自发性气胸病程记录
病程记录
2009-08-29 15：00
患者蔡徳玉，男，79岁，宜兴市丁山化机新村人，因“右侧胸痛伴胸闷、气急一天”入院，患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛，撕裂样痛，深呼吸时症状加重，伴有胸闷、气急，感呼吸困难，时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，今日症状有所加重，在当时摄片示：右侧气胸，压缩70%；遂来我院住院治疗，门诊拟“右侧自发性气胸”收住入院进一步治疗，发病前无胸部外伤，发病以来，无昏迷、晕厥，无全身抽搐，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食纳尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常；既往体健，无类似疾病发作史；有抽烟不良嗜好，20支/天，十年余；体格检查：T 36.8°C，P 100次/分，R 22次/分，BP 105/65mmHg，神志清楚,精神尚可,呼吸稍促，发育正常,营养一般,体型一般,自入病房,查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布正常,双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25厘米，对光反射灵敏,双侧鼻唇沟无歪斜,外耳道及鼻腔无脓性分泌物,口唇无发绀,牙根无红肿,伸舌居中,咽稍红,双侧扁桃体不红肿,颈部无畸形,未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸形,双侧胸廓呼吸活动度均等，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不扩大，心率100次/分，律齐，心音不钝，未闻及病理性杂音，脉搏无短绌，腹平软，无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音界，肝脾肋下未及肿大,双侧肾区无明显叩击痛,肠鸣音稍亢进.肛门外生殖器未检，脊柱呈生理性弯曲,无明显叩痛,四肢无明显畸形,双下肢无水肿，神经系统检查：双侧肌力5级，肌张力不亢进，感觉无异常，各生理性神经反射存在,病理性神经反射巴宾氏征，脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查：胸片示右侧气胸，肺压缩70%。初步诊断：右侧自发性气胸。诊断依据：1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。2.体格检查：呼吸稍促，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音3.实验室及机械检查：胸片：右侧气胸，肺压缩70%。鉴别诊断：1.肺梗死。2.肺结核。3.慢性支气管炎，肺气肿。4.肺癌。5.其他心肺疾病等等，诊疗计划：1.吸氧，心电监护，卧床。2.即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后给予积极抗炎,止血、止咳化痰对症治疗。3.进一步完成各项必要的实验室检查。4.向患者及家属交代病情,做好医患沟通，并做好陪护工作，发现异常及时联系医护人员,密切观察生命体征及呼吸变化。
2009-08-29 16：00
患者刚在局麻下行右侧气胸胸腔闭式引流术，手术经过：术中取右侧锁骨中线第二肋间肋上缘，分别切开皮肤、皮下组织、筋膜层，止血钳撑开肋间肌、胸膜层,置硅胶引流管一根（进入胸膜腔约2-3cm）,7#丝线缝合固定于胸壁,外口接负压引流管,管口没入液平下约2-3cm ,松开止血钳后引出较多气泡,引流瓶内引流管液平波动明显，术中患者无畏寒,寒战,无进行性胸闷、气急,无阵发性咳嗽,手术顺利，术后患者胸闷、气急症状明显缓解，术后病人安返病房，给予抗炎、止血、补液等治疗，观察。
2009-08-30 09：00 严杏元主治医师查房
患者今诉胸闷症状明显好转，无气急，无畏寒、发热，食纳尚可，夜间睡眠可，大小便正常；查体：T37.2°C，神清，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平波动明显，少量气泡溢出，周围未触及皮下捻发感，右侧肺呼吸音较左侧稍低，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无明显压痛；严杏元主治医师查房：患者右侧气胸胸腔闭式引流术后第一天，根据患者病史、体征以及相关检查报告结果，认为诊断成立，目前治疗方案可行，嘱患者注意休养，注意引流管，以防滑脱，继续抗炎、补液等巩固治疗，继观病情变化。2009-08-31 09：00 严杏元院长查房录
患者诉右侧胸壁伤口处稍疼痛，不剧；无胸闷、不气急，无心悸、气短，不咳嗽，二
便无异常。查体：T36.8°C，精神好，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平波动明显，仍有少量气泡溢出，未触及皮下捻发感，双侧肺呼吸音基本正常，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律尚齐，腹平软，无明显压痛；严院长查房：患者入院后第二天，目前生命体征平稳，今改二级护理，继续抗炎输液等治疗，多观察。
2009-09-02 08：00
患者目前病情稳定，诉已无明显胸闷、气急，无明显咳嗽、咳痰，无心悸，无畏寒、发热，食纳尚可，大小便正常。查体温不高，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平波动明显，仍有少量气泡溢出，双侧肺呼吸音基本正常，未闻及干湿性啰音，腹平软，无明显压痛；胸腔负压引流管通畅；昨复查全胸片示右侧气胸胸腔闭式引流术后改变，右侧少量气胸，今停止血药物，防止药物副作用，抗炎治疗不变，观察。
2009-09-04 08：00
患者一般情况可，无胸闷、气急，无畏寒、发热，稍咳嗽，二便无异常，查体温不高，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，无松动脱落，引流管内液平波动明显，无气泡溢出，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，今抗炎治疗不变，并口服沐舒坦、京都念慈菴蜜炼川贝枇杷膏等药物止咳化痰对症治疗。
2009-09-07 09：00 严杏元主治医师查房
患者目前病情稳定，诉已无胸闷及呼吸困难，无胸痛，无畏寒、发热，稍有咳嗽，咳痰不多，无其它特殊不适主诉，食纳尚可，大小便正常；查体：T36.8°C，神清，精神好，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，无松动脱落，引流管内液平波动明显，无气泡溢出，未触及皮下捻发感，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛，复查全胸片示右侧气胸胸腔闭式引流术后改变，无明显液气胸征象，血常规及电解质均未见明显异常，严医师查房：根据患者目前恢复情况，认为患者恢复较好，考虑患者胸腔已恢复负压，破裂口可能已闭合，交代今日暂夹闭引流管，注意多观患者病情，视患者病情变化，给予拔管处理，目前针对患者病情，继续抗炎，以防并发感染。
2009-09-08 08:00
患者无特殊不适主诉，无胸闷及呼吸困难，稍有咳嗽，咳痰不多，无畏寒、发热，无心悸、气短，大小便正常；查体温不高，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，已夹管，松开夹管，引流瓶无气泡溢出，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿；今予拔除右侧胸腔闭式引流管，后复查胸片无明显异常，继续观察。
2009-09-10 08：00
患者一般情况可，无明显不适主诉，不咳嗽，食欲可，大小便无异常，查体温不高，右侧胸壁引流管口无渗液，不肿胀，未触及皮下捻发感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛，今患者要求出院，生命体征平稳，交待出院后注意事项，准予好转出院。
气胸个案查房
1月份个案查房；————自发性气胸；时间:2012.1.25；地点：普外科病房；参加人员：护士长孔秀兰、包宏静、主管护师黄小栋；责任护士伍倩倩、李纯洁，护士齐淑明等；查房者（护士长）：“邓先生，您好，昨晚睡得怎么样；各位领导，同事下午好，现在我们进行个案护理查房，；护士长查体：洗手、擦腋下、测体温、测血压、查口腔；现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况：；2 1月份个案查房 ————自发性气胸 时间 : 2012.1.25 地点：普外科病房 参加人员：护士长孔秀兰、包宏静、主管护师黄小栋 责任护士伍倩倩、李纯洁，护士齐淑明等。 查房者（护士长）：“邓先生，您好，昨晚睡得怎么样？感觉好些吗？”“憋气好一些了。”“我们现在对您疾病相关知识进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约20～30分钟左右，查房期间如果您有何不适，请您及时告诉我们。”
各位领导，同事下午好，现在我们进行个案护理查房，此次查房的目的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况。2、健康宣教情况。 护士长查体：洗手、擦腋下、测体温、测血压、查口腔、听肺呼吸音、查刀口敷料、查四肢、（取体温表）、翻身查受压部位及周身情况是否感染，洗手。 现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况： 25床，邓军，男性，54岁，主因：间断性咳喘20年，加重5天。以“自发性气胸”。于 2012年1月22日17：15由综合内科转入我科。胸部X光片显示左气胸。患者既往体健，无药物食物过敏史，无肝炎结核等传染病史，无心脑血管病家族史，无饮酒嗜好，有吸烟史30年，每日约20支。患者已婚，育有1子，配偶及子女均体健，职工，有医保，经济条件一般。患者的母亲已故，父亲体健，有3兄，1姐，1弟健在，1妹已故。患者入院后的辅助检查WBC:12.9×1 0 /L, GLU:7.82mmol/L。现患者入院后第4天，T 36.6℃ P84 次/分 R 18次/分BP130/65 mmHg遵医嘱给予一级护理，流食，半坐卧位，胸带外固定，氧气吸入，心电监护， 5%葡萄糖48ml,氨茶碱20ml每小时2ml泵入，美洛西林钠3g Q8H静点，每日两次雾化吸入。辅助检查WBC：11.5×10 /L,GLU:5.66mmol/L.根据患者今日情况提出以下护理问题： 1.气体交换受损： 1）给予半卧位。
自发性气胸临床路径(完整版)
自发性气胸临床路径 （县级医院2012年版） 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。 行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。 3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。 4.辅助检查：胸片或胸部CT。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，
人民卫生出版社) 1.保守治疗。 2.手术治疗： （1）复发性气胸； （2）胸片或CT检查证实有肺大疱者； （3）气胸合并胸腔出血者； （4）有效胸腔闭式引流3-7天仍有大量气体溢出者； （5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。 （四）标准住院日为15-22天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）X线胸片、心电图。
中医病历模版：气胸首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号： 首次病程记录 2012年07月23日20：30 患者，×××，男，51岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“抬重物后突发胸痛、呼吸困难1天”于×××年×月×日08时00分入院 病例特点： 1、患者于1天前抬重物时突发胸痛，以右侧胸部为主，伴呼吸困难，面色苍白，稍有咳嗽，咯少量血丝痰，无咯血、心悸、心前区不适等症，经休息后呼吸困难症状稍缓解，但仍有胸痛，未经诊治，症状持续存在，遂于今日至我院就诊，行胸片示：“右侧气胸”，肺体积压缩50%。根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊以“自发性气胸”收住入院。病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常.既往史：平素身体健壮，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。预防接种史不详。 2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况欠佳，发育正常，营养中等，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。胸部体检见专科检查。心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征（-），麦氏征（-），肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉细数。 专科检查：胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动及语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，右侧呼吸运动及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，左肺叩诊清音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。右肺叩诊过清音，右肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
自发性气胸急救流程
自发性气胸急救流程 引言： 自发性气胸是指由于肺组织的破裂或破坏导致气体进入胸腔，造成胸腔内压力增高，肺受压缩而引起的一种急性呼吸系统疾病。自发性气胸的发生突然，且病情严重，需要及时进行急救。本文将介绍自发性气胸的急救流程。 正文： 1. 了解自发性气胸的症状和原因 1.1 症状：自发性气胸的主要症状包括突然出现的胸痛、呼吸困难、咳嗽、气促等。 1.2 原因：自发性气胸的原因主要有两种，一种是原发性自发性气胸，即无明显外力作用下肺组织自发破裂；另一种是继发性自发性气胸，即由于其他疾病或损伤引起的肺组织破裂。 2. 紧急处理自发性气胸的方法 2.1 维持呼吸道通畅：首先要确保患者的呼吸道通畅，可以采取头部抬高的姿势，以减轻呼吸困难。 2.2 给予氧气：给予患者纯氧或高浓度氧气吸入，以提供足够的氧气供应。 2.3 静脉输液：静脉输液可以维持患者的血容量，保持循环稳定。 2.4 使用胸腔引流：通过胸腔引流管将胸腔内积气抽出，减轻胸腔内的压力，帮助肺复张。 2.5 镇痛治疗：可以给予患者适当的镇痛药物，减轻胸痛症状。 3. 监测患者病情和生命体征
3.1 监测呼吸频率和血氧饱和度：定期测量患者的呼吸频率和血氧饱和度，及 时发现呼吸困难和缺氧情况。 3.2 监测血压和心率：定期测量患者的血压和心率，观察循环情况是否稳定。 3.3 观察胸腔引流情况：定期观察胸腔引流管的引流情况，判断胸腔内积气是 否减少。 4. 寻找并处理自发性气胸的原因 4.1 寻找原发病：对于继发性自发性气胸，需要寻找并处理引起气胸的原发病，如肺部感染、肺气肿等。 4.2 避免再次发作：对于原发性自发性气胸，需要教育患者避免一些诱发因素，如高海拔、剧烈运动等，以减少再次发作的风险。 5. 病情观察和复查 5.1 观察病情变化：在急救过程中，需要密切观察患者病情的变化，及时调整 治疗方案。 5.2 复查胸片：在治疗后，需要复查胸片，评估胸腔内积气情况，判断治疗效果。 6. 寻求专业医疗机构的帮助 6.1 及时转诊：对于病情较重或治疗效果不佳的患者，应及时转诊到专业医疗 机构进行进一步治疗。 6.2 遵循医生建议：在专业医疗机构接受治疗时，患者应积极配合医生的治疗 方案和建议。 总结：
气胸病历范文
一、内科案例分析 1.该患者病情如何？肺心病引起的呼衰（二氧化碳潴留），导致意识模糊，紫绀，球结膜水肿，发绀；慢性阻塞性肺疾病导致杵状指，桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊过清音听诊哮鸣音及湿罗音；心衰表现是心尖搏动不明显，PZ亢进，剑突下SM，肝大.慢性阻塞性肺疾病急性发作，肺心病，二型呼衰，全心衰；危重患者， 2.目前的首要护理措施是什么？通畅气道，给予吸氧，氧流量则应<3升/分（浓度 <30%）;3.应该注意观察哪些情况？1，病情观察：痰液，呼吸频率，辅助呼吸，意识状态，紫绀等.当病人突发胸痛要警惕气胸。 .。 二、气胸的病因有哪些 (1) 原发性自发性气胸：原发性自发性气胸是指常规胸部X线检查未发现明显病变者所发生的气胸，通常是由于位于脏层胸膜下的肺大疱或小囊肿破裂引起，多发生在肺尖部。 此型气胸好发于20〜 40岁、体形痩长男性，右侧多见，且易复发（30%见于同侧复发，10%见于对侧复发），吸烟可增加原发性自发性气胸的危险性。（2）继发性自发性气胸：继发性自发性气胸是指在原有肺部疾病的基础上发生的气胸，常因COPD、肺结核、肺癌和肺尘埃沉着症等基础疾病形成肺大疱破裂所致。 （3）其他：胸膜上有异位子宫内膜，在经期可以破裂而发生气胸，称为月经性气胸。航空、潜水作业如无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境，或机械通气压力过高时，均可发生气胸。 抬举重物用力过猛、剧烈咳嗽、屏气，甚至大笑等，有时也可诱发气胸。 三、老年自发性气胸如何诊断 老年自发性气胸临床表现很不典型，易被原发疾病掩盖而误诊或漏诊。 老年患者出现下列情况时应考虑气胸的可能：1.突发的不明原因的呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者；2.突然发生剧烈胸憋伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者；3.不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀，和（或）意识障碍者；4.喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者； ⑤迅速或进行性加重的发绀。老人，尤其是慢性阻塞性肺气肿、肺结核患者出现上述情况，又伴有一侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、气管移位、肺呼吸音及语颤减弱甚至消失者，即可初步诊断。 如病情许可应及时进行X线检查以证实诊断和了解肺压缩的程度。
自发性气胸住院病历模板范文
自发性气胸住院病历模板范文英文回答： Spontaneous pneumothorax is a condition where air accumulates in the space between the lung and the chest wall, causing the lung to collapse. I experienced this condition recently and was hospitalized for treatment. Here is a template of my medical record during my hospitalization: Patient Name: [Your Name] Age: [Your Age] Gender: [Your Gender] Date of Admission: [Admission Date] Date of Discharge: [Discharge Date]
Chief Complaint: I presented to the emergency department with sudden onset of sharp chest pain on the right side, which worsened with deep breaths. I also had difficulty breathing and felt lightheaded. History of Present Illness: I was at home when I suddenly felt a sharp pain in my right chest. The pain was so severe that it made it difficult for me to take deep breaths. I also noticed that my breathing became more rapid and shallow. I felt lightheaded and had to sit down to catch my breath. The pain persisted for several hours, so I decided to go to the hospital. Past Medical History: I have never experienced any significant medical problems in the past. I do not have any history of lung diseases or previous episodes of pneumothorax.
自发性气胸临床路径 2
自发性气胸临床路径 （2009年版） 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1） 行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。 3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。 4.辅助检查：胸片或胸部CT。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.保守治疗:
2.手术治疗： （1）复发性气胸； （2）胸片或CT检查证实有肺大疱者； （3）气胸合并胸腔出血者； （4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者； （5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。 （四）标准住院日为10-13天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型； （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图。 2.根据患者病情选择： （1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）； （2）肺功能、血气分析；
一例慢阻肺常合并自发性气胸病例分析专题报告
一例慢阻肺常合并自发性气胸病例分析 专题报告 病例[1]：患者，男，75岁，因「反复咳嗽咳痰10余年，气短5年」就诊。既往有心绞痛史。 诊断：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿。 在输液治疗中因与家人吵架，突然出现左侧胸痛、呼吸急促加重、胸闷、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安，心前区疼痛似有压榨感，左臂内侧疼痛不明显，咳嗽加重、无白色泡沫样痰。 查体：P98次/分，R30次/分，BP115/80mmHg。神清，急性病容，呼吸促，左肺呼吸音较前减弱。心音遥远，律齐，未闻及明显杂音。 急查心电图：aVF，V1～V4导联出现异常Q波。立即以「急性心肌梗塞」予扩张血管治疗，症状未见改善，仍进行性加重。急请主任会诊，进一步检查发现左侧胸廓较对侧饱满，考虑气胸可能，查X线胸透：左肺压缩25%。予吸氧、胸腔闭室引流术，患者症状缓解，转送上级医院。经随访，心肌酶正常，第二天心电图恢复正常。 病例分析：该病例误诊为AECOPD合并冠心病急性心肌梗塞，患者为左侧局限性气胸，呼吸困难，突然发生左侧胸
痛、血压波动、心电图有病理性Q波，临床医生没有及时拍胸片故误诊为冠心病急性心肌梗塞。而在强心扩血管等治疗无效的前提下，拍X线片发现气胸。 自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜在没有外伤或人为 因素的情况下出现破裂，空气跑进胸膜腔，致胸膜腔积气，是临床的常见病。青壮年自发性气胸诊断不难，但老年人自发性气胸多不典型，且常因基础疾病的存在而掩盖症状或致症状不典型，加上老年人多长期卧床易出现各种并发症，对诊断造成干扰，故易误诊漏诊。 发病机制 老年自发性气胸多继发于肺部疾病，以慢阻肺占首位，慢阻肺常反复肺部感染，易致肺泡纤维化，弹性降低，长期慢性肺疾病易致小气道炎症性狭窄，肺内压升高，肺泡融合，形成肺大泡，胸膜下肺大泡表面间皮细胞的脱落是形成自发性气胸的主要原因。慢阻肺患者肺组织病变广泛，肺内结构出现不同程度的损害，加之患者年龄多数偏大，体质虚弱，营养状况及免疫功能差，当活动、咳嗽、排便屏气等用力情况下易引起肺大泡破裂而发生气胸。部分患者合并肺结核，常有肺萎陷，胸膜肥厚粘连等异常改变，易发生气胸。 研究发现[2]老年慢阻肺病人，因肺组织弹性防止及胸膜粘连发生概率高，发生交通型、张力型气胸比例高。老年人心、肺功能较差，即使肺压缩范围不到20%，仍会出现明
病程记录 病历模板
病程记录 【内容与要求】 病程记录是指患者住院之后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检査结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录分首次病程记录和日常病程记录。 1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等。 2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院、进修、实习医师或值班医师书写。总住院、主治等上级医师应及时检查或修改并签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病程稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病程稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。内容包括： (1)患者的自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、饮食等；新症状、体征出现、变化及并发症的发生等。 (2)病情分析、进一步诊疗意见及新患者的病情讨论。 (3)各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。 (4)各科会诊、院领导的意见及执行情况、与家属及有关
人员的谈话内容及反应。 (5)新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴别诊断。 3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、病史询问和体格检查、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括査房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写抢救记录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内如实补充，并加以注明。 5.阶段小结是指患者住院时间较长(N1个月)，由经治医师每月作病情及诊疗情况的总结。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结的内容包括： (1)入院日期、小结日期。 /c\ 由七例Q 如口il E心 (3)主诉、入院情况、入院诊断。 (4)诊疗经过、目前情况、目前诊断。 (5)诊疗计划、注意事项。
医院自发性气胸临床路径及表单
自发性气胸临床路径 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。 行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601，34.9201）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。 3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，
语颤和呼吸音均减低或消失，气管向健侧移位。 4.辅助检查：胸片或胸部CT。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.保守治疗。 2.手术治疗： （1）复发性气胸； （2）胸片或CT检查证实有肺大疱者； （3）气胸合并胸腔出血者； （4）有效胸腔闭式引流3-7天仍有大量气体溢出者； （5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。 （四）标准住院日为15-22天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）X线胸片、心电图。 2.根据患者病情，可选择的检查项目：超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血气分析；胸部CT 等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕
自发性气胸中医临床路径(试行)
自发性气胸中医临床路径（试行）一、自发性气胸中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为自发性气胸（ICD～10编码：J93.101）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 参照2008年人民卫生出版社编《内科学》。 2.证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发性气胸中医诊疗方案（试行）》。临床常见证候： 肺脾气虚证 肺肾两虚证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《自发行气胸中医诊疗方案（试行）》。 1.诊断明确，第一诊断为自发性气胸。 2.患者适合并接受中医药治疗。 （四）标准住院日≤14天。
（五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合自发性气胸的患者。 2.排除合并严重心衰、呼衰的自发性气胸患者。 3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）住院检查项目 1.必需的检查项目 （1）胸部X线片，心电图； （2）血常规，尿常规，便常规； （3）肝功能，肾功能，心肌酶，凝血功能； （4）血气分析； （5）痰培养。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸部CT、血沉、肌钙蛋白、电解质、超声等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）肺脾气虚证：益气健脾，止咳平喘。
（2）肺肾两虚证：补肺益肾，止咳平喘。 2.胸腔闭式引流术。 3.其他疗法。 4.现代技术。 5.内科基础治疗。 6.护理调摄。 （九）出院标准 1.呼吸困难、咳嗽、胸痛等主要症状明显减轻或消失。 2.患侧胸部呼吸音明显改善或完全恢复。 3.X线检查胸腔内气体明显吸收或完全吸收，肺已复张。 （十）有无变异及原因分析 1.治疗过程中病情进一步加重，出现胸痛、呼吸困难加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2.合并呼吸衰竭症，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加者，退出本路径。 3.出现感染、呼衰等并发症，需要特殊处理，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、自发性气胸中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断：自发性气胸（ICD～10编码：J93.101）
自发性气胸病程记录
病程记录 2009-08-29 15：00 患者蔡徳玉，男，79岁，宜兴市丁山化机新村人，因“右侧胸痛伴胸闷、气急一天”入院，患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛，撕裂样痛，深呼吸时症状加重，伴有胸闷、气急，感呼吸困难，时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，今日症状有所加重，在当时摄片示：右侧气胸，压缩70%；遂来我院住院治疗，门诊拟“右侧自发性气胸”收住入院进一步治疗，发病前无胸部外伤，发病以来，无昏迷、晕厥，无全身抽搐，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食纳尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常；既往体健，无类似疾病发作史；有抽烟不良嗜好，20支/天，十年余；体格检查：T 36.8°C，P 100次/分，R 22次/分，BP 105/65mmHg，神志清楚,精神尚可,呼吸稍促，发育正常,营养一般,体型一般,自入病房,查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布正常,双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25厘米，对光反射灵敏,双侧鼻唇沟无歪斜,外耳道及鼻腔无脓性分泌物,口唇无发绀,牙根无红肿,伸舌居中,咽稍红,双侧扁桃体不红肿,颈部无畸形,未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸形,双侧胸廓呼吸活动度均等，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不扩大，心率100次/分，律齐，心音不钝，未闻及病理性杂音，脉搏无短绌，腹平软，无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音界，肝脾肋下未及肿大,双侧肾区无明显叩击痛,肠鸣音稍亢进.肛门外生殖器未检，脊柱呈生理性弯曲,无明显叩痛,四肢无明显畸形,双下肢无水肿，神经系统检查：双侧肌力5级，肌张力不亢进，感觉无异常，各生理性神经反射存在,病理性神经反射巴宾氏征，脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查：胸片示右侧气胸，肺压缩70%。初步诊断：右侧自发性气胸。诊断依据：1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。2.体格检查：呼吸稍促，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音3.实验室及机械检查：胸片：右侧气胸，肺压缩70%。鉴别诊断：1.肺梗死。2.肺结核。3.慢性支气管炎，肺气肿。4.肺癌。5.其他心肺疾病等等，诊疗计划：1.吸氧，心电监护，卧床。2.即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后给予积极抗炎,止血、止咳化痰对症治疗。3.进一步完成各项必要的实验室检查。4.向患者及家属交代病情,做好医患沟通，并做好陪护工作，发现异常及时联系医护人员,密切观察生命体征及呼吸变化。 2009-08-29 16：00 患者刚在局麻下行右侧气胸胸腔闭式引流术，手术经过：术中取右侧锁骨中线第二肋间肋上缘，分别切开皮肤、皮下组织、筋膜层，止血钳撑开肋间肌、胸膜层,置硅胶引流管一根（进入胸膜腔约2-3cm）,7#丝线缝合固定于胸壁,外口接负压引流管,管口没入液平下约2-3cm ,松开止血钳后引出较多气泡,引流瓶内引流管液平波动明显，术中患者无畏寒,寒战,无进行性胸闷、气急,无阵发性咳嗽,手术顺利，术后患者胸闷、气急症状明显缓解，术后病人安返病房，给予抗炎、止血、补液等治疗，观察。 2009-08-30 09：00 严杏元主治医师查房 患者今诉胸闷症状明显好转，无气急，无畏寒、发热，食纳尚可，夜间睡眠可，大小便正常；查体：T37.2°C，神清，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平波动明显，少量气泡溢出，周围未触及皮下捻发感，右侧肺呼吸音较左侧稍低，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无明显压痛；严杏元主治医师查房：患者右侧气胸胸腔闭式引流术后第一天，根据患者病史、体征以及相关检查报告结果，认为诊断成立，目前治疗方案可行，嘱患者注意休养，注意引流管，以防滑脱，继续抗炎、补液等巩固治疗，继观病情变化。2009-08-31 09：00 严杏元院长查房录 患者诉右侧胸壁伤口处稍疼痛，不剧；无胸闷、不气急，无心悸、气短，不咳嗽，二
呼吸科首次病程病历资料汇编
病程记录 2013年05月18日12时23分 一般项目：患者刘永田，男，80岁，因"反复咳嗽咳痰20年，再发伴发热1天。" 于2013年05月18日11时12分门诊入院。 病史特点及入院时情况：1.老年男性，80岁，慢性病程。2.家属代述20年前无诱因下开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，伴咳痰，痰为白色粘痰，无咳血丝痰或咯血，伴气喘，气喘逐年加重，以活动后及上2层楼时明显，症状以感冒或天气变化时发作或加重，每多在天气变化时发作，每年发作2-3个月，曾多次在我院住院，经检查诊断为：慢性阻塞性肺部疾病肺源性心脏病心功能不全，予扩张血管、改善心功能及抗感染等治疗，病情好转出院。1天前出现咳嗽、咳痰较前加重，伴有发热，体温不详，伴有头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适，曾到当地门诊输液治疗（具体不详），症状未见明显好转，现为进一步诊治来我院，拟"慢性阻塞性肺部疾病"收入我科。患者患病以来睡眠、精神欠佳，食欲尚可，小便正常，大便3~4天/次，体重无明显改变。3.既往否认有高血压，糖尿病、肾病病史，否认有结核、肝炎等传染病病史，无重大外伤手术、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。4.查体：T 37.3℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 127/70mmHg，神志清，全身皮肤无黄染，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，面色、口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧对称，双侧颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，桶状胸，双肺呼吸音清，呼气延长，双侧语颤减弱，双肺闻及少量湿罗音。心率95次/分，律齐，剑突下心脏搏动强于心前区，未闻明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出，右侧肌力IV级，肌张力正常。5.辅查：暂缺。初步诊断：1.慢性阻塞性肺部疾病 肺源性心脏病 诊断依据：1.患者为老年男性 2.患者因"反复咳嗽咳痰20年，再发伴发热1天。入院 3.查体：T 37.3℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 127/70mmHg，咽充血（+），桶状胸，双肺呼吸音清，呼气延长，双侧语颤减弱，双肺闻及少量湿罗音。心率95次/分，律齐，剑突下心脏搏动强于心前区，未闻明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出，右侧肌力IV级，肌张力正常。鉴别诊断：1.肺结核；有全身中毒症状，午后低热、盗汗、乏力、体重减轻。胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌。 2.肺癌40岁以上，持续性刺激性咳嗽，顽固性胸痛，持续性痰中带血，四肢关节疼痛及杵状指，不明原因的胸水，同一部位反复出现肺炎。胸片有孤立性圆形肿块阴影，可有局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎。 3.支气管哮喘；反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可逆性，可自行缓解或治疗后缓解。发作时两肺可闻广泛哮鸣音伴呼气时间延长。肺功能检查支气管扩张试验阳性。 4.支气管扩张；有长期咳嗽、咳痰和反复发作的呼吸道感染病史，痰量多，时有反复痰中带血。咯血。在病变部位可有固定而散在的湿性罗音。胸片或CT有环形透亮阴影或卷发样、蜂窝状阴影。扩张的支气管呈囊肿状、柱状或状囊肿状扩张。 诊疗计划： 1. 完善检查：如肝功能、血气分析，肺CT、痰培养 2.抗感染：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，主要致病菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。