病区药品管理规定

病区药品管理规定 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

病区药品管理制度

（一）病区药品一般管理

1.护士长为所在病区药品管理的第一负责人，督促科室药品管理。病区治疗护士负责药品的领用、保管和清洁工作，全面检查病区药品。

2.根据药品种类与性质，注射类、口服药、外用药等有明显标识，标签应完整、规范、清晰，并分区存放。内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药品分区放置；外观相似（看似）、药名相近（听似）的药品分开放置，有特殊提示标识；同类药品但不同规格的分开放置。

3.药品应贮存在光线好且易拿取的地方，性质不稳定的药品，如需避光及低温保存的按药品说明书合理存放和使用。口服药必须原瓶或原盒存放，药瓶或药盒内不能混放不同规格、片型、颜色的药品。

4.药柜每周清理一次，包括清洁药柜、清点药品数量、检查药品质量及有效期，发现过期药品及变质药品及时清理，并做好清点记录。对在有效期在6个月内的近效期药品，优先使用，避免过期。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。

5.工作人员不得擅自挪作私用。不得使用过期、变质的药品。

(二)病区药品基数管理

1.病区应根据专科病种的需要，经护士长、临床药师、专科主任或医疗副主任

审核设定病区药品种类和基数，交药剂科、医务处、护理部审定并备案，以便

于临床应急使用。基数药品的清单应一式四份，药剂科、医务处、护理部、病区

各保存一份。

2.建立《药品管理登记本》，每周清理基数药品的种类、数量及质量，做好记录

并签名。

3.基数药品应定位、定点、按药品分类摆放。

4.治疗护士每日及时清理领取的药品，以保持在规定的基数内，保证使用。

(三)麻醉药品及精神类药品管理

1.麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品

管理规定》管理，麻醉药品及第一类精神药品应使用保险柜存放，做到专柜.双人双锁管理;第二类精神药品专人专柜加锁管理，且口服药品与注射射类药品分拒放置。药柜外要有明显的标示；“麻醉药品管理专柜”、“第二类精神药品注射药专柜”、“第二类精神药品口服药专柜”。

2.建立《麻醉药品及一类精神药品清点使用登记本》，做好清点使用记录。

3.病区根据需要合理贮存基数，并制定严格的交接班制度，每班两名护士清点、交接并双人签名，确保账务相符。及时凭麻醉药品专用处方补充基数。

4.麻醉药品及一类精神药品使用时，医生应开具医嘱及麻醉药品处方后方可使用；使用时登记使用时间、病人姓名、床号、住院号、药名、剂量、用法、批号等情况，护士两人核对签名。如有剩余药液，须经两人核实后方可销毁，登记并双人签名。用后保留空安剖，任何人不得私自取用、借用。

5.麻醉药品、第一类精神药品注射剂使用后，按照《麻醉药品及一类精神药品注射空安剖回收流程》回收空安剖。使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂时，应当要求病人将用过的贴剂交回，并记录回收的数量。

（四）急救车内药品管理

1.急救药品的种类和数量要确保满足专科急救需要。

2.急救药品必须按基数保存于急救车内，做到五定（定人管理、定位放置、定品种、定数量、定期消毒检查），保证随时取用。

3.急救车应在指定区域或位置存放，方便使用，标识醒目，治疗护士每周清理1次，清理完后加封条管理，封条上注明日期、时间及责任人。

4.急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。《急救药品登记本》记录急救药品种类、规格、数量、质量及有效期等，确保急救药品的数量和质量。

5.急救车使用后，当班责任护土及时清理和补充物品，由治疗护士或责任组长核对后贴上封条。保证急救车的内药品和物品处于应急、备用状态。

（五）高危药品管理

危害药品:是指能产生职业暴露危险或者危害的药品。即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用及在低剂量下可生产严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。高危药品：包括危害药品及血管活性药品及刺激性、高渗性（PH>9）、低渗性（PH<）药品、阳离子药品肌肉松弛剂等。

1.高危药品按照给病人造成伤害的风险等级分为A、B、C三级，A级高危药品是高危药品管理的最高级别，B级次之，C级危险度相对较低，均应采取措施加强管理。

2.A、B、C三级高危药品应分区管理，禁止与其他药品混合存放，有明显的红底白字的“高危药品”标识，有高危药品警示图标，并用红色、黄色、蓝三种不同的颜色区别

A、B、C三级高危药品存放区域。高浓度电解质10%氯化钾专柜加锁管理。

3.各科室应组织学习A、B、C三级高危药品的使用方法和注意事项，提高护士对高危药品的认识和使用安全性。

4.凡在执行医嘱的过程中，发现HIS系统中显示斜体、加粗的字体药品时，均为高危药品，必须严格执行查对制度，认真核对病人姓名、住院号、病历号、药品名称、药

品剂量、药品浓度、给药时间及给药途径等内容，确保双人核对，提高高危药品的使用安全性。

5.加强巡视，根据病人年龄、病情及药物的性质要求调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应立即暂停使用并报告医生，根据医嘱进行处理。

6.使用高危药品发生不良反应后，应按照药品不良反应上报流程24h内上报至药学部、医务处、护理部等相关部门，并及时组织科室医护人员讨论高危药品发生不良反应的原因。

(六)其他药品管理

1.贵重药品及专用药品必须专柜加锁保存，因出院、死亡或其他原因停用药品时，及时清退。

2.需要冷藏的药品〔如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等)应放置在冰箱内，以免影响药效，冰箱实施温度监测，做好每天登记管理。

安全用药管理制度

1.遵医嘱及时准确用药，护士应掌握常用药品的疗效和不良反应。对有疑问的医嘱应必须询问清楚后方可执行；对不规范的医嘱，需请开具医嘱的医生重新开具并签名，核对无误后护士方可执行。

2.护士禁止执行电话医嘱。一般情况下不执行口头医嘱，只有在病人抢救、手术过程中方能执行口头医嘱，并严格执行《口头医嘱执行制度与流程》。

3.在摆药与配药时，严格执行“三查七对”制度，经2人核对无误，方可执行。

4.静脉用药应在药瓶上粘帖二维条码信息标签，包括病人的姓名、床号、药品名称、剂量，配药者需签名及配药时间。

5.配置输液时，注意药品的配伍禁忌，并做到现配现用。

6.药品包装内配有专用溶媒、加药器或输液器等，都必须使用该药品包装内的专用产品。

7.执行给药时，确认病人的身份，核对姓名、床号、药品名称、给药的剂量、浓度、方法和时间，无误后方可执行，执行者在执行单上签名。

8.根据病情有计划进行药物治疗，多种药品同时使用时，注意相邻两组液体间的配伍禁忌，若已知相邻两组液体间会发生药品反应，应避免连续输入，可用生理盐水冲管或更换输液器后再输入。

9.根据病人年龄、病情和药品的性质调整输液滴速，定时巡视病房，发现异常及时通知医师并配合处理。

10.易发生过敏的药品使用前应详细询问过敏史，按要求进行药品过敏试验，皮试结果为阴性方能使用，并严密观察药物反应及疗效。

11.口服药单剂量调配，每餐发放，做到看服到口。病人自备口服药必须有医嘱，按医嘱督促、指导病人服用。

12.发生药品发生不良反应后，应按照药品不良反应上报流程24h内上报至药学部、医务处、护理部等相关部门，并及时组织相关科室人员分析原因，以保证用药安全。病人自备口服药管理制度

1.慢性病人长期服用口服药，自带口服药入院，应向管床医生沟通、告知。

2.医生根据病情开具自备口服药医嘱。

3.责住护士根据口服药执行单.核对病人的自备口服药对于病人暂时不需服

用的药物，帮助病人及家属清理并另行储存，与需要服用的药物分开存放。

4.责任护士根据执行单上自备药医嘱督促病人服用，做到“看服到口”，病人

因故未能及时服药者，需要进行交班，避免药物漏服。

5.加强药物知识宣教.告知病人按时按量服药，确保药物疗效；指导病人观察

药物作与及不良反应，宣教药物的正确储存方法等。

6.指导病人住院期间不要随意服用自备的口服药，以免影响或加重病情。

病区备用药品管理制度

一、目的

通过健全病区备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品.保樟病人用药安全，防止药物贮存条件不当导致药品疗效下降，堵塞药品管理漏洞。

二、依据

《医疗机构药事管理规定》(2011卫医政发(2011〕11号)、《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）

三、适用范围

临床科室“备用药品”的审核、检查管理工作，包括麻醉药品、二类精神药品、急救药品及科室治疗常规药品。四、内容

(一)备药品种、基数审核。

建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务处、药学部和护理部共同备案。各科根据专科特点确定所需药品需求量，制定“备用药品基数管理登记本”，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压。

（二）备用药品的检查

1.科室护士长为所在科室药品管理的第一负责人，监督科室管理药品，指定治疗护士专门管理科内药品，明确职责，每周全面检查科内药品。

2.建立《病区备用药品管理评价表》，药学部每月或不定期派专人到病区抽查药品管理情况，对检查情况如实记记录，对于存在问题及时反馈给相关部门、检查内容包括药品数量,药物有无变质、变色等质量问题及有效期。对于有效期小于6个月且科内使用量少的药品及时提醒更换。

（三）备用药的使用

药品使用按“领新用旧”原则，杜绝因药品更换不及时造成的安全隐患。

（四）备用药品的交接:做到班班交接、账物相符，确保使用需要。

（六）麻醉药品、二类精神药品的管理

1.专人定位定数，有明确标识。麻醉药品专柜双锁双人管理，二类精神药品专人专柜加锁管理。

2.建立“病区麻醉药品使用登记本”，完善使用记录。麻醉药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载患者姓名、床号、住院号、药品的名称、用法、用量、批号等基本情况。

3.制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，实行班班交接，确保账务

时间恢复供电，应5分钟后再接电源。如事先通知停电，可在停电前1-2小时，把温控器旋至“强冷”位置，也可取冰块放在冷藏室的容器内。若长时间停电，将药品暂移至药学部储存。

⑵若发现冰箱温度超出药品保存所需的温度范围，应通知药学部门现场检验和确定药品能否继续使用。

高危药品管理制度

高危药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重，使用不当会对患者造成严重伤害或死亡。为促进该类药品的合理使用，减少不良事件的发生，制订如下管理制度。

1.参考ISMP的分类，结合我院实际用药情况，由药学部、医务处及护理部等部门共同制定本院高危药品目录，具体品种见附录。

2.高危药品实行分级管理，按照给患者造成伤害的风险等级分为A、B、C三级。A级高危药品是高危药品管理的最高级别，必须重点管理和监护。B级和C级高危药品危险程度相对较低，亦须采取相应措施加强管理。

3、A级高危药品管理措施:

应设置专用药柜或专区贮存，不得与其他药品混合存放，区域标识为红色。

存放药架应标识醒目，并张贴红底白字标识牌“A高危药品”和高危药品警示图标。

系统在显示A级高危药品时，均以斜体、加粗字样显示，起到警示作用。

医生、药剂及护理人员在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。

医生在开具A级高危药品处方时，应认真核对病人姓名、病历号、药品名称、药品剂量及给药途径等5项内容，严格按照法定给药途径和标准给药剂量执行，超出标准给药剂量的医嘱处方医生必须加签字。

药剂人员在调配A级高危药品时，要严格审查处方，发放实行双人核对，并双签名确认。

护理人员在执行A级高危药品时必须注明“高危”，并实行双人核对并签字，在执行过程中，应严密观察患者病情和药物不良反应，发生不良反应应立即暂停使用且报告医生，并及时按药品不良反应报告流程上报。

4、B级高位药品管理措施：

存放药架应设置明显系统在显示B级高危药品时，均以斜体、加粗字样显示，起到警示作用。区域标识为黄色。

存放药架应标识醒目，并张贴红底白字标识牌“B高危药品”和高危药品警示图标。

药剂人员在处置B级高危药品时应有警示信息。

药剂人员在调配和使用B级高危药品时必须注明“高危”，实行双人核对并签字。

5、C级高位药品管理措施：

系统在显示C级高危药品时，均以斜体、加粗字样显示，起到警示作用，存放区域为蓝色标识。加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

高危药品要有确切适应症时才能使用，临床药师需定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总和反馈给临床医护人员。

定期对高危药品目录更新，新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

预防给药错误措施

1.切实落实查对制度，严格落实双人核对制度，认真核实病人信息，要求病人或家属陈述病人的姓名，并核实手腕带及床头卡，确保对正确的患者实施给药。做到“谁核对，谁签字，谁负责”。

2.认真执行岗位职责：切实落实责任制护理，主动跟医查房，及时了解患者的治疗方案，全面掌握责任病人“十知道”，做到对病人的病情、治疗、用药、需求、护理清楚，杜绝医嘱漏执行错误的发生。

3.落实医嘱执行及核对流程：认真执行电子遗嘱执行流程，各类执行单按要求打印，做到双人核对。

4.按规则摆药、配药：注射用药按执行单摆药，必须经2人核对后方可配药，药物配好后及时签名，实行谁加药，谁签字，谁负责。特殊药物、特殊剂量必须严格交接、核对。

5.口服药单剂量包装、发放：根据医嘱自动摆药机单剂量摆药，每餐药品包装袋上打印病人的床号、姓名、住院号、药物名称、剂量等，2人核对单剂量药品的正确性，并看服到口。

6.看似、听似及高危药物标识清晰：看似、听似及高危药品标识清晰，规范存放，必须经2人核对无误后方可执行，病区加强相关药物知识的培训学习。

7.毒麻药品规范使用：双人开锁取用毒麻药品，并严格登记，请2人仔细核对后方可使用，余量按规范销毁。

8.严格遵守操作规程：操作时严格执行三查七对制度及操作流程。不同的静脉推注药物不应放在一个治疗盘内，以免发生混淆。

9.加强病人自备口服药管理：对有自备口服药的患者，应开具自备口服药的医嘱，并督促患者按时服药，并做到看服到口，服后再走。

10.强化安全教育：护士长应提高护理安全管理意识，评估护理工作中的薄弱环节，如特殊用药严格交接班，临时注射单统一放置、强化责任护士病人需求评估表使用等。切忌主观臆断。杜绝差错的发生。

药品不良反应报告与处理制度

1.对所有进行药物治疗的病人，用药前要告知病人药物相关知识，并在用药过程中进行严密观察。

2.定期进行药物不良反应相关知识的学习和培训，进行药品不良反应监测。

3.对突发、群发、影响较大且造成严重后果的药品不良反应积极报告相关部门并处理，防止事态扩大，并组织调查、分析及处理，并采取预防措施。

4.一旦发现药品不良反应或可疑反应，护士应立即通知医生，停止该药使用，配合处理，并将药品不良反应报告至药剂科、护理部等相关部门。

5.发生输液反应者，留存输液药品和用物，按要求上报至感染办、护理部、医务科等相关部门。

医嘱执行流程

（1） 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2） 查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3） 打印医嘱执行单

（4） 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（5） 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （6） 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时

与医生反馈。

护

理安全与不良事件的应急预案及应急流程

药物过敏性休克的应急预案及应急流程

【应急预案】

一、患者发生过敏性休克，立即停药，平卧位，就地抢救，并迅速报告医生。

二、立即皮下注射％盐酸肾上腺素～1mg，小儿酌情减量。如症状不缓解，每隔

30mim再皮下注射或静脉注射％盐酸肾上腺素，直至脱离危险期，注意保暖。

三、改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抵制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

四、迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱用升压药维持血压，应用氨茶碱解除运支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可以给予抗组织胺及皮质激素类药物。

五、发生的心跳骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

六、密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等变化，患者未脱离危险前不宜搬动。及时、准确地记录抢救过程。

【应急预案】

七、发生批量多发的输液反应时，由护理部、院感办立即组织相关部门共同进行原因查找。

八、认真记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

【应急流程】

五、记录发生不良反应的药物名称、批号、型号、生产日期、有效期及病人症状，报告临床药物监测中心。

六、向病人及家属交代注意事项。

七、作好护理记录。

【应急流程】

六、密切观察患者病情变化，及时与医生沟通。

七、报告和分析护理安全（不良）事件。

【应急流程】

氨茶碱是B类高危；阿托品是C类高危。（2015年公布)

A级高危药品管理措施

1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。

2.病区药房发放A级高危药品须加强双人核对制度的落实，药品核发人向药品领用人着重做用药交代。

3.护理人员执行A级高危药品医嘱时应加强管理，双人核对后给药。级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

B级高危药品管理措施

1.药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。

2.护理人员执行B级高危药品医嘱时应加强管理，双人核对后给药。级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

C级高危药品管理措施

1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品应有明显的警示信息。

2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。

麻醉药品、一类精神药品目录

二类精神药品目录