终末期肝病患者的营养支持
终末期肝病患者的营养支持
2014-04-24
终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。
1、营养不良的病因
肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。
1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、
胃轻瘫和大量腹水引起的胃容受性舒张功能受损和早饱、肠蠕动异常和肠道菌群失调等也可导致饮食摄入不足。一些医源性因素，如为避免肝性脑病给予低蛋白饮食，因进行各种检查和操作需要禁食而使患者不能规律进餐等，均可加重营养不良。
1.2 营养物质合成和吸收障碍肝功能受损时，肝脏合成和存储能力下降，肝肠循环受到影响。清蛋白、转铁蛋白和凝血因子等参与机体重要生理功能的蛋白合成不足。肝糖原合成减少，缺乏充足的糖原储备，导致机体动员骨骼肌的氨基酸来进行糖异生。门脉高压性肠病时营养物质的消化和吸收能力受损。胆汁淤积性肝病患者营养物质吸收障碍主要与胆盐和脂溶性维生素（A、D、E和K）缺乏有关。胰腺功能不全和药物引起的腹泻等均可影响营养物质的吸收。
1.3 高代谢状态ESLD的高动力循环能引起系统性血管舒张和血管内血容量增多，其直接效应为心脏血容量增加，对各种营养素的利用增加，这是高能量消耗和需求最常见的原因。肝功能损伤后肝脏不能有效清除活化的炎症介质，这些炎症因子介导的炎症反应能促进蛋白质分解和能量消耗增加。
1.4 营养物质代谢障碍ESLD患者肝细胞摄取和处理葡萄糖的能力下降，肝糖原储备减少，糖异生作用明显增加。肝硬化患者经过一夜禁食，肝糖原几乎耗尽，相当于健康人禁食3d左右的代谢状态，因此，很早就需要动员蛋白质来源氨基酸进行糖异生，以满足机体对葡萄糖的需求。由于机体的能量来源从葡萄糖转变为脂肪，脂肪分解和氧化增加，血浆游离脂肪酸和甘油三酯水平升高。患者可有脂蛋白代谢异常，血浆胆固醇水平下降。酒精性肝病患者多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）缺乏更为常见。PFUA缺乏与肝病营养不良的严重程度有关，能显著增加进展期肝硬化患者的死亡风险，是酒精性肝硬化患者死亡的独立预测因素。蛋白质分解加快在肝硬化早期即可出现，随病情进展蛋白质缺乏逐渐加重。ESLD患者芳香族氨基酸比例明显增高，BCAAs/芳香族氨基
酸比值下降到1:1，引起肝性脑病。肝硬化并发症或医源性干预措施可导致蛋白质丢失，加重营养不良。
1.5 维生素和微量营养素缺乏水溶性维生素缺乏多见于酒精性肝病，脂溶性维生素缺乏多见于胆汁淤积性肝病。维生素B1缺乏可能参与肝性脑病的发生，维生素A缺乏是发生肝细胞癌的危险因素。缺乏维生素D3者骨质疏松的发病率很高，Collier等建议慢性肝病患者都应采用双能量X线吸收测量（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）检测骨密度。锌缺乏时参与鸟氨酸循环的多种酶活性降低，血氨升高，加重肝性脑病。缺锌还与食欲减退、免疫功能不全、味觉和嗅觉改变等有关。上述营养素的缺乏和代谢异常可加重肝损伤，使机体营养状态进一步恶化。
2、营养不良的评估
对于已存在明显恶病质的ESLD患者，营养不良的诊断并不困难，但对于症状和临床指标不明显、病情进展隐匿的患者，体重减轻易被腹水和外周水肿所掩盖，需要全面客观的评估才能做出诊断。
体质量指数（body mass index，BMI）是临床常用的营养状态评价指标，但其用于评价腹水和外周水肿患者有一定的局限性。Cruz等发现56%的ESLD患者即使BMI＞
30kg/m2仍存在恶病质，BMI不能准确反映患者的营养状况。因此，他们采用CT数据，并用特定软件计算脂肪和肌肉分布来评估实际的躯体成分，这样可以明确患者的肌肉萎缩程度。
欧洲肠内肠外营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南建议使用不受腹水和外周水肿影响的简单人体测量学参数和主观全面评价法（subjective global assessment，SGA）来评估营养不良。人体测量学参数包括上臂中
部肌肉周径（mid-arm muscle circumference，MAMC）或上臂中部周径和三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TST）。握力（handgrip strength，HG）测定是评价营养不良的一种简便易行的方法，可作为进展期肝硬化患者出现并发症的预测因素。SGA 是一种床旁方法，实用性强，通过了解患者的体重变化、膳食史、食欲、胃肠道症状、活动程度、体格检查、肌肉消耗和脂肪存储情况来判断营养不良的程度。由于须要计算近期体重的变化且不受腹水影响，SGA的可靠性较高。Morgan等将BMI、MAMC与SGA 联合，认为该方法能有效地评价肝硬化患者的营养状态。
人体成分分析如生物电阻抗法和DEXA是对营养不良进行定量检测的方法，能客观准确地测定人体组成。生物电阻抗法根据人体的导电性和电阻率来测量脂肪组织和非脂肪组织的含量。DEXA通过探测器检测受检部位对X线的吸收量来计算身体脂肪组织、非脂肪组织和骨矿物质的含量。但这两种方法均易受腹水和体液潴留的影响。价格昂贵、操作复杂、仅能在专门的检测中心进行等因素限制了其在临床的使用。Fernandes等分别采用人体测量学参数、SGA、HG测定及生物电阻抗法对129例肝硬化患者进行营养评估，结果显示生物电阻抗法评估与Child-Pugh评分显著相关，并提出5.44o的相位角是识别肝硬化患者营养不良的新参数。目前仍无营养不良诊断的“金标准”，SGA、人体测量学参数和HG测定仍是临床常用的评估营养不良的方法。
3、营养不良的治疗
3.1 营养不良的治疗方式营养不良的治疗方式包括肠内营养（经口或管饲）和肠外营养。Koretz等认为肠外营养、肠内营养和口服营养剂对肝病患者发病率和病死率的影响无明显差异。ESPEN关于肝病肝内营养的指南指出，当患者不能通过正常饮食满足能量需求时，应给予肠内营养补充，通常建议经口补充营养；当经口摄入不能满足需要时，应采用管饲（即使存在食管静脉曲张）。一般情况和肝功能改善后如能自主进食，通常可采用经
口摄入来补充营养。有研究显示，大多数ESLD患者住院后经口给予营养支持，其经口摄入饮食的能力在2～3周会有所改善，因此，经口补充营养是多数临床医师的首选方式。肝性脑病患者管饲时应注意吸入性肺炎和其他肠外营养并发症的风险。食管静脉曲张虽不是管饲的禁忌证，但对有出血史的食管静脉曲张患者来说管饲有一定的危险性，对无出血史者来说也有诱发出血的潜在风险。O'Brien和Williams建议可在内镜止血治疗至少24h 后开始鼻饲。因此，肝性脑病和食管静脉曲张患者在采用管饲时应权衡利弊。ESPEN指南推荐：中度或重度营养不良的肝病患者经口或肠内营养不能满足能量需求时，应立即开始肠外营养；经口或肠内营养能够满足需求但必须禁食12h以上（包括夜间禁食）者，应静脉注射葡萄糖2～3g/(kg·d)；如禁食超过72h，应给予全胃肠外营养支持。指南还指出，肠外营养对于ESLD患者是安全的，并能改善肝性脑病患者的精神状态，减少肝移植患者围手术期的并发症，也是肠内营养不足或不宜使用肠内营养的急性肝衰竭患者营养支持的安全二线选择。
3.2 能量摄入和三大营养物质的补充肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍，可使用Harris/Benedict公式计算基础代谢率，无腹水时应以实际体重为准，有腹水时通常以身高计算其理想体重。ESLD患者须要连续供给营养物质，应少量多餐（4～7次/d），不仅能改善氮的利用，甚至能逆转部分患者异常的底物氧化。ESLD患者应在夜间补充一次富含碳水化合物的宵夜，避免糖异生，减少骨骼肌蛋白质的消耗。研究显示夜间加餐并在餐前加用糖酐酶抑制剂能改善能量代谢和葡萄糖耐量异常。长期营养支持的主要方法是在正常饮食的基础上辅以营养补充剂，其能量摄入应为35～40 kcal/(kg·d)[147～168 kJ/(kg·d)]，其中碳水化合物提供的能量应占非蛋白质能量的50%～60%，脂肪提供的能量应占非蛋白质能量的40%～50%。代偿期肝硬化患者通过正常饮食即可达到这一目标，失代偿期肝硬化患者常须给予营养补充剂。ESLD患者对蛋白质的需求增加，多数能耐受高蛋白的饮食，蛋白质的摄入量应为1.2～1.5 g/(kg·d)。轻度肝性脑病（Ⅰ级和Ⅱ级）患
者可不限制饮食或蛋白质，重度肝性脑病（Ⅲ级和Ⅳ级）患者应严格限制蛋白质的摄入，但时间不宜过长。有研究认为限制蛋白质摄入不仅不能改善肝性脑病患者的临床分级，反而可能会加重营养不良。Tsiaousi等建议蛋白质的摄入量应根据营养不良的严重程度和患者的依从性来决定，应通过营养支持使ESLD患者由分解代谢转变为合成代谢状态。
此外，40%～50%的ESLD患者存在不同程度的胰岛素抵抗或糖尿病，同时由于肝功能障碍又会出现因高胰岛素血症引起的低血糖，维持血糖水平正常有助于提高患者的生存率。给予肠外营养时应避免发生高血糖症，一旦发生，应将葡萄糖的摄入量降低至2～3 g/(kg·d)，并给予胰岛素。脂肪通过门静脉吸收后直接进入肝脏，ESLD患者极低密度脂蛋白释放受损，肝脏不能耐受大量脂肪摄入，因此脂肪摄入量不宜过高。ESPEN建议肠外营养应选用n-6不饱和脂肪酸含量较低的中、长链脂肪乳剂。
3.3 BCAAs的应用 ESLD患者的氨基酸谱发生改变，肝硬化代偿期即可出现血清BCAAs水平下降。口服BCAAs能升高肝硬化患者清蛋白水平，减少肝衰竭和静脉曲张出血的发生，降低Child-Pugh A 级肝硬化患者肝细胞癌的发生率，预防肝病相关事件的发生，并能改善乏力和失眠等症状，提高患者的生活质量。Yoshida等认为ESLD患者在肝移植后早期补充BCAAs能改善营养和代谢紊乱，从而缩短分解代谢的时间。BCAAs还能提高骨骼肌、脂肪组织和肝脏等的糖代谢，降低血糖水平，改善肝硬化患者的胰岛素抵抗。由于这些研究的样本量较小，补充BCAAs是否有助于减轻肝硬化患者的胰岛素抵抗还有待大样本量的随机对照研究验证。有研究显示营养不良影响干扰素信号通路，BCAAs能上调干扰素信号通路分子的表达，可能有利于慢性丙型肝炎患者的治疗。白天给予的BCAAs 主要用于合成能量，不能有效刺激肝脏合成清蛋白，因此建议睡前口服。由于BCAAs口感较差，患者的依从性往往不好。
3.4 其他ESLD患者出现矿物质和维生素缺乏的临床症状时，应根据情况个体化补充维生素和矿物质。周围神经病变常与维生素B1、B6和B12等有关；意识障碍、共济失调和视觉紊乱是维生素B1缺乏的主要症状。维生素A缺乏会导致夜盲症和角膜干燥，血清维生素A的浓度与肝病的严重程度、并发症和死亡相关，建议每4周给予100000～200000 U的维生素A。发生骨质疏松或存在高危因素者应注意补充维生素D3（800 U/d）和钙（1 g/d），还可给予双磷酸盐。对于出血风险较高的患者，如凝血酶原时间延长和食管静脉曲张者，可每4周肠外给予10 mg维生素K。由于摄入减少、胃肠道吸收障碍及使用利尿剂等原因，ESLD患者缺锌很常见。补锌能增加肝硬化患者糖的利用，改善糖耐量异常和糖尿病，也可用于治疗维生素A无效的酒精性肝病患者的夜盲症。虽然研究认为补锌能降低肝性脑病患者的血氨水平，降低Child-Pugh评分，改善肝性脑病的分级，但其疗效目前还存在争议。对于腹水和体液潴留的ESLD患者，应注意限钠限水，NaCl的摄入量每天应低于2～3g；低钠血症者应及时纠正，同时还要注意维持钾、氯、钙和镁等电解质平衡。硒、维生素C和维生素E等抗氧化剂在ESLD患者中的使用还需要大规模的临床试验证实。有研究显示，抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸能促进大鼠肝细胞增殖，抑制酒精诱导的氧化应激和坏死。ESLD患者出现自发性细菌性腹膜炎、内毒素血症、肝性脑病和上消化道出血等并发症与肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加引起肠道细菌易位有关。补充益生菌、益生元和合生素等能恢复肠道菌群平衡，降低血氨和胆红素水平，改善凝血功能，逆转轻微肝性脑病。
4、结语
作为影响ESLD患者临床结局的重要因素，营养不良越来越受到临床医师的重视。通过SGA、人体测量学参数和HG测定等简单易行的方法，及早发现营养不良并采取适当的临床干预措施有助于改善ESLD患者的预后。
慢性肝病的皮肤表现
慢性肝病的皮肤表现 肝病患者的皮肤表现多样，清楚认识到肝病的各种皮肤表现不仅可以对诊断有指导作用，还有助于潜在肝病的管理。在肝病中，皮肤表现可分为一般表现和特异性表现，特定慢性肝病的具体皮肤表现也有所不同。 肝病的一般皮肤表现 1. 瘙痒 总体而言，瘙痒是最常见的肝病皮肤表现。在患有肝病的患者中，在原发性胆源性胆管炎，瘙痒通常与胆汁淤积相关，如原发性硬化性胆管炎，阻塞性胆总管结石症，胆管癌和慢性病毒性肝炎等情况下。 2. 蜘蛛痣 在10%~15%的健康人中可观察到蜘蛛痣，而多发性蜘蛛痣是肝脏疾病的表现，尤其是酒精性肝硬化和肝肺综合征。非典型病变与肝脏疾病有关，包括较大的蜘蛛痣、乳突状蜘蛛痣和皮肤及黏膜局部蜘蛛痣。蜘蛛状血管瘤是皮肤中原有小动脉的扩张，被认为是由多种因素介导的，包括雌激素水平的增加，血管内皮生长因子，碱性成纤维细胞生长因子，甚至P物质增加。蜘蛛痣往往会随着肝病治而消失。
3. 掌红斑 虽然掌红斑在许多临床状态下都能看到，但切记不要将肝病的掌红斑与手掌的生理性红斑混淆，生理性红斑通常由于位置、温度或压力而出现在整个手掌上，肝病中出现的掌红斑被观察到是由于游离雌激素水平升高而导致手部表面毛细血管扩张。 4. 黄色瘤 在肝病中，黄色瘤最常见于原发性胆汁性胆管炎（PBC）。PBC 患者的总胆固醇常常升高，肝病中胆固醇代谢异常有助于黄色瘤形成。据报道，约15％~50％的PBC患者存在黄色瘤。黄色瘤往往会随着潜在的高脂血症的治疗而消退。 5. 黄疸 黄疸是指皮肤和/或黏膜因高胆红素血症而出现的黄色至棕色变色，通常超过2.5~3.0mg/dL。颜色变化通常与胆红素水平相对应，轻度高胆红素血症可导致轻度黄色，变为褐色表明更严重的高胆红素血症。当出现黄疸时，确定黄疸的原因很重要，包括结合或未结合、肝前、肝内或肝后。 特定肝病的皮肤表现 1. 原发性胆汁性胆管炎 PBC是一种导致肝脏小胆管进行性破坏的自身免疫性疾病。半数患者以瘙痒为主要症状。瘙痒伴黄疸、色素沉着和黄瘤是PBC
乙肝饮食
乙肝饮食1. 宜清淡：宜多进食新鲜蔬菜，如青菜、芹菜、菠菜、黄瓜、西红柿等;多吃水果，如苹果、生梨、香蕉、葡萄、柑橘等。 乙肝饮食2. 食物要富含优质蛋白质：蛋白质是维持人类生命活动最重要的营养素之一，乙肝病人一旦病情好转，即应逐步增加蛋白质的摄入，并选用优质蛋白质和营养价值较高的食物，以利于肝细胞的再生和修复。这类食物有牛奶、鸡蛋、鱼、精瘦肉、豆制品等。一般而言，成人以每天摄入蛋白质1-1.5克/千克体重为宜。 乙肝饮食3. 补充微量元素：乙肝病人体内往往缺乏锌、锰、硒等微量元素，部分病人还缺乏钙、磷、铁等矿物质。因此宜补充含微量元素和矿物质的食物，如海藻、牡蛎、香菇、芝麻、大枣、杞子等。 >>>>推荐阅读：乙肝患者出现蜘蛛痣症状该怎么办 我们建议乙肝患者和乙肝病毒携带者每日食物安排如下： 1.牛奶：是肝炎患者理想的天然美食。 2.鱼类：其蛋白质与人体的蛋白质结构相似，易于消化和吸收。 3.蜂蜜和蜂乳：主要成分是葡萄糖和果糖，还含有多种无机盐和微量元素，容易被人体吸收，利用率高。 4.鸡蛋：肝炎患者可以合理地摄食蛋类，以每天不超过2个为宜。 >>>推荐阅读：乙肝患者恶心呕吐该怎么治疗 乙肝病人吃什么好?这是所有乙肝患者都比较关心的问题。其实乙肝患者大多数是没有严重的肝损害的，多数是无症状乙肝病毒携带者。所以，并不存在说哪些食物不能吃，哪些食物吃了就非常有帮助。
首先，乙肝要戒酒。 把戒酒作为首要条件，是因为酒在肝内代谢，会加重肝脏的负担，影响肝脏的解毒功能，长期酗酒或短期大量饮酒会使大多数肝病加重或复发。在此并不是说喝酒就一定会加重肝病，如果实在无法戒酒者，应尽量避免早晨和晚上，以及空腹饮酒，且每次饮酒浅尝即止，饮酒间隔三天以上。戒酒或控制饮酒对肝脏的恢复是很有好处的。>>>推荐阅读：乙肝饮食应注意什么 第二，可以多食用萝卜。 萝卜营养丰富，有很好的食用、医疗价值。常言道：冬吃萝卜夏吃姜，不劳医生开药方。可见萝卜对人体有极为重要的保健作用。有资料还报道，吃萝卜能促进胆汁分泌，有利于消化，可避免脂肪在皮下堆积，具有明显的勺消脂、减肥作用，避免脂肪肝的发生。 水果虽然营养丰富，但是含糖也相对高。所以吃水果时应稍加注意，少吃很甜的水果，如：香蕉、菠萝、葡萄干以及西瓜等。 第三，乙肝最好不要吃得过饱，注意食物的搭配。那么乙肝病人吃什么水果好？>>>推荐阅读：乙肝患者饮食吃啥好 1.要适量：吃得太多会加重胃肠负担，影响消化吸收，甚至诱发疾病。 2.要新鲜：新鲜水果含大量维生素C，可增加营养，保护肝脏。腐坏水果会产生有害物质，加重肝脏负担。
肝病患者营养方案
肝病患者的营养支持方案 肝脏疾病的患者时常被诊断为蛋白质-能量营养不良。 任何肝病的营养不良患者一旦发现吸收不良就立即治疗。也可以寻找高代谢（比如感染、腹水和脑病）的原因并治疗。 营养评估，包括能量消耗和24小时尿中的尿素氮，都用来评估能量及蛋白质需要和能量代谢水平（在肾功能稳定的情况下）。要预防体重减轻。当腹水和水肿出现时提示要限钠。 当血清钠低于120mmol/L时提示需要限制液体。 标准的食用蛋白质及标准胃肠内及胃肠外营养方式经常被使用。如果没有脑病史或脑病的高危性，就需要保持一个正常的蛋白平衡。如果患者有蛋白不耐受或脑病，在一段时间内蛋白摄入需要量控制到0.5-0.7g/kg/d，直到脑病好转，为了保持蛋白平衡，应适时的增加到10-15g/d 。 如果脑病发展且其他治疗没反应或预防轻度的脑病，但又需要足够的蛋白质来维持氮平衡时，就要考虑支链氨基酸的应用。肠内营养的方式列下表中，也可以用在准备肠外营养的情况下。它们的应用还不能被普遍接受，充足的剂量（1.2~1.5g/kg/d）会导致脑病的发展。 饮食中脂肪限制没有必要，除非有脂肪吸收不良的症状。 由于维生素和矿物质缺乏非常常见，所以需要定期检测及在开始就给予替代治疗。 如果有电解质和液体平衡障碍出现也需要治疗。
终末期肝病的患者需要完成双能X线吸收测量法（DEXA）扫描，因为这类患者有骨质减少及骨质疏松的高发病率。 终末期肝病等待肝移植的患者，应强制性经口供给，如果经口摄入不足需应用鼻胃管，需要周期性的营养重新评估来评价营养支持计划的效果。 肝病肠内营养配方 ——摘自《临床营养手册(第四版) Handbook of Clinical Nutrition(Fourth Edition)》Douglas C. Heimburger编著
临床营养支持治疗(综述)
文献综述 课题名称临床营养支持治疗指导教师xx 学院基础医学院专业临床医学班级4班 学生姓名xx 学号xx 开题日期xx 文献综述正文： 临床营养支持治疗 摘要：目的探讨临床营养支持治疗方法通过对重症急性胰腺炎、糖尿病、创伤、短肠综合征、食管癌、胃癌全胃切除围术期、胆囊疾病、肝硬化、慢性肾病、慢性危重病、肿瘤几类疾病的营养支持治疗的介绍，进一步了解临床营养支持治疗结论营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。但只有当我们恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，才可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。 关键词：临床营养营养支持治疗 到目前为止，营养同健康、疾病密切相关已近成为不可忽视的事实。在现今的疾病治疗中，医护人员的职责，不再单单局限在疾病的诊断和治疗上，患者的营养问题备受关注。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分，其理论和临床实践日益成熟。临床营养支持已经被公认为21世纪十大医学进展之一。在疾病的治疗过程中，营养不良会降低患者机体的抵抗力，使患者的手术和麻醉耐受能力减弱，增加并发症的发生率和疾病病死率，延长患者的住院时间，最终导致医疗成本和费用的提高峨然而，有关调查发现，在我国每年数千万的住院患者中，需要营养支持疗法的比例为20％～30％，但实际接受治疗的比例仅为2％～3％。同时临床营养应用的合理性和相关知识普及性也存在不足，因此重视临床营养，提高患者的营养支持率，促进营养支持治疗的合理性、科学性非常重要。20多年来，我国临床营养的发展非常迅速。对外科代谢的深人认识，以及肠内营养(EN)
和肠外营养(PN)现代观念的建立，为临床营养奠定了理论基础。丰富的相关产品以及齐全的设备，又为临床营养的广泛应用创造了良好的条件。目前，营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。而临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。 一、重症急性胰腺炎的临床营养支持治疗 重症急性胰腺炎（SAP）常出现代谢紊乱及肠道功能紊乱，严重感染和多脏 器功能障碍综合征（MODS）是主要死因。重症急性胰腺炎（SAP）占急性胰腺炎 的10％～20％，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染 和多脏器功能不全（MODS）。随着胰腺内、外分泌功能的损伤、应激反应、酶谱 改变等，不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退，故肠内及 肠外营养（Parenteral Nutrion，PN）支持治疗在SAP的救治过程中发挥着越来越 重要的作用，并且越来越受到临床医师的重视。在SAP病程的不同时期采取不同 的营养（肠内及肠外营养）支持单独或者联合应用可以改善患者的营养状况．维 护肠道黏膜屏障及机体免疫功能，避免或减轻炎性细胞园子的过量释放和瀑布样 级联反应（cascade）造成的全身炎性反应综合征（SIRS）和MODS，从而显著降 低SAP的感染率和病死率。因肠外营养易发生导管相关性感染及“过度营养”的 问题，故强调早期放置鼻空肠管到Treitz韧带下方进行肠内免疫营养支持是安全 有效的。 二、糖尿病患者的营养支持 糖尿病是一组由胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖增高为特征的 代谢性疾病，目前在全球约有2亿患者，且呈逐年增加趋势。糖尿病患者存在葡 萄糖、脂质及蛋白质代谢异常。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，机体分 解代谢明显增强，重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。糖尿病病 人营养支持的目的是为了维持良好的代谢状况,避免血糖水平异常、水代谢紊乱、 酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症的发生；同时改善病人的营养状况， 维持人体所需各种营养成分的平衡，以减轻体重.武汉市中医院对住院的糖尿病患 者156例进行了饮食营养支持与治疗，取得了良好的效果。 三、创伤病人的营养支持 腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发 生率低于PN支持者。
慢性肝病问卷(CLDQ)
慢性肝病问卷 一、下面的问题是针对您两周内的身体的总体感觉。所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择您认为最合适的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作。 选择项：1、总是如此；2、大部分时间如此；3、经常如此；4、有时如此； 5、偶尔如此； 6、很少如此； 7、从来没有 1、在过去的两周内，您有没有被腹胀困扰? 1□2□3□4□5□6□7□ 2、在过去的两周内，您有没有感到疲乏和劳累? 1□2□3□4□5□6□7□ 3、在过去的两周内，您有没有感到过身体上的疼痛? 1□2□3□4□5□6□7□ 4、在过去的两周内，您每天觉得想睡觉吗？1□2□3□4□5□6□7□ 5、在过去的两周内，您经常出现腹痛吗? 1□2□3□4□5□6□7□ 6、在过去的两周内，您感到气促、气短吗？1□2□3□4□5□6□7□ 7、在过去的两周内，您食欲不振、不愿吃东西有几次？1□2□3□4□5□6□7□ 8、在过去的两周内，您是否被乏力所困扰？1□2□3□4□5□6□7□ 9、在过去的两周内，您提重物时感到吃力吗？1□2□3□4□5□6□7□ 10、在过去的两周内，您为您的病担忧吗? 1□2□3□4□5□6□7□ 11、在过去的两周内，您感到您的精力不足吗？1□2□3□4□5□6□7□ 12、在过去的两周内，您感到不高兴吗? 1□2□3□4□5□6□7□ 13、在过去的两周内，您感到沉闷、昏昏欲睡吗？1□2□3□4□5□6□7□ 14、在过去的两周内，您为您的食欲不振感到烦恼吗？1□2□3□4□5□6□7□ 15、在过去的两周内，您容易激动吗？1□2□3□4□5□6□7□ 16、在过去的两周内，您是否出现入睡困难? 1□2□3□4□5□6□7□ 17、在过去的两周内，您是否因为腹部不适感到困扰？1□2□3□4□5□6□7□ 18、在过去的两周内，您是否担心您的病会影响您的家庭？1□2□3□4□5□6□7□ 19、在过去的两周内，您是否出现情绪时好时坏？1□2□3□4□5□6□7□ 20、在过去的两周内，您是否在晚上失眠？1□2□3□4□5□6□7□ 21、在过去的两周内，您是否出现肌肉痉挛？1□2□3□4□5□6□7□ 22、在过去的两周内，您是否担心您的症状会发展的很严重？1□2□3□4□5□6□7□ 23、在过去的两周内，您是否出现过口干？1□2□3□4□5□6□7□ 24、在过去的两周内，您是否出现过压抑？1□2□3□4□5□6□7□ 25、在过去的两周内，您是否担心您的身体状况越来越差？1□2□3□4□5□6□7□ 26、在过去的两周内，您是否精力不能集中？1□2□3□4□5□6□7□ 27、在过去的两周内，您是否因皮肤瘙痒而困扰？1□2□3□4□5□6□7□ 28、在过去的两周内，您是否经常担心您的病不可治愈？1□2□3□4□5□6□7□ 29、在过去的两周内，如果您无偿可以获得一次肝移植的机会，而且您确实需要肝移植，您会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？1□2□3□4□5□6□7□领域1:腹部症状（AS）：题目1，5，17 领域2:（FA）：题目2，4，8，11，13
肝硬化病人的饮食疗法
饮食疗法 (1) 合理应用蛋白质。肝脏是蛋白的合成的场所，每天由肝脏合成白蛋白11～14克。当肝硬化时，肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质的摄入，防止肝性脑病的发生。可以选择由多种来源的蛋白质食物。为了使病人较好地适应，可以吃以酪蛋白为基础的饮食，把奶酪掺到适量的鸡、鱼、瘦肉、蛋中，每天都要有一点儿以平衡蛋白膳食。 (2) 供给适量的脂肪。有的病人患肝硬化后，害怕吃脂肪，其实脂肪不宜限制过严。因肝硬化时胰腺功能不全，胆盐分泌减少，淋巴管或肝门充血等原因有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢，对脂肪吸收不良。当出现上述症状时，应控制脂肪量。但如果患者没有上述症状时，并能适应食物中的脂肪，为了增加热量，脂肪不易限制过严。若为胆汁性肝硬化采用低脂肪、低胆固醇膳食。 (3) 供给充足的碳水化合物。碳水化合物的充足能使体内充分的贮备肝糖原，防止毒素对肝细胞损害，每天可吃淀粉类食物350克～450克。 (4) 限制膳食中的水与钠。当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物，例如蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面，或吃无盐面包。挂面中含钠较多，不宜吃。其次，各种咸菜和酱菜钠含量也非常多，肝硬化患者应绝对限制。同时调味品中味精以谷氨酸钠为主，会加重肝脏对水钠代谢的负担。 现在，市场上方便各类顾客，还供应各种低钠盐，低钠酱油和无盐酱油。在烹调菜肴时，要特别注意烹调方法，否则反而加重钠的摄入，例如有人在做鱼、肉时习惯于先用盐或酱油浸泡，然后再用水冲掉表面的咸味，虽然吃起来不咸，但是过多的钠离子已远远超量了。做各种菜肴时，先不放盐或酱油，当把菜炒熟时最后放盐或酱油，或者炒熟后再放醋、酱油、盐吃。这样既有味道，又限制了钠盐的摄入。其他含钠较高的食品，如海产品、火腿、松花蛋、肉松等也应严格控制。每日进水量应限制在1000毫升～1500毫升。
肝炎病人的饮食
肝炎病人的饮食 一、肝炎病人的饮食原则 1、热量适当：成人一般以2000千卡为宜，不强调高热量。 2、营养适当：当食欲不振、消化吸收功能差时，不宜给大量的高 蛋白、高糖饮食，以免引起上腹部不适及增加肝脏、胃肠的负担。 成人每日糖的摄入量应控制在350克、蛋白质控制在30g、脂肪控制在50g左右。 3、禁忌饮酒。 二、肝炎病人饮食的宜与忌 肝炎病人在饮食上需做到“五宜”和“四忌”。 五宜： 1、宜优质的蛋白质：肝脏细胞大约有3万左右，而这些细胞的构 成物质的主要成份是蛋白质。优质的蛋白质是指人体所必需的，而人体内又不能合成的，必须由食物供给的蛋白质，这种蛋白质是维持人体生理所必需的。①主要是蛋类：100g鸡蛋含蛋白质 14.7g，生物利用度为94%。②猪肉：100g含蛋白质9.7g，生物 利用度为74%。③牛肉：100g牛肉含蛋白质20.1g，生物利用度76%。④牛奶：100g牛奶含蛋白质3.3g，生物利用度为85% ⑤鱼虾：100g鱼虾含蛋白质18g，生物利用率为76%。⑥豆腐、豆制品：100g豆腐含蛋白质7-15g，生物利用率为64% 避免煎炸、温度过高而破坏氨基酸。 2、宜充足的热量：人体中的一切生命活动都依靠食物所产生的热
量，热量的摄入量与消耗量维持平衡，如热量在体内蓄积会造成发胖，热量过度的消耗会导致消瘦。较高热量的食品除主食米、面外，宜选豆类、果仁类、银耳、木耳、芝麻、乳制品、瘦肉类制品、腐竹、花生、葵花仔、核桃、芝麻酱、肉松、大枣、海带等。 3、宜脂肪：脂肪是人体热量的主要来源，又是人体不可缺少的营养成分，热量比同等蛋白质及碳水化合物高出一倍。人体自身不能合成的不饱和脂肪酸只有从脂肪中获得，并可以帮助人体吸收食物中的某些维生素。但如果脂肪过多可以引发脂肪肝和高脂血症，并可影响食欲。脂肪分为两大类：①动物脂肪②植物脂肪动物脂肪：主要是胆固醇。植物脂肪：豆油、花生油、茶油、菜仔油都含有丰富的亚油酸和亚麻酸，是人体不可缺少的营养物质，对人体各种代谢过程和肝脏功能、活力有重要作用的元素。各种蔬菜中的胡罗卜素，能使维生素A充分发挥作用。 4、宜多种维生素：维生素是参与人体各种代谢过程，并对肝脏功能和活力有重要作用的元素。各种新鲜蔬菜含有丰富的维生素B、C。含维生素A较多的有：动物的肝脏、牛奶、胡罗卜、韭菜、菠菜、苋菜、玉米等；含维生素B1多的有：豆芽、麦芽、豌豆、花生等；含维生素B2多的有：大米、大豆、西红柿、鲜枣、青椒、青蒜苗叶、山渣和新鲜蔬菜；含维生素K多的有：卷心菜、花菜、菠菜等。 5、宜良好的食欲：能促进食欲的食品有芥末、辣椒、咖喱粉、胡
肝病患者的营养支持
我说一下脂肪肝吧： 脂肪肝本身不是一种疾病,而是多种因素或疾病所造成的一种病理现象，如营养过剩或肥胖、酗酒、、糖尿病、高脂血症、药物作用、营养障碍、脂肪摄入过多等,都可能导致脂肪肝。 脂肪肝是一种可逆性病变，只要应对得当，脂肪肝会得到良好的控制甚至会消失。 脂肪肝患者应注意控制热能摄入。对正常体重者、从事轻度活动者或肝炎恢复期患者，按照每天30 kcal/kg供能。对于肥胖或超重者，每天供给20~25 kcal热量有利于体重控制和肝功能恢复。碳水化合物可刺激肝脏大量合成脂肪酸，是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此，相对于降低脂肪来说,控制碳水化合物的摄入，更有利于减轻体重和治疗脂肪肝，特别要禁食含糖量高的食物，适当补充蔬菜、低糖水果等。 脂肪肝患者应适当地提高蛋白质摄入量。含充足蛋白质的膳食可以避免体内蛋白质流失，有利于肝细胞的修复与再生，并可纠正低蛋白血症和防止肝细胞进一步受损。蛋白质有较高的食物特殊动力作用，可刺激新陈代谢。适当提高饮食中蛋白含量，有利于减轻体重。一般推荐蛋白质每天供给量为1.5~1.8 g/kg。膳食中蛋、奶、肉类、豆类及其制品皆可提供充足蛋白质。如果患者的肝功能异常，应以豆类及豆制品为主要蛋白来源,限制肉类食品的摄入。 脂肪肝患者应适量控制脂肪和胆固醇摄入。脂肪摄入过量，热能难以控制，对减轻体重不利。但脂肪中的必需脂肪酸参与磷脂的合成，能使脂肪从肝内运出，对预防脂肪肝有利。因此给予适量脂肪，一般推荐每天40~50 g左右。植物油不含胆固醇，对治疗脂肪肝有益。对一些高胆固醇食物,如动物的内脏、油脂和皮，以及鱼子、蛋黄等应严格限制。 最后，脂肪肝患者还应注意补充维生素、矿物质和膳食纤维，有利于代谢废物的排出和体重控制。 肝病患者的营养支持 肝脏是人体最大的代谢器官,它广泛参与体内复杂的生化过程,包括碳水化合物、脂肪和蛋白质等的代谢、维生素的储存和激活、解毒和产生代谢废物等。肝脏患病时将出现复杂的营养素代谢改变,尤其在终末期肝病(end stage liver disease, ESLD)或肝功能衰竭的患者体内,肝脏功能严重受损极大地影响了机体物质和能量代谢,因而普遍导致较严重的营养不良。因此,对肝脏疾病或肝功能不全患者,应根据疾病情况、代谢改变及营养状况,选择合适的能源物质和营养支持途径,进行合理的营养支持。 肝脏疾病患者的代谢改变 肝脏是机体重要的代谢器官,各种肝脏疾病可不同程度地损害肝脏功能,从而引起机体能量代谢的改变,以及碳水化合物、蛋白质及脂肪等物质代谢的改变。 能量代谢改变 肝脏疾病时肝糖原含量下降,糖异生作用明显增强,机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂肪作为主要能源,从而引起机体能量消耗改变。有研究报道,存在营养不良的肝功能不全的
临床营养支持小组工作方案
济宁医学院附属医院 临床营养支持小组工作方案 为了规范我院临床营养支持治疗工作，提高从事营养支持的医护人员的诊疗水平和医疗质量，降低住院患者营养风险及相关并发症的发生率,故成立临床营养支持小组，并制定工作方案。 一、临床营养支持小组的组成及工作职责 1、小组的组成：主要由医师(重症医学科、外科医师、消化内科医师)、临床营养医师、临床药师和护理师组成。 医师：**** 临床营养医师：**** 临床药师：***** 护理师：***** 2、工作职责 （1）制订临床营养支持常规和标准操作规范； （2）进行营养风险筛查，识别和治疗营养不良，严格掌握营养支持指征； （3）选择正确的营养支持方式，并决定何时结束营养支持或改变支持的方式； （4）降低住院患者的并发症发生率和死亡率； （5）缩短住院患者的住院日； （6）减少肠内和肠外营养支持过程中的机械性和代谢性并发症； （7）提供更好性价比的肠内和肠外营养产品，降低营养治疗的
成本； （8）制定高效益—低成本的营养治疗配方，减少由于不合理配方造成的浪费； （9）减少由于不合理的营养支持所造成的医疗纠纷； （10）选择合理的进行营养支持的设备和仪器； （11）选择合理有效的实验室检查并予以监测。 二、各类成员的岗位职责 1、医师 (1)对住院患者进行营养评价，包括：确认病史，进行体检，复习实验室报告； (2)汇总小组其他成员提供的讯息和建议，以完善营养支持和监测计划； (3)对营养计划的制订、调整及其实施承担最终的责任。 2、临床营养医师 (1)对住院患者进行营养风险筛查以发现高风险患者； (2)对实施营养支持的住院患者进行营养评价，计算热量和蛋白质的需要量，制定肠外肠内营养支持方案，监测并记录热卡和各种营养素的摄入量； (3) 根据膳食配方配制治疗饮食和管饲营养； (4) 监测住院患者的营养支持效果； (5) 为肠外肠内营养的制剂、价格及配方在内的临床营养问题提供咨询服务。
静脉营养原则与应用
静脉营养:原则与应用 一、历史与进展： 20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。 二、应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、 TPN作为常规治疗的一部分： ① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③ 中重度急性胰腺炎。 ④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。 ⑤ 重度分解代病人，胃肠功能5~7天不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、 TPN对治疗有益： ① 大手术：7~10天不能从胃肠道获得足够营养。 ② 中等度应激：7~10天不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。 ⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 ⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 3、应用TPN价值不大： ① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
慢性肝病患者,发病期间慎重性生活
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/2e18144028.html, 慢性肝病患者，发病期间慎重性生活 作者：龙振昼 来源：《家庭百事通·健康一点通》2017年第06期 慢性肝病，是指由于各种生物、物理、化学等因素引起的肝功能紊乱或肝细胞损伤，包括慢性乙肝、脂肪肝、酒精肝和肝癌等。在我国，以慢性乙肝最常见，随着生活水平的改善，脂肪肝和酒精肝的发病率也在逐年升高。 医学的进步使很多肝病得以控制，进而阻止肝病向肝硬化和肝癌转化，使人们不再谈肝病色变，甚至有了更多的生活追求。性生活是慢性肝病患者甚至配偶非常关心的问题。常有患者咨询：性生活没有激情是怎么回事？性生活后为什么总感到疲乏，甚至肝区不适？那么，慢性肝病对性生活到底有哪些影响？ 发病期间性生活， 会加重病情 性生活时，患者高度兴奋，血液循环加速、血压升高、脉搏增快、呼吸急促，使心、肝等器官的工作负荷加大。有资料证明，一次主动、中等程度的性生活所消耗的能量约为每小时每公斤体重1200卡，相当于参加一场百米短跑比赛。这样大的体力消耗，对于需要足够休息和营养的肝病患者来说，是极为不利的。 传统的中医认为，肾藏精，肝藏血，肝血为肾精所化生，肝在肾精的滋养下才能正常的工作，肾精不足则肝失其所养，导致肝血不足，从而使病情加重。 就有这样一个例子：一位慢性乙肝患者，因疲乏、食欲不振、黄疸、肝功能严重损害入院，经过抗炎、保肝、抗病毒等治疗后，食欲和体力明显改善。由于住院时间太长，甚感无聊，其配偶有一天来探望时，带其离院住入宾馆休息。可能是太长时间没有性生活，患者一扫一个多月来的萎靡不振，在配偶面前大展雄风。结果，性生活后患者感觉全身肌肉酸痛，复查肝功能指标再次回升，病情加重。 这是发生在肝病病房里为数不少的教训之一。 影响性生活的原因 一般来说，慢性肝病对性功能之间的影响，主要有以下几方面： 性激素的平衡正常肝脏对体内性激素的水平能起到一定的平衡作用。但是，肝功能不全时，肝脏对雌激素的灭活作用减弱，引起雌激素与雄激素的比例失调，可导致性功能障碍。对
肝病饮食十大禁忌
肝病饮食十大禁忌 （文章来自：广东省肝病研究院官方网站） 民以食为天，饮食是人们生活当中的一件大事，但作为肝病患者在饮食方面比健康人却多了很多的约束，很多患者就会有这样的疑问：肝病患者的饮食有哪些禁忌？ 专家指出：肝病饮食禁忌是现在很多的人并不清楚的，但是肝病患者在治疗中，往往由于未注意饮食禁忌使病性恶化或复发，总的来说有以下几点： 一、肝病饮食禁忌饮酒：酒精中的亚硝胺可使肝脂变性和致癌。因此，肝炎病人应滴酒不沾，以免肝脏受损。 二、忌生冷：肝病患者本来正气不足，脾胃虚弱，生冷食物都会引起胃肠道不适，特别是肝硬化或肝腹水的患者，生冷食物往往会造成肠炎，蛋白随腹泻丢失出现腹水或腹水量增大，故肝病饮食禁忌食用生冷和不卫生食物，以免出现腹水或腹水量增大。 三、肝病饮食禁忌油腻，鸡蛋，豆制品：肝病患者往往伴有胆囊炎，特别是肝硬化患者绝大多数都有胆囊壁继发性改变，油腻，鸡蛋，豆制品有碍胆汁的排泄，所以过食这类食品会出现胁痛，腹胀，嗳气或加重症状，故应尽量少吃。 四、忌辛燥：肝体阴而用阳，性喜条达而恶燥。肝病饮食禁忌皮蛋、魔芋，辣椒、大碱、雄鸡、红鲤鱼等辛燥食物，食后会引起肝病的反弹或病情加重。 五、肝病饮食禁忌食动物肝脏：肝脏作为解毒器官，一些毒性物质也会在肝脏积累。另外肝脏内胆固醇含量很高，100克猪肝含胆固醇高达400毫克，大量摄入会增加肝脏负担，因此肝病患者不宜多食动物肝脏。 六、忌盐：肝腹水的患者，盐要先炒后再放入各种食品，尽量少食，因为食言有碍腹水的消退。这也是肝病饮食禁忌事项。 七、肝病饮食禁忌乱用补药：饮食平衡是保持身体的基本条件。若滋补不当，打破平衡，会影响病情反复。应慎用补药。 八、忌生活无规律：“十分病，七分养”因此，充足的睡眠，合理的营养，规律的生活对肝炎病人的康复至观重要。因此，对于该肝病饮食禁忌日常应注意。
医学继续教育慢性肝病的营养支持疗法
第五讲慢性肝病的营养支持疗法 肝脏是人体最重要的代谢器官。蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏进行。肝脏疾病时，可出现复杂的营养代谢改变和不同程度的蛋白质-能量营养不良。而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素。 一、营养不良与营养支持 营养不良：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象。包括营养不足和营养过剩两个部分。其中营养不足部分包括：蛋白质-能量营养不良和疾病相关营养不良。其原因有摄入不足、吸收障碍、疾病应激消耗以及慢性疾病导致的营养素代谢障碍。常用的有两个测量方法：(1)来源于体质量指数(BMI)：BMI<18.5，且一般情况差的患者。(2)来源于NRS-2002评分中的营养状态受损部分。当评分达到3分，就属于有营养不足情况。 营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求。营养不良治疗最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。 图1营养不良患者营养干预五阶梯模式 注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements ，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。 肠内营养(enteral nutrition ，EN)：是指经消化道给予较全面的营养素。根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养、氨基酸型肠内营养。根据给予途径的不同
肝病患者不宜多吃的10种物品(肝病患者的饮食十禁忌与护肝)
肝病患者的饮食十禁忌与护肝 一、肝病患者不宜多吃的10种物品 1、少吃巧克力，糖及各种甜食，多吃会使胃肠道的酶分泌过多发生障碍，影响食欲;糖容易发酵，能加重胃肠胀气，并容易转为脂肪，加速肝脏对脂肪的储存，以致造成脂肪肝、糖尿病、肥胖症、高血压病等。少食用葵花籽，葵花籽中含有不饱和脂肪酸，多吃会消耗体内大量的胆碱。可使脂肪较容易积存肝脏，影响肝细胞的功能。 2、慎吃药：任何药物对肝脏都有损害。其中对肝脏损害较大的有抗结核药、肿瘤药、抗生素等。感冒了，症状实在很重，就吃点解热镇痛药，只有出现了明确的细菌感染，才会吃抗生素。 3、松花蛋含有一定量的铅，铅在人体内能取代钙质，经常食用松花蛋会使钙质缺乏和骨质疏松，还会铅中毒。 4、味精是调味佳品，肝病患者多食，可出现短暂头痛，心慌甚至恶心等症状。 5、方便面，香肠和罐头食品常含有对人体不利的食品色素和防腐剂等，常食会增加肝脏代谢和解毒功能的负担。 6、各种腌腊食品盐分太高，刚病患者吃多了易影响水，钠代谢，对失代偿期的肝硬化患者则应禁忌。 7、油炸食物应尽量避免，尽量选用新鲜清洁的食物来烹调，以熟食为佳。 8、忌酒：喝酒伤肝，要保护肝脏，限酒是第一位的。 9、远离烟草，吸烟除了伤肺、伤心，也伤肝。 10、不宜多用高热量饮食：高热量饮食易形成肥胖而沉积的脂质堆在肝脏易形成脂肝。 二、生活调养与护肝： 1、休息调养。在肝病保养中十分重要。中医学认为：肝藏血，“静则血归于肝脏，动则流行于四肢”，故静卧休息，血液回归于肝脏，肝脏得到血液的充养，则有利于肝病的恢复。所以肝病患者最好的休息就是睡眠，晚上要按时休息，最好就寝时间不超过晚上10点。急性肝炎的患者要完全卧床休息。慢性肝炎在急性发作期转氨酶突然升高的情况下，每天要卧床休息 2、3个小时。 2、心情调养。《黄帝内经》指出：“百病皆生于气也。”情绪过激导致肝病加重者屡见不鲜，“怒则气上甚则呕血及飧泻”，肝硬化病人生气可引起呕吐、呕血和腹泻，这在慢性病中是常见的。还有的肝病患者生气之后导致肝功能异常，甚至引发肝坏死。良好的精神状态对肝病患者来说非常重要。这就需要努力调整心态，尽量保持心理平衡，才能有利健康。肝病患者一般爱生气，容易发脾气，所以要尽量调整好心态，尽量保持轻松乐观心情，同时家人亲友也要尽量关怀他们，理解他们，创造一个良好的生活氛围。 3、饮食调理： 1）多食蛋白质食物，如：肉、鱼、蛋、奶；植物性食物如：豆类，虽有蛋白质但并不含所有人体所需的氨基酸，而且其吸收利用的效率都不及动物性蛋白。 2）维生素和矿物质：以食物来源最好。充分供应，以促进肝脏对抗压力及修复损伤。3）少量多餐，流质及半流质浓缩的饮食，较适合肝炎病患食用。 4、护肝 1）严格控制体重。"肥胖带来的一大危害就是脂肪肝。因此，控制饮食和锻炼身体很重要。2）严堵肝病传染源：不去洗脚店洗脚，也不在街头个体摆摊处理发(只到正规理发馆理发，且只理发，不刮脸)，因为理发馆很难做到器具的彻底消毒；少在不卫生的小餐饮进餐。3）合理的饮食习惯：八分饱和均衡饮食。可少给肝脏增加负担。 保肝护肝食物大全
终末期肝病患者的营养支持
终末期肝病患者的营养支持 2014-04-24 终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。 1、营养不良的病因 肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。 1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、
肝病患者肠外营养指南
北京三〇二医院肝衰竭治疗研究中心汤勃、王慧芬 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2009年发布了肝病患者肠外营养指南，目的是提供基于证据的肝病肠外营养建议。指南选择了酒精性脂肪性肝炎（ASH）、肝纤维化（LC）和急性肝衰竭（ALF）作为代表性肝病进行详述。指南由跨学科专家组依据公认的标准和1985年以来的相关研究而起草，公布于ESPEN网站。有关建议的证据分级采用ABC三级：A级为多个随机临床试验或荟萃分析，B级为一个随机对照或非随机临床试验，C级为专家共识、病例观察或医疗标准。现将指南要点介绍如下。Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Plauth M, Cabre E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN. 指南首先给出了总体意见：肠外营养可改善营养不良的ASH患者营养状况和肝功能；肠外营养对于患有肝纤维化和严重肝性脑病的病人是安全的，并可改善其精神状态；围手术期（含肝移植）肠外营养是安全的，并可减少并发症；对于肠内营养不足或禁忌的急性肝衰竭患者，肠外营养也是安全的二线选择。 一、酒精性脂肪性肝炎 1、ASH患者应用肠外营养的指征和时机 推荐：对于中度或者重度营养不良ASH患者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持（A）；如果ASH 患者能够经口或经肠道获取足够营养，但必须禁食12h以上的（包括夜间禁食），应当给予葡萄糖每日2～3g/kg静注；如果禁食超过72h，须给予全胃肠外营养支持（C）。 已有文献指出ASHⅢ度患者判断营养不良状态的预后价值。推荐使用简单的床旁方法如“客观整体评估法（SGA）”或者人体测量学以鉴别出存在风险的患者。 有7个临床试验采用常规氨基酸溶液研究了肠外营养对经口营养的补充作用。经口摄入热量范围是13～39kcal/kg；肠外途径给予每日35～130g氨基酸，提供200～3000kcal/d热量。所有研究结果均表明，患者死亡率没有变化（这可能是因为受试者中包括了病情一般的低风险患者）。如果仅仅用临床评价对肝性脑病进行分级的话，增加氮质摄入并没有不良作用。多数受试者营养状态在内脏蛋白（visceral proteins）指标方面有改善，肝功能（半乳糖清除、血清胆红素）亦有进步。 肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备即耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态。有研究表明肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有助于改善蛋白质代谢，因此推荐静脉给予此类禁食患者以葡萄糖，速率等同于内源性肝糖合成。 （二）能量摄入 推荐：临床实践中，可以安全地认为ASH患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍（C）。 一项研究表明，ASH患者静息能量消耗的预测值和测量值之间的差别，与健康对照人群并无不同。然而，以24h尿肌酐排泄量评估的话，由于ASH患者的总肌肉量下降，使能量消耗相对上升。 使用Harris-Benedict公式计算肝硬化患者的基础代谢率，无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重（ideal weight）。不过，在一组10例肝硬化患者队列中，对4名患者全面测量的结果提示，计算能量消耗时不应当忽略腹水量。 （三）完全肠外营养时的营养素摄入 推荐：以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占50%～60%的非蛋白质能量需求（C）；脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40%～50%的非蛋白质能量需求（C）；轻中度营养不良患者，氨基酸供应量为每日1.2g/kg；严重营养不良患者则为每日1.5g/kg（C）；水溶性和脂溶性维生素、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予（C）；上述推荐意见类似于肝硬化患者的肠外营养——实际上很多ASH患者已存在肝硬化。目前还没有关于ASH患者肠外营养剂数量、成分的系统评价试验。 与传统基于大豆油的长链甘油三酯乳剂（n26∶n23=8∶1）相比，由于加入了中链甘油三酯和/或橄榄油和/或鱼油，新型脂肪乳有着较低的n26不饱和脂肪酸，减少了对白细胞和免疫功能的抑制，也减少了模拟促炎调节因子的可能。 所有水溶性维生素，特别是硫胺素（维生素B1）、吡哆辛（维生素B6）、烟碱（维生素PP）和叶酸，以及脂溶性维生素应当按标准全胃肠外营养（TPN）剂量每日给予。为避免Wernicke's脑病的风险，在给予酗酒患者静注葡萄糖前，应先输入维生素B1。最近，有研究推荐给予大剂量维生素B1以预防Wernicke's脑病（250mg肌注，1/d，3～5d）或者治疗（500mg肌注，3次/d，2～3d）。黄疸患者往往由于胆汁淤积导致维生素K吸收不良，可能需要静脉给予维生素K以纠正。 微量元素应当按标准TPN剂量每日给予。推荐每日给予2次正常需求量的锌离子（2×5mg/d）。营养不良的ASH患者进展为“再进食综合征（refeeding syndrome）”的风险很高，故需要额外的磷酸盐、钾离子、镁离子以及水溶性维生素。 二、肝硬化 （一）肝硬化患者应用肠外营养的指征和时机
静脉营养液
静脉营养疗法 一．什么是静脉营养疗法？ 静脉营养疗法(全胃肠外营养Total Parenteral Nutrition,简称T.P.N)，就是把人体所需的所有营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素及微量元素，通过特殊配方经静脉途径直接输给病人，替代原来肠道的作用，让人在不进食的情况下正常生活，以维持正常营养状态或补偿失去的营养。二．适仍证 适用于不能进食或营养已严重短缺的患者及超高代谢者：如外科手术前后的患者；食道癌、肠梗阻、广泛性的肠切除、急性胰腺炎及烧伤患者；接受化疗、放疗的肿瘤患者等。近年来，TPN也用于肝、肾、肺功能衰竭患者，对新生儿及营养不良的胎儿的治疗也具有积极的治疗意义。肠外营养支持的应用也日益广泛。 三．组成 TPN由50多种化学物质组成，包括脂肪、氨基酸、葡萄糖、液体、电解质、维生素及一些微量元素等。现代营养研究表明：高能支持会产生高代谢，反而会引起营养失衡，特别是创伤、感染等严重应激患者，
易产生呼吸衰竭、脂肪肝等并发症。TPN理论由最初的高能支持逐渐发展为低维持，由55Kcal/Kgd→35Kcal/Kgd→30Kcal/Kgd。因为每个患者病情及生理、病理状况不同，TPN应向个体化用药方向发展，从而保证患者用药的安全、有效、合理、经济。 四．配制 1.基本处方： 10﹪葡萄糖液 500—2000ml 20﹪脂肪乳 250—500ml 18AA氨基酸250—500ml 50﹪葡萄糖酌情 微量元素10ml 甘油磷酸钠10ml 水溶性维生素10ml 脂溶性维生素10ml 丙氨酰谷氨酰胺酌情 胰岛素酌情 K、Na、Cl 酌情 2.总量：1—3L 3.配制方法及灌注顺序: 1〉电解质、胰岛素,加入葡萄糖溶液中; 2〉多种微量元素﹑甘油磷酸钠加入氨基酸液中;