医院分级诊疗示意图-流程图
***市第一人民医院“分级诊疗"示意图
高血压、糖尿病分级诊疗 试点工作方案(含流程图)
高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案 目录 一、工作目标 (2) 二、实施范围 (2) 三、基本流程 (2) （一）基层医疗卫生机构服务流程。 (2) （二）二级及以上医院服务流程。 (3) 四、重点任务 (3) （一）明确不同级别医疗机构功能定位 (4) （二）建立团队签约服务模式 (4) （三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 (5) 五、技术规范 (5) 六、组织保障 (6) 高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图 (8)
按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，为指导各地做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，特制定本方案。 一、工作目标 通过试点先行，探索建立以高血压、糖尿病为主的慢性病分级诊疗服务网络、运行机制和激励机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医，为建设符合省情的分级诊疗制度夯实基础。 到2017年，形成较为完善的高血压、糖尿病分级诊疗和患者综合管理服务模式，医疗卫生机构分工协作机制基本建立，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，就医秩序更加合理规范。到2020年，在全省所有县（市、区）推开。 二、实施范围 2016年，太原市、运城市作为我省的公立医院改革试点城市，在全市所有县（市、区）开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；其余9个市自行选择至少1个县（市）和1个市辖区开展试点工作。随着公立医院改革城市范围的扩增，各市应及时将试点范围扩展到全市所有县（市、区）。 三、基本流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。 1.签约服务流程：通过基本公共卫生服务筛查发现患者，或接诊患者→进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性
高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。 2.上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系参与建立签约团队的二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。 （二）二级及以上医院服务流程。 1.初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。 2.接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系共建签约团队的基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。 四、重点任务
医院看病流程图
医院看病流程图 一、挂号流程 1. 患者到达医院前台，向工作人员说明看病的目的和症状。 2. 工作人员为患者提供挂号表格，患者填写个人信息，如姓名、年龄、性别、 联系方式等。 3. 患者将填好的挂号表格交给工作人员。 4. 工作人员根据患者的情况，为其分配挂号号码，并告知挂号费用。 5. 患者缴纳挂号费用，并收到挂号发票。 6. 工作人员将患者的挂号信息录入系统，并赋予患者挂号凭证。 二、候诊流程 1. 患者根据挂号凭证上的挂号号码，在候诊区等待叫号。 2. 医院通过电子显示屏或者广播系统，按照挂号号码顺序，通知患者前往相应 的诊室就诊。 3. 患者前往指定的诊室，等待医生接诊。 三、就诊流程 1. 医生根据患者的挂号信息，了解患者的基本情况。 2. 医生与患者进行面对面的问诊，问询患者的症状、病史等相关信息。 3. 医生进行体格检查，如测量体温、血压等。 4. 根据患者的症状和体检结果，医生可能会开具一些必要的化验单或者检查单。
5. 医生根据患者的病情，制定治疗方案，并向患者解释治疗的内容和注意事项。 6. 医生为患者开具处方药物，或者建议患者进行其他治疗方式，如手术、理疗等。 7. 医生与患者进行沟通，解答患者的疑问，并赋予必要的医疗建议。 8. 患者与医生进行简要的总结，确认治疗方案和后续的就诊计划。 四、缴费流程 1. 患者根据医生开具的处方或者检查单，前往医院药房或者检验科室。 2. 患者将处方或者检查单交给工作人员，工作人员根据医生开具的项目和药物，计算费用。 3. 患者缴纳相应的费用，并收到缴费凭证。 4. 工作人员将缴费信息录入系统，并为患者开具缴费发票。 五、取药或者检查流程 1. 患者根据缴费凭证，在药房领取医生开具的药物，或者在检验科室进行相应 的检查。 2. 药房或者检验科室的工作人员核对患者的缴费凭证，并将药物或者检查结果 交给患者。 3. 患者确认药物或者检查结果的准确性，并咨询工作人员有关用药或者检查结 果的注意事项。 六、回访流程 1. 医院可能会进行患者满意度调查，通过电话或者邮件等方式向患者了解就诊 体验和治疗效果。
冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图(2020年版)
冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图 一、建立患者分级诊疗健康档案 根据冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）和脑血管疾病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院诊疗情况，制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为
乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗重点任务及服务流程图
乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗重点任务及服 务流程图 一、建立患者分级诊疗健康档案 根据乳腺癌和甲状腺癌患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，配合上级医院做好患者随访和病情观察工作，落实上级医院制定的相关治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，有能力的二级
医院可负责诊断较明确、难度与风险较低的乳腺癌、甲状腺癌病例的诊疗工作，在保障医疗质量与安全的基础上，开展适宜的手术和放化疗技术，并根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂、高难度、高风险的乳腺癌、甲状腺癌患者诊疗工作，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。为诊断明确、病情
心衰分级诊疗重点任务及流程图
附件1 心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图 一、建立心力衰竭患者分级诊疗健康档案 根据心力衰竭（心衰）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含心力衰竭专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的慢性心衰患者提供治疗、康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗的依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者基本治疗、康复治疗、随访及定期体检；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级以上医院负责心衰患者的临床诊断，按照疾病诊疗
指南及相关规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检和基础心脏病、合并症的评估；指导实施双向转诊；定期对下级医疗机构的医疗质量进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；三级医院负责新发心衰、急性心衰、疑难危重患者的救治，对下级医疗机构进行技术指导和业务培训。 三、利用医联体创新服务模式 以患者需求为导向，探索建立三级医院心血管专科医生和专科护士、二级医院心血管病专科医师（含相关专业中医类医师，下同）和专科护士、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士协同服务模式。将二级以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可吸收临床营养师、康复治疗师、临床药师、心理咨询师等人员参与服务。全科
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
附件1 高血压、糖尿病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医
疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。
医院看病流程图
医院看病流程图 医院看病流程图是指在医院就诊时，患者从挂号到就诊再到缴费离院的整个过程。下面是一个典型的医院看病流程图的详细描述： 1. 挂号 患者到达医院后，首先需要前往挂号处进行挂号。挂号处通常位于医院大厅 或门诊楼的一层。患者需要提供个人基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等。挂号处工作人员会为患者分配一个就诊号码，并告知患者等待就诊的具体地点。 2. 候诊 患者拿到就诊号码后，需要前往指定的候诊区等待叫号。候诊区通常设有座位，患者可以在此等待。医院通常会在候诊区显示患者的就诊号码，以便患者知道自己的就诊进度。 3. 就诊 当患者的就诊号码被叫到时，患者需要前往指定的诊室或医生办公室进行就诊。在诊室内，医生会与患者进行面对面的问诊和检查。患者需要详细描述自己的症状和病史，医生会根据患者的情况进行诊断并制定治疗方案。 4. 医技检查 在一些情况下，医生可能会要求患者进行一些医技检查，如血液检查、X射线、超声波等。这些检查可以帮助医生更准确地了解患者的病情，并作出相应的诊断和治疗建议。 5. 开药
如果医生认为需要用药治疗，医生会开具处方药给患者。患者可以携带处方 到医院的药房购买药品。药房工作人员会根据处方提供相应的药品，并告知患者用药方法和注意事项。 6. 缴费 就诊结束后，患者需要前往医院的收费窗口进行缴费。患者需要提供挂号单、检查单、处方等相关单据，以便工作人员核对费用。患者可以选择现金支付或使用银行卡进行缴费。 7. 离院 缴费完成后，患者可以离开医院。医院通常会提供离院小结，上面包含了患 者的诊断结果、治疗建议和注意事项等。患者可以根据医生的建议进行后续治疗或康复。 以上是医院看病流程图的详细描述。不同医院可能会有一些差异，但基本流程 是相似的。患者在就诊前可以提前了解医院的挂号方式、就诊规定和费用等信息，以便更好地配合医院的工作，提高就诊效率。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
附件1 慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案 根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院
负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。 签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理等。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案 根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术
指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。 签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治
慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
附件1： 慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案 根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规，制定个体化、规化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救
治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。 签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至二级及以上医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约容开展日常治疗、体检、健康管理等。 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级
乳腺癌分级诊疗重点任务及服务流程图(全文)
乳腺癌分级诊疗重点任务及服务流程图（全文） 乳腺癌分级诊疗重点任务及服务流程图 一、建立患者分级诊疗健康档案 根据乳腺癌和甲状腺癌患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，配合上级医院做好患者随访和病情观察工作，落实上级医院制定的相关治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，有能力的二级医院可负责诊断较明确、难度与风险较低的乳腺癌、甲状腺癌病例的诊疗工作，在保障医疗质量与安全的基础上，开展适宜的手术和放化疗技术，并根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医
疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂、高难度、高风险的乳腺癌、甲状腺癌患者诊疗工作，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供服务。 签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断或接诊下转患者进行病情评估→在诊疗能力范围内的，为患者制定诊疗服务方案→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展病情随访、接续性治疗、体检、健康管理。 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/