医保病人门诊就诊流程图

医保病人门诊就诊流程图

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医保病人门诊就诊流程图

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医保病人入院登记审核流程图

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医保病人出院审核报销流程图

(附：必须提供有关资料)

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城镇职工医疗保险基本报销政策简介

【全市城镇职工】

1、起付段计算：本年度第一次住院起付段为600元（三级医院），转外就诊起付段为1500元，年度内多次住院每次减100元，但最低标准为100元。

2、在职职工统筹基金支付比例为85%，退休职工统筹基金支付比例为92.5%。其中医保患者使用《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例：在职职工为20%，退休职工为10%；年度最高支付限额为15万元。

3、在一个自然年度内参保职工发生医疗费用超过15万元（含15万元）部分进入大额医疗费用，支付比例为97%，最高支付限额为30

万元（含30万元）。

4、参加公务员医疗补助的参保人员其自费部分可由公务员医疗补助资金再支付50%。

【铁路职工】

1、起付段在职为900元，退休为700元；报销比例在职为85%，退休为92%；且年度无最高支付限额。

2、使用乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例为20%。住院费用超过8000元，需要主治医师单独开具一份“病情介绍”。

3、病人办理出院后，同一病种需间隔半个月以上才能入院，若同一病种因病情需要在出院半月内再次住院的，临床科室必须按急诊程序收治病人。

4、门诊慢性特殊疾病按病种享受待遇，每个病种单独起付线为400元，单独按费用段报销。（每个病种医保内费用400元至12000元内均能按政策分段报销）。

5、门诊慢性特殊疾病，单独按病种进行处方（明确病种名称），按病种分别收费、出具票据。

6、门诊特殊病种门诊报销比例

医保范围内金额（甲类100%计入，乙类90%计入，自费项目不计入），按政策分段报销，具体如下：

0—400元，不予报销

400元—4567元，报销比例：在册职工88%、退休人员96%

4567元—6000元，报销比例：在册职工70%、退休人员90%

6000元—8000元，报销比例50%

8000元—12000元，报销比例70%

12000元以上不予报销。

7、门诊慢性特殊疾病范围

1）、精神分裂症

2）、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）

3）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓）

4）、肝硬化（肝功能失代偿期）

5）、肺结核病

6）、帕金森氏病

7）、原发性高血压（合并心、脑、肾损害）

8）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大）

9）、原发性支气管哮喘合并肺功能不全

10）、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）

11）、甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭）12）、重症肌无力

城镇居民医保基本报销政策简介

1、起付段为50元/次；报销比例为60%（随续保年限的增加而递增，每年增加1%）；年度最高支付限额为15万元。

2、使用乙类药品个人自付比例为10%，特殊检查治疗个人自付比例为20%。

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新型农村合作医疗基本报销政策简介

1、我院属市级新农合定点医疗机构，六盘水市新农合患者在我院住院报销比例为60%。并且对超过2万元以上医疗费用，超出部分不再按90%比例报销，仍按60%的比例进行补偿。每次住院起付段为800元，年度封顶线为20万元；院前门急诊费用不能报销。该方案于2014年6月1日开始执行。

2、参加合作医疗的农村户口孕产妇住院分娩，除按新农合政策规定报销外，还有相应的农村孕产妇降消补助。因各县区政策不统一，具体事宜可向各县区妇保站或我院医保1—4号窗口咨询。

3、新农合筹资时未参合的新生儿因患疾病，在其参合母亲住院分娩期间住院的，医疗费用可纳入母亲的住院分娩费用补偿报销，但水城县新农合需婴儿母亲的身份证复印件一份，若是本年度出生未参合的婴儿生病住院，需要村委会及当地计生办的证明；钟山区新农合在

本年度出生未参合的婴儿生病住院，若父母参加本年度新农合的可用其父母的新农合医疗本给予报销。

4、外伤住院的需要乡镇合医办出具《外伤情况调查表》，特别说明《外伤情况调查表》乡镇合医办意见一栏必须注明“确无第三责任人承担”字样。因交通事故住院患者无第三

方责任人承担责任的要有《交通事故认定书》，钟山区新农合还需驾驶证；无故被抢劫而找不到第三责任人的，还需公安机关出具无第三责任人承担的证明。等等。

5、新农合政策另外规定单项检查、治疗费用超过350元的要予审批（如核磁共振、输血费等）；新农合患者在住院治疗及手术中必须要使用的自费药品、医用材料、进口药品等不予报销。但无国产替代材料（如心脏起搏器等）的医用材料，按其价格的60%给予报销。

6、大病补偿：即省卫生厅列入的24种重大疾病不设起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，不受患者当年新农合统筹基金最高封顶线控制。24种重大疾病为：老年性白内障（55周岁以上）、地中海贫血、儿童尿道下裂、儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、艾滋病机会感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症。其中老年性白内障、儿童尿道下裂、儿童先天性心脏病新农合补偿80%，民政医疗救助20%；终末期肾病实行限额9.5万元/人/年，新农合补偿比例90%，个人自付比例10%；其余20种重大疾病新农合补偿比例为80%，个人自付为20%。

6、大病保险基金：即新农合参合患者在本年度单次或

累计住院费用的合理自付部分达到8000元以上即可享受大病保险基金的2次补偿，其计算公式为（合理自付部分-8000元）*60%。（例如：患者李某，在本年度单次或多次住院费用的合理自付部分累计为1000元，则大病保险基金2次补偿金额为（1000-8000）*60%=1200元。）。大病保险基金费用由医院提供资料给保险公司，保险公司审核后给予支付患者本人。

工伤保险病人住院治疗基本医保政策简介

1、工伤保险患者持单位证明到院医保办工作人员李英处登记备案。

2、住院管床医生及时为工伤病人出具临时疾病证明（一式两份），并告知其到市人资社保局办理《工伤认定书》和《工伤停工留薪申请表》。

3、工伤保险患者在住院期间，临床科室应按照“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、杜绝浪费”的原则为患者进行诊治，主管医师应严格按照工伤保险的药品目录、诊疗项目、住院服务标准及费用结算规定实施治疗。工伤病人应住普通病房，不得住高标准病房。

在工伤保险患者办理《工伤认定书》前，住院费用由患者的单位垫付，待院医保办收到《工伤认定书》审核无误后，住院费用由医保办全额担保，同时全额退还患者所缴住院押金。

4、在工伤保险患者出院后，临床科室应将患者住院的疾病证明书（一式三份），住院费用明细单送交院医保办李英处，由院医保办和市社保局结算。

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