送手术室抢救的病员。一般情况下,按受伤情况及血肿好发部位先行钻孔探查,然后扩大成骨窗,以清除血肿。 ②骨瓣开颅硬膜外血肿清除术:适用于血肿定位明确的病例,一般对血肿在50～80ｍｌ以上,厚度>20ｍｍ,中线偏移>15ｍｍ,ＧＣＳ6～7分以下,瞳孔散大(除外动眼神经损伤)或ＣＴ扫描提示有脑挫裂伤,弥漫性脑肿胀或合并硬膜下及脑内血肿者需行骨瓣开颅术。血肿清除后如发现硬脑膜张力高,硬膜下呈蓝色,说明硬膜下可能仍有血肿,应切开硬脑膜进行探查,如发现有血肿则再按硬膜下血肿继续处理,如血肿清除后脑压仍高者则行去骨瓣减压,否则将骨瓣予复位固定。对术前已有明显脑疝征象或ＣＴ检查中线结构有明显移位者,尽管血肿清除后当时脑未膨起,也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压,以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。骨瓣开颅最常用于已出现脑疝的病人,能彻底清除血肿和止血,充分减压对抢救生命和提高生存质量较为有利。 ③微创直切口小骨窗开颅硬膜外血肿清除术:该术式报道较多的是应用于高血压脑出血病人的治疗。近年来在治疗硬膜外血肿方面取得较好的疗效,一般适用于血肿量30～50ｍｌ,层厚15～20ｍｍ,中线移位小于10ｍｍ,意识障碍轻,瞳孔无变化,无脑挫裂伤及硬膜下血肿,ＧＣＳ评分>8分者,尤其是伤后2～3天以后的病人,本术式创伤小,损伤轻,简单易行,如术中发现异常可改变术式,扩大骨窗,进一步手术。有报道该手术适用于血肿量中等(一般在80ｍｌ以下)的亚急性硬膜外血肿,微创小骨窗开颅头皮取直切口,颅骨钻孔后适当咬除颅骨扩大骨窗至2～3ｃｍ,可直视下直接吸除血肿,充分止血,并可悬吊硬脑膜且不需再行颅骨成形术,手术简便快捷,病人恢复好。 ④钻孔引流术:早有颅骨钻孔或穿刺引流治疗硬膜外血肿的报道。一般适用于亚急性硬膜外血肿,血肿量20～40ｍｌ,层厚10～15ｍｍ,中线结构轻度移位,ＧＣＳ11～12分,经保守治疗数日后症状未见改善或ＣＴ扫描血肿密度偏低者,本方法操作简单,创伤轻,可在局麻下手术,甚至可在床边进行。手术时可根据血肿大小及部位选择钻孔位置及引流管粗细,如遇血凝块较多,引流不畅时可应用尿激酶溶解血肿。有学者将尿激酶溶解术列为外伤性硬膜外血肿清除常规术式之一,其用量为2万ｕ/次,10～12小时使用一次。有报道：颅骨钻孔抽吸后应用“Ｔ”型管持续负压引流,效果明显,通过持续负压吸引使血肿引流,并使“Ｔ”管贴附在脑膜表面起到悬吊硬脑膜止血的作用。所以此颅骨钻孔引流治疗硬膜外血肿的技术改进,具有一定的实用价值。总之,随着ＣＴ的普及和应用,外伤性硬膜外血肿的诊断已经比较容易,在治疗方面应依意识状况、瞳孔变化、ＣＴ扫
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准： 硬膜外血肿（颅脑外伤） 一、病史询问要点 颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况： （1）确切致伤时间； （2）致伤原因； （3）受伤部位； （4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。 （5）伤后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。 二、xx要点 颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为： （1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）； 生命体征改变： 当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing 氏反应： 四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍： 由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况： （a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊； 也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。 （3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况； （4）对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出； （5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在 （6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征；神经系统废损体征： 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经废损体征。仅在伴有脑挫裂伤或因血肿形成压迫功能区时才出现相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。后颅窝硬膜外血肿的神经体征更较少，小脑体征偶尔可见。
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
1 / 9 病历考核标准： 硬膜外血肿（颅脑外伤） 一、病史询问要点 颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况： （1）确切致伤时间； （2）致伤原因； （3）受伤部位； （4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。 （5）伤后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。 二、xx要点 颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为： （1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）； 生命体征改变： 当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期
即可出现Cushing 氏反应： 四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。 2 / 9 （2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍： 由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比 较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。
硬膜外血肿
硬膜外血肿 定义硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间。常见于青壮年,>60岁或<2岁的人群发生率很低,这与老年人硬膜和颅骨粘连紧密、婴幼儿脑膜血管细、颅骨脑膜血管沟尚未形成有关。血肿以颞部最为常见,多为单发,多发性少见,临床上合并硬膜下血肿或脑内血肿亦有发生。出血多为急性,有的甚至可在伤后3～24小时内发生脑疝。 病因硬膜外血肿多因头部遭受外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血主要来源于: ①脑膜血管,是造成急性硬膜外血肿的主要原因,尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄,受外力打击后引起骨折,刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或较大分支,则出血凶猛,血肿迅速增大,短时间内可形成巨大血肿,导致脑疝。如出血由静脉引起,则病情发展稍缓。 ②静脉窦、上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中,如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折,即可使其受损。此种出血凶猛,与静脉窦没有平滑肌层,破裂后与无收缩能力有关,而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离,剥离的硬膜引致再出血。 ③颅骨板障静脉,颅骨骨折常有板障静脉出血,但出血量有限,不易单独形成巨大血肿,是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。 临床表现（1）意识障碍：由于伴发的脑损伤较轻，伤后原发性昏迷时间较短，出现中间清醒期或中间好转期较多，伤后持续昏迷者少。（2）颅内压增高症状：在继发性昏迷前常有躁动不安，亚急性或慢性血肿病人的眼底检查视乳头水肿。（3）局部症状血肿位于运动区和其临近部位较多，故中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等常见，位于矢状窦旁血肿可出现下肢偏瘫，颅后窝硬膜外血肿可出现眼球震颤和共济失调。 诊断及辅助检查幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故临床观察殊为重要，当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。 （1）着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下血肿。（2）血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显（3）颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。（4）脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。5ct扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。 治疗措施急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好。死亡率介于10%～25%之间，不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致，因此，必须作到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。 1)手术治疗：通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有作者采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿也获得成功。①骨窗开颅硬膜外血肿清除术：适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近，约有60%～70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口，扩大骨扎，排出血肿，并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高，或膨起或呈蓝色时均应切开探查，以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿。
硬膜外血肿诊疗规范
硬膜外血肿 一、定义 硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。 二、诊断 （一）临床表现 1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1-2日内。 2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型： （1）原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。 （2）原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。 （3）原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。 3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。 4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。 5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。 6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。 7．其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。 （二）辅助检查 1．头颅X线平片约90%病例伴有颅骨骨折。 2．头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，
中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。 三、治疗 原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当非手术治疗。 （一）非手术治疗 仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下： 1．病人意识无进行性恶化。 2．无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。 3．无颅内压增高症状和体征。 4．除颞区外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm、环池和侧裂池＞4mm。可采取保守治疗，止血，降颅压，对症支持治疗。 5．察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。 （二）手术治疗的适应证 1．有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。 2．CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。 3．幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。 通常采取骨窗开颅或者骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿，充分止血和必要时行硬膜下探察。对于特急性硬膜外血肿可先行钻孔排出部分血肿，抢救病人。
硬膜外血肿
硬膜外血肿 一概述 硬膜外血肿（epidural hematoma）占外伤性颅内血肿的20%～30%，以 特急性或急性血肿多见。一般为单发，以外伤着力点处硬膜外血肿合 并对冲部位的硬膜下血肿较多见。患者年龄以15～50岁的青壮年多见。亚急性或慢性硬膜外血肿的外伤多较轻，着力点的线性骨折导致局部 小的渗血而逐渐形成血肿，也可因颅底骨折出现脑脊液漏或早期应用 大剂量脱水剂而造成血肿逐渐增大。 出血部位以颞部（脑膜中动脉主干）、额顶部（脑膜中动脉前支）和 颞顶部（脑膜中动脉后支）多见，上矢状窦出血者多在其一侧或两侧，横窦出血者多在枕部和/或后颅窝；血肿发生部位多在其着力点或邻近 区域，发生率依次为颞顶、额顶、顶枕、中线矢状窦旁和颅后窝。 血肿成分与出血速度血肿成分与出血速度和血肿形成时间的长短有关。早期急性硬膜外血肿早期为粉红色血液混杂黑色血凝块，中后期为全 部为固态的黑色血凝块，亚急性或慢性血肿的包膜可发生机化而形成 肉芽组织，部分慢性硬膜下血肿可在包膜和血肿腔内出现钙化或骨化。二病因 暴力作用于头部引起颅骨骨折，导致脑膜动脉或静脉窦损伤出血，或 由于板障血管出血的积聚，均可形成硬膜外血肿。出血来源以颞部骨 折导致脑膜中动脉出血最多见。骨折线损伤上矢状窦时，可形成矢状 窦旁血肿或横跨矢状窦的骑跨型血肿；枕部着力引起的线性骨折可产 生跨横窦的骑跨型血肿；前额部骨折可损伤脑膜前动脉产生额部硬膜 外血肿。
硬膜外血肿一般多位于着力点和邻近部位，表面有头皮挫伤或裂伤可循。幕上硬膜外血肿以颞部多见，额顶和额部次之，矢状窦旁少见，额极或枕极更少见。 三血肿特点 1.脑膜中动、静脉 翼点骨折易损伤主干或分支，蝶骨嵴处骨折可损伤前支并形成颞部硬膜外血肿，前支较后支更易损伤且较快地形成颞部或颞顶部硬膜外血肿，损伤主干者常形成特急性硬膜外血肿，损伤与脑膜中动脉伴行的静脉多为亚急性或慢性型血肿。 2.静脉窦 常见损伤上矢状窦或横窦而形成窦旁血肿或骑跨性血肿。 3.板障静脉或导血管 形成的血肿相对缓慢。 4.脑膜前动脉和筛动脉 见于前额部着力的颅前窝骨折，常形成额极或额底的硬膜外血肿。5.硬脑膜细小血管 血肿多位于外伤着力点处，形成较为缓慢且血肿体积较小。 6.来源不明 对于慢性硬膜外血肿的出血来源多用出血速度来解释，也有认为血肿部位是造成硬膜外血肿的主要原因（位于不常见的部位，该处硬膜与颅骨结合较为紧密，不易在短时间内形成血肿），还有认为血肿的部
硬膜外血肿
硬脑膜外血肿 一．概述 是指颅脑损伤后血液积聚在颅骨内板与分离的硬脑膜之间，好发于幕上大脑半球凸 面，出血多来源于骨折损伤的硬脑膜动脉、静脉、静脉窦或颅骨板障，以脑膜中动脉损伤最 常见。硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的40%左右。 二．病因 急性硬膜外血肿常见于青壮年颅骨线性骨折患者，慢性硬膜外血肿致伤因素与急性者 相同，不同者在于患者伤后能够长时间耐受血肿，并且临床症状表现十分缓慢。 三．病理 与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需出血量，可因出血速度、代偿机制、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕上达20ml 以上，幕下达10ml时，即可能引起，绝大多数属急性型。出血来源于脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。 四．临床表现 1.急性硬膜外血肿 1）头皮直接暴力伤，可发现局部有头皮伤痕或头皮血肿 2）不同受伤机制患者，患者可无意识障碍、短暂昏迷或长时间意识不清。约20-50%出现典型的“昏迷-清醒-再昏迷”，即中间清醒期。 3）大多数患者伤后即有头痛和呕吐，随着血量增加，颅内压进行性增高，头痛呕吐加重，烦躁不安或淡漠，定向力障碍，出现两慢一高。病情进一步恶化出现血压下降、脉搏细弱和呼吸抑制。 4）少量血肿可无神经系统体征，血肿量增大出现小脑膜切迹疝，患侧瞳孔先缩小，光反应迟钝，即之瞳孔进行性扩大，光反应消失，如病情进行性加重对侧瞳孔也扩大，发生枕骨大孔疝。血肿压迫运动区可出现一侧肢体肌力减退，脑疝晚期出现去大脑强直。 2.慢性硬膜外血肿 由于发展慢、颅腔容积代偿等原因，临床表现发展缓慢。以头痛、呕吐及视盘水肿等慢性颅内压增高的症状和体征为主。 五．辅助检查CT检查示颅骨内板与脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。 六．治疗 1）急性硬膜外血肿：明确诊断，应立即手术清除颅内血肿、解除脑受压。通常单纯硬膜外血肿不必去骨瓣减压，但合并严重脑挫裂伤或术前脑疝时间长，应行去骨瓣减压术。手术指征： ①幕上血肿量大于30ml，颞部血肿量大于20ml、颅后窝血肿量大于10ml、中线移位超过5mm; ②意识障碍进行性加重或出现再昏迷 ③神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征 ④颅内压大于40mmhg或进行性升高 2）慢性硬膜外血肿：应根据血肿量、部位、受压程度及病情决定。病恶化应及时手术治疗，
医院神经外科创伤性硬脑膜外血肿患者护理常规
医院神经外科创伤性硬脑膜外血肿患者护理常规 硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，常因颅骨骨折线跨越脑膜中动脉沟引起脑膜中动脉出血所致，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%。一经确诊须紧急手术。 一、术前护理 1.病情观察 （1）病人伤后出现昏迷，随后意识清醒或好转，不久再度陷入昏迷或昏迷程度加重，即“中间清醒期”，是急性硬膜外血肿的典型表现。在病人中间清醒的过程中，常有剧烈头痛、恶心、呕吐、血压升高、呼吸和脉搏缓慢，应及时使用脱水剂。 （2）烦躁不安的病人，应排除体位不适、尿潴留、呼吸道梗阻等情况，加强安全防护。 （3）密切观察生命体征意识及瞳孔的变化：血肿同侧的瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，应警惕小脑幕切迹疝的发生。 （4）观察肢体运动功能，了解肢体的肌力、肌张力、有无感觉障碍及病理反射，如：伤后一段时间才出现肢体运动障碍且进行性加重，应考虑小脑幕切迹疝，必须紧急手术。 2.术前准备：按要求做好备皮、备血等工作。
二、术后护理 1.体位：全麻未清醒的病人取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于分泌物的排出。意识清醒、血压平稳后，抬高床头15～30 度，以减轻脑水肿。 2.保持呼吸道通畅：吸氧、定时翻身扣背。对深昏迷者应及时吸痰，清除呼吸道分泌物。吸痰时动作应轻柔，避免引起病人剧烈咳嗽。 3.并发症的观察 （1）严密观察生命体征：注意意识、瞳孔的变化，防止复发性血肿、迟发性血肿、继发性脑组织肿胀的发生。 （2）昏迷病人加强基础护理。 4.保持引流通畅：硬膜外引流管应放置低于创腔10～15cm，并妥善固定引流管，保持引流通畅；引流管不可受压、扭曲、滑脱，每日更换引流袋，严格无菌操作。 5.饮食营养：病人清醒且病情平稳者，术后1日进流质饮食，逐步过渡至普食。长期昏迷的病人，可鼻饲流质饮食。 6.保持大小便通畅：术后3日内不可用力排便，以免颅内压增高，必要时可给予缓泻剂。 7. 遵医嘱，行抗感染、止血、脱水及高压氧治疗。 三、心理护理与健康教育 1.注意与病人及其家属的沟通，及时解释和说明病情，缓解病人及其家属的紧张和焦虑，使其以愉快的心态配合治
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范 1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿； ②血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。 2．手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全清除血肿和彻底止血。不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。通常情况下，应该颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、双侧瞳孔散大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，行再次行去除颅骨减压手术。 二、急性硬膜下血肿的外科手术治疗规范 1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需要立刻采用手术清除血肿；②有条件单位，所有GCS评分< 9分的病人都应行颅内压监测；③对于最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时的GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。 2. 手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但国内外主流观点应该大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。 三、急性脑内血肿和脑挫裂伤外科手术治疗规范 1．外科手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②GCS评分6~8分、额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴或不伴基底池受压；应该立刻行外科手术治疗； ③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50毫升，应该立刻手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；⑤急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。当病人在观察过程中，出现意识改变、甚至瞳孔变化或CT改变，都应该立刻行外科手术治疗。 2.手术方法：①对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。②对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。③对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人应常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的颅内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行手术，必要时同时行双侧开颅手术。 四、外伤性后颅凹占位病变的手术治疗 1．手术指征：①后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。2．手术方法：通常采用枕下骨瓣开颅方法，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。必要时行去骨瓣减压术。 总之，对于急性颅脑创伤病人是否需要手术治疗除上述规定外，还要根据病人年龄、意识状态、瞳孔、神经系统体征、全身复合伤、生命体征、动态CT扫描等综合因素全面分析，才能做出合理判断。有效实施规范化外科手术治疗，提高急性颅脑创伤病人外科手术准确率和疗效。
急性硬膜外血肿急救措施
急性硬膜外血肿急救措施 急性硬膜外血肿是指在颅骨外硬膜与蛛网膜之间出现的血肿。因为灵敏的颅内 神经末梢触及其周围，会引起严重的神经系统症状。若急性缺血性脑损伤可仅出现颅内高压症状。对于急性硬膜外血肿，急救措施必不可少。 急救基础处理 1.保持呼吸道通畅 患者由于头部肿胀和颅内压力增高，导致呼吸变得困难。应保持呼吸道畅通， 确保患者可以正常呼吸。如果患者呼吸突然停止，应进行人工呼吸。 2.检查动脉血压 应根据患者的年龄、平静或兴奋状态以及已知的心血管病史等因素进行检查。 3.监测血液氧饱和度 在transportation过程中应监测患者血氧饱和度，确保患者在整个过程中保持 正常的氧供。 4.维持正常体温 急性硬膜外血肿患者的体温容易升高，因此要及时采取降温措施，防止体温升 高对患者造成影响。 药物治疗 急性硬膜外血肿需要进行药物治疗。其主要目的是减轻患者的疼痛、消除内部 血肿并减轻因颅内压力增高引起的神经症状。 1.以止痛剂为主 止痛剂不仅可以缓解疼痛，还可以帮助患者尽量休息，从而帮助患者恢复体力。 2.调节颅内压力 可采取利尿剂、地高辛等药物以调节患者的颅内压力，促进血流畅通。 手术治疗 急性硬膜外血肿情况严重时，需要进行手术治疗。手术治疗应尽快进行，以缓 解颅压，减轻患者的疼痛。 手术治疗的方法包括：
1.颅骨切割术 在颅骨上切开一个小孔，将硬膜外血肿排出来。该手术创伤较小，但恢复时间较长。 2.开颅手术 对于一些严重情况的患者，需要进行开颅手术，通过探查和清除血肿来降低颅内压力。该手术创伤较大，但治疗效果明显。 总结 急性硬膜外血肿需要进行急救，以尽快减轻患者的疼痛，减轻因颅内压力增高引起的神经症状。在药物方面，以止痛剂为主，并采取适当的药物可行出尽可能缓解患者的病情。在手术治疗方面，根据患者的病情决定手术治疗的方法，以缓解颅压和减轻患者的疼痛。
硬膜外血肿的中医诊疗方案
（脑膜外瘀血病）急性硬膜外血肿诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：（1）有头部损伤史，（2）主要症状：头痛（胀痛为主）、或神情木呆，健忘，神志恍惚，或昏厥，不省人事，牙关紧闭、双手紧握。常伴有呕吐。（3）次要症状：偏瘫，语言不利或昏语、不语，或昏沉嗜卧，或可出现气粗息涌，喉中痰鸣。（4）头颅CT可提示在颅骨与硬脑膜间见梭形高密度病灶。（5）舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉沉涩。 具备（1）、（4），加（2）、（3）、（5）中的任何一项症状即可诊断。 2、西医诊断标准： （1）有头部外伤史，患者常有伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒期的意识障碍过程。 （2）常伴有头痛呕吐等颅内高压症状及偏瘫、失语等神经功能障碍，可出现瞳孔散大，对光反射迟钝或消失等。 （4）头颅CT检查病变区多呈凸透镜状高密度影，部份患者中线结构偏移。 辨证分析：外力损伤头部至头部骨塌陷、震裂，脉络受损，血离经髓则渗溢流瘀，故头痛，瘀血阻于脑脉，压迫脑髓，蒙闭清，故出现昏厥，不省人事，神情木呆，健忘，神志恍惚、昏沉嗜卧、错语。手足三阳经循行均经过头面部，连于四肢及舌本，瘀血瘀阻头部面脉络，流窜经脉，故出现四肢偏瘫，失语或语言不利。足阳明胃经上耳前，过额主人，循发际，至额
颅，头部经脉受阻，流窜足阳明胃经，胃气升降失常，故出现呕吐。手阳明经脉受阻，郁而化热，上传于手太阴肺经，肺失宣降，痰浊内生，肺气上逆，故出现现气粗息涌，喉中痰鸣。舌紫暗或有瘀斑、苔薄、脉沉涩多为瘀血内阻之象。 鉴别诊断：中医鉴别诊断：脑膜外瘀血苏醒期头痛与内伤头能相鉴别：二者都以头痛为主要症状，但外伤头痛有外伤史，内伤头痛无外伤史。 脑膜外瘀血头痛与眩晕相鉴别，头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，脑膜外瘀血病头痛原因多为外伤所致，眩晕以内伤为主，头痛以疼痛为主，眩晕以昏晕为主，重侧有视物眩转。而头痛多无视物眩转。 脑膜外瘀血昏聩期与中风相鉴别：中风病无外伤史，以老年人多见，素有肝阳亢盛病史，中脏腑者突然昏仆，并伴有口舌斜，偏瘫失语等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫；而厥证可有外伤史或无外伤史，以中青少年多见，多无肝阳亢盛病史，伤后即不省人事，可出现语言及肢体功能障碍。 西医鉴别诊断：硬膜外血肿与急性硬膜下血肿相鉴别：二者都可有外伤后昏迷史，硬膜外血肿多由颅骨板障或硬脑膜上血管破裂引起，硬膜下血肿多因脑皮层表面血管破裂引起，但硬膜外血肿多有昏清醒再昏迷的中间清醒期过程，急性硬膜下血肿多为持续性昏迷或昏迷进行性加重。头颅CT急性硬膜外血肿多呈凸透镜状，伴有相应部位颅骨骨折，脑水肿反应轻，而急性硬膜下血肿多呈新月状，伴有脑挫裂伤，脑水肿反应重。故可鉴别。 （三）证候诊断 昏聩期：1.血瘀气闭：昏厥，不醒人事，双手紧握，牙关紧闭。舌紫暗或有瘀斑。
硬膜外血肿护理常规
硬膜外血肿病人护理常规 概念：硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿， 好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部 分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。 【观察要点】 1、观察意识变化，有无中间清醒期或意识好转期。 2、观察颅内高压症状、肢体活动的变化。 【护理措施】 1、病情观察： （1）严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 （2）病人出现头痛剧烈，躁动不安等时，通知医生，遵医 嘱按时使用脱水剂。同时做好术前各项准备工作，如禁食、备血、备皮等。 2、安全护理：对躁动不安，去脑强直病人，注意防止意外 损伤。 3．心理护理：消除对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗 的信心。 4．手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。 5．手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体 温异常（超过37.50）及时与医师联系。 6．手术区皮肤准备范围：开颅手术：术晨剃去全部的头发，洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。 术后护理 1、病情观察
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。 （2）观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥。 2、饮食护理：神志清醒、无吞咽困难、呛咳等症状，术后第一天可进流质饮食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素食物为宜，第三天后予半流质，术后一周予以普食。 3、引流管护理：保持头部负压引流管通畅，每班记录引流量、颜色及性状。翻身及搬动时予以夹闭，防止脱落倒流逆行感染，一般引流管在术后24～48小时拔除。 4、昏迷者按昏迷护理常规。 【健康教育】 1、术后一个月不宜洗头，可用温水毛巾擦拭，避免用手抓伤口，预防感染发生。 2、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、酒（如鱼、鸡蛋、瘦肉、水果、蔬菜类）。 3、注意劳逸结合，保证充足睡眠。 4、颅骨缺损者外出时戴帽，以防意外，出院后3～6个月来院行颅骨缺损修补。
（完整word版）脑外科开颅血肿清除术手术配合常规
（完整word版）脑外科开颅血肿清除术手术配合常规 脑外科开颅血肿清除术手术配合常规 一、适应症 1.外伤性硬膜外血肿 2.脑血管意外或畸形 3.自发性脑出血 4.严重颅脑外伤伴脑疝 二、用物准备 开颅器械手术衣剖腹包冲洗器头皮夹硅胶引流管 双极电凝电钻电钻套吸引器1.4#线骨蜡缝针脑棉（若干）绷带备止血纱布明胶海绵 三、手术体位 根据手术部位而定，有仰卧、侧卧、侧俯卧、俯卧和坐位 四、手术切口 根据手术部位常有冠状切口、额部和额颞部切口、颞部和颞顶部切口、额顶部切口、顶枕部切口、翼点入路切口。 五、麻醉方式 一般是气管内全身麻醉。 六、手术步骤及配合 1．手术野皮肤常规消毒铺单：碘伏消毒皮肤，递治疗巾、中单（第一块呈U形环绕头部尾端搭于胸前、第二块直接铺于胸前），铺大洞巾，粘贴脑外科手术切口膜。递巾钳2把，治疗巾一块做一口袋，橡皮筋固定吸引器，双极电凝。 2．切开皮肤、皮下及帽状腱膜。 递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，递头皮夹钳上头皮夹，头皮止血。或递双极电凝止血，递手术刀或纱布，钝性或锐性分离，帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。用双极电凝于皮肤腱膜瓣内面止血，用纱布垫于基底部外面，递湿的盐水纱布覆盖于其内面，头皮拉勾牵引固定皮瓣。
3．去骨瓣。 递骨膜剥离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。递电钻钻孔，血管钳去除颅骨内板碎片。递脑棉填塞在骨孔内暂时止血，递线锯导引板引导线锯依次于两孔中锯开颅骨。递骨膜剥离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹骨窗、脑棉片或双极电凝脑膜止血。骨瓣用盐水纱布包裹保存。 4．切开硬脑膜,准备冷光源。 用冲洗器吸生理盐水冲洗硬脑膜。递双极电凝或明胶海绵脑棉片彻底止血后，递脑膜镊提起脑膜、11＃刀片在脑膜上切一小口，脑膜剪扩大切口，剪开硬脑膜并用1#线小圆针悬吊硬膜。 5．颅内血肿处理。 根据具体手术进行相应配合 6．缝合硬脑膜。 核对缝针和脑棉，递1#线小圆针缝合硬脑膜，置引流管于硬膜下或硬膜外。 7．缝合骨膜。 放回骨瓣，递4＃丝线8×20三角针缝合骨膜。 8．缝合帽状腱膜、皮肤。 递酒精棉球消毒切口周围皮肤，递8 × 20三角针4＃丝线，依次缝合帽状腱膜，皮肤。切口再次消毒。 9．包扎伤口。 覆盖敷料，绷带包扎。 器械护士配合要点 （1）按常规开颅术，在整个手术过程中，器械护士应精力集中，传递手术用物时准确到位，动作轻柔迅速，切忌碰撞医生手臂。 （2）及时擦净双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮），保证有效电凝，根据手术要求调节双极电凝的大小。 （3）术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。 （4）根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后
颅脑损伤治疗指南
在基层医院，颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情，正确处理病人，是基层医生急需掌握的。日前，美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译，并予以解读。 急性硬膜外血肿的外科治疗 手术适应证：不管病人的gcs评分，只要急性硬膜外血肿量超过 30cm3，应该行血肿清除手术。 血肿量少于30cm3，血肿薄于15mm，以与中线移位小于5mm的病人，同时gcs评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可以在ct系列扫描和在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。 手术时间：建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷（gcs评分<9），瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。 手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。 解读： 硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。 硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿，手术可能就积极一些；而位于额部血肿，手术可能就保守一些。
额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技术，加快血肿的吸收？ 开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。 急性硬膜下血肿的外科治疗 手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的gcs评分，只要ct扫描显示血肿超过10mm厚，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。 所有处于昏迷状态（gcs评分小于9）的急性硬膜下血肿病人，应该进行颅内压监护。 昏迷的（gcs评分小于9），血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分或更低，和/或瞳孔不对称或固定以与散大和/或icp超过20mmhg，应该手术清除血肿。 手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人，外科血肿清除术应该尽早进行。 手术方法：如果急性硬膜下血肿的昏迷病人（gcs<9）具有手术指征，应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。 解读：
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤） 一、病史询问要点 颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况： （1）确切致伤时间； （2）致伤原因； （3）受伤部位； （4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。 （5）伤后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。二、体格检查要点 颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为： （1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）； 生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度； 意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况： （a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊； 也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。 （3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况； （4）对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出； （5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在 （6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征； 神经系统废损体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经废损体征。仅在伴有脑挫裂伤或因血肿形成压迫功能区时才出现相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。后颅窝硬膜外血肿的神经体征更较少，小脑体征偶尔可见。 当颅内压增高的程度超过其代偿能力时,位于天幕上的硬膜外血肿即可表现颞叶钩回疝的症状.其典型表现：1)进行性意识障碍加重。2)生命体征紊乱。3)患侧瞳孔进行性散大，光反 射消失。4)对侧偏瘫，常呈硬瘫，肌张力增加，病理反射阳性。 不典型者：因出血速度快，血肿量大，造成急性脑干移位，扭曲，致使对侧的大脑脚嵌压
创伤处理原则
颅脑创伤处理原则 一、颅脑创伤的处理步骤和方法 了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院。对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。因此，颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。 （一）首先处理窒息和出血 对于伤后立即昏迷、意识不清的患者，要注意两点： 1．保持呼吸道通畅 2．迅速处理活动性出血 （二）急诊室神经外科的专科处理 脑是神经中枢，脑组织最脆弱，难再生修复。颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝形成2～3小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过6小时的，救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复。 医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情，严密观察病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确定颅脑受伤的情况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。对于颅脑损伤治疗越及时，患者预后越理想。医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者全身的伤势情况，综合处理先联系做头颅CT 扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。 二、治疗原则 （一）病人的分类处理 1．伤情分类根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下四种情况分别处理： （1）紧急抢救伤情急重的闭合性头伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 3～5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应根据受伤机理和临床特点定位，直接钻孔探查，行开颅手术抢救；若属脑干原发损伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手术处理。 （2）准备手术伤情严重，昏迷超过6小时或再昏迷，GCS 6～8分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立即行必要的辅助检查，如CT扫描等，明确定位，安排急症手术；若经辅