胸外科教学查房病历

心胸外科教学查房病历

程梅华46 岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛3 小时。（入院时间：）患者3小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg， R19次/分，NRS 评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌，头部未见明显异常，颈托固定在位，左腹部压痛明显，可及骨擦感，挤压征阳性，左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊，心率73次/分，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾助下触及，骨盆挤压征阳，四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象，腰椎少量骨折增生，附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象，建议CT 三维检查。颈2椎弓可疑透亮线，建议MRI 检查。”

初步诊断：1多发性肋骨骨折 2.左侧髂骨骨折 3.全身多处软组织挫伤

鉴别诊断：患者有明确外伤病史，结合查体及影像学检查，诊断明确。

入院后完善相关检查：血常规+血型白细胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒细胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒细胞计数 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B 型，RH血型阳性，Bs(空腹)+肝功常规 +心肌酶谱常规检查谷草转氨

酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脱氢酶 428 ↑ U/L，α-羟丁酸脱氢酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑ mmol/L，尿常规套餐蛋白质 2+ ↑，隐血 3+ ↑，酮体 1+ ↑，红细胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白细胞 210.00 ↑个/uL，管型 4.21 ↑/uL，细菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍视野) 2050.2 ↑ /HP，管型（低倍视野） 12.21 ↑ /LP，尿异型红细胞 57.40 ↑，镜检红细胞 3+ ↑ /HP，镜检白细胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超（）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（）颈椎退行性改变，右手正斜位（）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶5椎体骨折，建议复查。查房小结：带教老师指出:汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺,肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。

带教老师提问：1.患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征

2..气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找

3..血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间

4.胸腔内为何能抽出不凝血

同学回答：1.触诊时可及捻发感。（回答正确）

2.气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可

确定第二肋间隙。（回答正确）

3.血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第

7肋间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小

于50ml时可拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全

正确）

4. （1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝

原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。

建议尽早确定教学查房的病种，以便通知同学们提前复习相关病种内容，以提高同学对该病的认识。

胸外科食管癌-入院病历+首程

住院号：入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。肝硬化、门脉高压，脾稍大”。现为进一步诊治收入我院。患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。无外伤史，无高血脂、高血压病史。否认结核病史及其密切接触史。否认药物及食物过敏史。预防接种随人群。

个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。吸烟10余年，3～4 包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。否认毒物及放射线接触史。无不洁性交史。婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。生育史：育有2子，均体健。家族史：4兄1姐1妹，均体健。父亲、母亲自然去世。否认家族心血管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。体格检查体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率76次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。无杵状指(趾)。肛门外生殖器未查，生

外科完整病历范文(完整)[2]

普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。

家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。体格检查一般状况T:36.5℃，P:80次/分，呼吸20次/分，血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

(完整版)胸外科教学查房教案--高血压肺栓塞

(完整版)胸外科教学查房教案--高血压肺栓塞胸外科教学查房教案--高血压肺栓塞一、教学目标 1. 了解高血压肺栓塞的概念和病因。 2. 掌握高血压肺栓塞的临床表现和诊断方法。 3. 理解高血压肺栓塞的治疗原则和护理要点。 4. 培养学生的临床思维和问题解决能力。二、教学内容 1. 高血压肺栓塞的概念和病因 - 高血压肺栓塞的定义 - 高血压肺栓塞的病因 2. 高血压肺栓塞的临床表现和诊断方法 - 高血压肺栓塞的临床表现 - 高血压肺栓塞的诊断方法

3. 高血压肺栓塞的治疗原则和护理要点 - 高血压肺栓塞的治疗原则 - 高血压肺栓塞的护理要点三、教学方法 1. 讲授：教师通过讲解的方式介绍高血压肺栓塞的相关知识。 2. 讨论：组织学生进行讨论，促进学生对高血压肺栓塞的理解和思考。 3. 举例：通过临床案例的分析，帮助学生理解高血压肺栓塞的临床表现和诊断方法。 4. 观摩：观摩实际病例，加深对高血压肺栓塞的认识。四、教学评价方法 1. 学生讨论的参与度和质量。 2. 学生针对临床案例的分析准确性。 3. 对学生的理论知识和实践能力进行考核。五、教学资源及参考文献 - 参考书目： - 《胸外科学》

- 《呼吸系统疾病诊治指南》 - 教学资源： - 网络课程及电子教学资料 - 实际病例六、教学安排教学时长：2小时七、教学效果评估通过学生对高血压肺栓塞的理解程度、临床思维和问题解决能力的提升来评估教学效果。可以通过小测验、讨论参与度、学生反馈等方式进行评估。八、教学反思与总结教师应根据学生的学习情况及时调整教学方法，培养学生的独立思考和解决实际问题的能力。同时，注重实践操作能力的训练，

乳腺癌护理教学查房

欢迎阅读胸外科护理教学查房乳腺癌患者自我保健与康复护理 2016.08 2016年8月×日，在示教室内，对31床病人李玉琪进行模拟现场情景护理查房，所有人员准备就绪. 患者:屈娜护士长:师慧责护:陈玺萌护士1:护士2:鲁圆护士3:谢浪护士4:孙莎陈汇报病史。责护小陈：热痛症状。于2cm ×2cm ×2cm 大小包块，表面欠光滑，周围界限欠清楚，活动度尚可，触痛阳性，表面皮肤未见橘皮样改变，双乳头无溢液，双侧腋窝未及明显肿大淋巴结。乳腺B 超示:左侧乳腺混合回声包块，性质待定，右侧乳腺声像图未见异常。术前给予全身检查:心电图示:完全性右束支传导阻滞。腹部B 超示:胆囊结石。胸部CT 示:右肺下叶少许纤维灶。血气分析:轻度低氧血症。肿瘤标记物:CA125，CA199稍高。血常规，尿常规，肝肾功，血糖，血凝系列大致正常。情况基本稳定。于2016年7月20日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，右侧行单纯性包块切除术。术后给予抗感染，止血，对症、支持治疗，胸壁引流管及腋下引流管持续负压吸引，伤口给予加压

包扎，患肢予以内收抬高，一级护理，流质饮食，留陪人，持续吸氧，雾化吸入，监测生命体征，病情监测。现患者为术后第6天，胸壁引流管已拔除，腋下引流管仍保留，伤口愈合佳，患肢功能恢复良好。护士长：乳腺癌的高危因素有家族史，晚孕，月经初潮过早（12岁以前），绝经史延迟（52岁以后），肥胖，曾患功能性子宫出血或宫颈癌，卵巢癌等，曾患一侧乳癌，乳腺增生症，乳房放射性照射等。通过小李的病史汇报，我们大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌，她本人也是知道的，我想问一下李阿姨，您第一次来月经是多少岁？一般月经周期多长时间，一般来月经持续几天？绝经是什么时候？家族中有无患同样疾病的人？患者李阿姨: 护士1: 护士长: 2 护士2: 2--3（护士3 责护小陈：也可以在淋浴时自我检查，我们先抬高右臂，用左手指腹触摸右侧乳房的每一部分，轻轻地触摸皮肤下的任何肿块或变化，然后抬高左臂，用右手检查左侧乳房。李阿姨就是在洗澡时候自己摸到的。护士长：大家把乳房的自查回答的非常好。由于乳腺位于体表，一旦发生病变，易于发现，因此、乳房的自查对于每一位女性来说是非常重要的，一般30岁以上的女性最好都能定时进行自查。通过自查可以观察双侧乳腺的发育情况、外形、大小、位置是否对称，乳头是否在同一水平上，皮肤有无红肿、破溃等。那么乳腺癌还有哪些特征变化呢？护士3:

胸外科护理查房,食管癌.

胸外科护理查房,食管癌. 第一篇：胸外科护理查房,食管癌. 合肥市第一人民医院胸心外科教学查房 2012年11月2日地点：胸心外科主持人：姜兼主讲人：王培题目：食管癌参加人员: 主要内容：姜兼（护师）今天我们把大家召集在一起举行实习生护理查房，题目是食管癌，希望大家认真聆听并积极发言，各抒己见。王培（实习生）：各位老师，各位同学大家好，今天有幸跟大家一起共同学习食管癌的相关知识，希望大家能多给与意见和建议，今天所讲的内容主要包括以下几个方面：疾病概述病因病理与分型临床表现实验室及相关辅助检查治疗要点护理措施病例导入：患者，男，47岁，系“进食哽咽感1月余”入院，胃镜下食管32cm 处可见溃疡性病变，表现溃烂，外院胃镜钡餐摄片示中下段食管癌，查体：T ：36.6℃，P ：68次/分，R ：19次/分，BP:120/70mmHg。诊断:食管癌（磷状细胞癌，中分化），在全麻下行“右胸中上腹食管癌切除术”。王培（实习生）上面导入的是一个很典型的食管癌的病例，那么关于食管癌的知识我们又了解多少呢。下面我来为大家介绍一下食管癌的相关知识。食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。下面请崔亚同学讲一下食管癌的病因病理和分型。崔亚（实习生）

引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。 1、化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物 2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成 3、缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等 4、缺乏维生素：如维生素A、B2、C 5、烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素 6、遗传易感因素病理和分型分型：按病理形态食管癌可分为四型髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突出溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累及食管全周，较早出现梗阻症状主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。王培（实习生）崔亚同学关于食管癌的病因病理和分型介绍的很全面，那么一旦发生食管癌，会出现哪些临床表现呢？张璐（实习生）临床表现（一）症状 1、早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢 2、中晚期：表现为进展性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水症状及营养不良、癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘，高度阻塞可致食物返流，引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织，最后出现恶病质。

气胸患者护理教学查房【范本模板】

气胸患者护理教学查房 Nursing Teaching Round of Pneu mothorax Patients 欢迎各位护理同仁莅临指导（胸外科护理教学查房）教学查房程序（The Proesses of NTR）知识回顾病史汇报体格检查护理问题及措施健康教育讨论专家点评指导知识回顾（K nowledge Review ) 1.定义气胸（P neumothorax）：气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。 Gas into the pleural cavity, resulting in product gas state, called pneumothorax. 2.病因（The cause of Disease）：自发性气胸的病因：(1）由于肺结核、慢性支气管炎、哮喘、矽肺引起的肺气肿，肺大泡破裂。（2) 肺脓肿、肺癌破坏胸膜腔引起。(3）从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水，航空无防护措施。(4) 部分病人原因不明。(5) 诱发因素有迸气用力提取重物,剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起呛咳（如炒辣椒时）。3。分类及临床表现（Type and C linical Manifestations）：

根据病理结构气胸又分为以下类型：闭合性气胸（Closed P neumothorax）：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。小量气胸（肺萎陷〈30％）；中量气胸(肺萎陷30％—50%)；大量气胸(肺萎陷在〉50%）. 开放性气胸（Open P neumothorax)：明显呼吸困难,气促,烦躁不安。纵膈摆动或者纵隔扑动(mediastinal flutter）：伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。致呼吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧,在呼气时移向伤侧。张力性气胸(Tension P neumothorax）:极度呼吸困难. 根据发病原因气胸可分为以下几种类型：创伤后气胸（Post traumatic pneumothorax）：胸部被锐器刺伤后引起;

肺癌护理查房【范本模板】

护理查房时间:20１6年5月28日１5：00 主持人：查房地点:心胸外科记录人: 参加人员: 主题:肺癌病人的护理所查病例:姓名:苏某某性别:女年龄：６0 床号:6２诊断：１.右侧自发性气胸2．慢性支气管炎及肺气肿3。肺部感染老师:通过这次查房，我将对肺癌涉及的相关知识进行讨论,讲解与指导.希望同学们把学到的专科理论知识运用到临床中，运用自己所学的知识对病人进行评估、查体，提出自己的见解、疑问，给出自己的护理诊断，最后提出相应的护理措施。责任护生汇报病历: 主诉：反复咳嗽、咳痰1月余. 现病史:患者于1月前因感冒出现反复咳嗽、咳痰症状,咳白色浓痰,多为劳动后增多，偶有发热。不伴胸痛、胸闷，无咳血、盗汗、乏力、呼吸困难，无声音嘶哑、饮水呛咳.患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显下降.于２016年5月1６日以“右上肺结节”收入我科治疗. 既往史：既往有胸椎骨折史.否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。体格检查体温：３6。5℃,脉搏：７0次/分,呼吸:20次/分，血压：血压14０／70mmHg 发育正常,营养中等,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位。专科体查：胸廓对称，无畸形．双肺叩诊清音,语颤正常,呼吸音清晰。诊疗经过: 2016-５-20 在全麻下行右上肺肿物切除术，术毕于15:00带气管插管安返回ICU，立即予呼吸机辅助呼吸,心电监护.伤口敷料干净，接右侧胸腔引流管,水柱波动明显，见血性液引出, ２０16—5－20 19：00 患者顺利脱机,术后１２h右侧胸管引流液共2００ml。2016-５-21 患者术后第一天,生命体征平稳,转病房继续治疗。 2０16－5－２3 术后第三天，医生拔除右侧胸管。老师：分为术前术后两小组讨论并提出护理诊断及护理措施术前：护生护理诊断:（１）活动无耐力与氧供失调有关护理目标：病人活动耐力增加护理措施:1。嘱病人卧床休息,采取半卧位。 2。给予鼻导管或面罩給氧，氧流量2~４L/min，以改善气促、呼吸困难。 3.评估心功能分级,制订活动目标和计划，根据病人体状况和活动时的反应,确定活动的持续时间和频度. 护理评价:病人活动耐力增加。 (２) 焦虑与不了解疾病愈后及手术方案有关护理目标:改善精神状态、恢复自信、减轻焦虑。

胸外科病历书写规范【最新版】

胸外科病历书写规范 1.现病史 (1)食管、贲门疾患:发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。 (2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。 (3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。 (4)纵隔疾患:如何被发现，症状和体征。 (5)心脏疾患有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况(以患者日常

主要生活强度逐年比较)。 2.过去史 (1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。 (2)呼吸道感染及结核病史:病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。 (3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。 (4)风湿活动史:包括扁桃体炎、关节疼痛等。 (5)心功能情况:心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。 3.个人史居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。

4.家族史肿瘤、结核、性病等发病情况。 5.体格检查 (1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容，有无奇脉。 (2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染)，咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。 (3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。 (4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形)，肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块(大小、部位)，皮下气肿和侧支循环。 (5)肺脏、心脏的四诊检查。

胸外科教学查房病历

胸外科教学查房病历 Did you work hard today, April 6th, 2022

心胸外科教学查房病历程梅华46 岁,已婚,汉族车祸致全身多处疼痛3 小时;入院时间：患者3小时前因车祸致全身多处疼痛,以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显,呈持续性,自述当时无昏迷,略感头晕,无恶心呕吐,稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转,无畏寒发热,无咳嗽咯血,“120”送至我院急诊就诊,查“胸部三维CT 示左侧第2-11肋骨骨折,右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶,左肺上叶不张,左侧胸膜肥厚;患者既往有肺结核病史10年,已治愈,否认有传染病接触史,无烟酒嗜好,否认既往有手术外伤史;入院查体：℃,P7 次分,91/66mmHg, R19次/分,NRS 评分1分,神志清,精神软,急性痛苦貌,头部未见明显异常,颈托固定在位,左腹部压痛明显,可及骨擦感,挤压征阳性,左肺呼吸音稍弱;心脏听诊无殊,心率73次/分,腹平软,无压痛,反跳痛,肝脾助下触及,骨盆挤压征阳,四肢活动无殊,右手尺侧稍肿胀;辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象,腰椎少量骨折增生,附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折;头颅CT 末见明显异常;骨盐平片本见骨折征象,建议CT 三维检查;颈2椎弓可疑透亮线,建议MRI 检查;” 初步诊断：1多发性肋骨骨折 2.左侧髂骨骨折 3.全身多处软组织挫伤鉴别诊断：患者有明确外伤病史,结合查体及影像学检查,诊断明确;入院后完善相关检查：血常规+血型白细胞↑ 10~9/L,中性粒细胞百分比 ↑ %,中性粒细胞计数↑ 10^9/L,ABO血型 B型 ,RH血型阳性 ,Bs空腹+肝功常规 +心肌酶谱常规检查谷草转氨酶 116 ↑ U/L,肌酸激酶 1073 ↑ U/L,

乳腺癌护理教学查房

欢迎阅读胸外科护理教学查房乳腺癌患者自我保健与康复护理2016.08 2016年8月*日，在示教室内，对31床病人李玉琪进行模拟现场情景护理查房，所有人员准备就绪. 患者:屈娜护士长:师慧责护：陈玺萌护士 1：何佳乐护士 2:鲁圆护士 3：谢浪护士 4:孙莎护士长：全世界每年约有120余万妇女发生乳腺癌，越有50万妇女死于乳腺癌，20世纪以来，乳腺癌的发病率在世界各地均有上升的趋势，在我国、乳腺癌居全身恶性肿瘤第三位，居女性恶性肿瘤第二位，是目前严重威胁女性健康甚至危及生命的常见病。那么，乳腺癌如此高发，它有哪些高危因素呢？今天我们主要通过31床病人李玉琪病例的查房一起来讨论学习乳腺癌的自我预防预保健，提高自检能力。下面我们请责任护士小陈汇报病史。责护小陈：左乳一包块，约黄豆大小，无疼痛，无症状，未在意，于6月份感觉病变部位明显增大，约蚕豆，仍无触痛，无溢液，无局部红肿热痛症状。于2016年7月16日9:00患者来我院就诊，门诊以“左乳腺包块”诊断收住我科。该患者入院时表现出情绪急躁焦虑，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显下降。入院后查体:双乳外形正常，乳头无内陷，于左乳头上方约3cm可及一约2cmX2cm X2cm大小包块，表面欠光滑，周围界限欠清楚，活动度尚可，触痛阳性，表面皮肤未见橘皮样改变，双乳头无溢液，双侧腋窝未及明显肿大淋巴结。乳腺B 超示:左侧乳腺混合回声包块，性质待定，右侧乳腺声像图未见异常。术前给予全身检查：心电图示:完全性右束支传导阻滞。腹部B超示:胆囊结石。胸部CT示:右肺下叶少许纤维灶。血气分析:轻度低氧血症。肿瘤标记物:CA125,CA199 稍高。血常规，尿常规，肝肾功，血糖，血凝系列大致正常。情况基本稳定。于2016年7月20日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，右侧行单纯性包块切除术。术后给予抗感染，止血，对症、支持治疗，胸壁引流管及腋下引流管持续负压吸引，伤口给予加压

胸外病历范文胸外科的典型病例

胸外病历范文胸外科的典型病例胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流

胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。