举证责任的构成与运用

一、设置举证责任倒置规则需要考虑哪些要素?近年来，人们对于举证责任倒置的议论多了起来。

归纳起来，不外两个方面一是主张就司法实践中的某个疑难证明问题设置举证责任倒置规则，作为解决该问题的一种方法，如有人主张物业纠纷案件中设置举证责任倒置规则等。

我们知道，在法律发展史上，特别是法律学说中，一直有同情弱者的原则，以体现法的正义精神。

例如在医疗活动中就已经实施了这样的办法，因为在医患矛盾中，患者在医疗信息方面处于绝对的弱势，因此，一旦发生医疗纠纷而无法及时解决，应当由医院方面依据举证倒置的原则，自己找证据证明自己的行为无过错。

这种办法实施后，医院的各种行为的确较前规范了许多［1］。

随着拖欠农民工工资问题日益严重和突出，有人认为，这样的原则在农民工的用工市场中也值得尝试。

假如发生了纠纷，农民工拿不出用工合同时，用人单位应该提供材料，如果拿不出相关的证据，那么一概按非法用工论处。

如果能这样做，目前这种不签订任何协议，恶意拖欠农民工工资的行为才可能减少［1］。

二是认为现有的举证责任倒置规则不合理，应该如何予以改进，或者予以废除。

如近来有人建议废除现有的医疗案件中举证责任倒置规则，这样能有效减少过度医疗，避免医疗费用过高; 有利于减少医院的管理成

本等［2］。

的确，作为一个十分专业的词汇，直到20 世纪90 年代末期，举证责任倒置通常为民事诉讼法领域中的证据法部分所用，领域可谓狭窄，现在它居然触动了社会上许多普通人士的神经，实在意味深长。

窄而言之，说明昔日不为人知的偏学证据法学已经逐渐引起人们的广泛重视。

宽而言之，说明法律与社会的联系日趋紧密，我国法律已经深入到社会的深处，普通人士的法律意识显著提高，充分反映了改革开放30 多年来我国法律的发展及其所起的巨大作用。

对于这种巨大的变化，作为一名长期从事证据法研究的专业学者当然感到宽慰。

但是慨叹之余，我停下来冷静自问何以至此?我经过研究后发现，要回答上述问题，必须研究举证责任倒置的构成要素。

因为普通人的质疑往往带有十分浓厚的情感成分，例如，他们特别强调原告举证困难的一面如果他们在诉讼中作为原告，或者仅仅看到举证责任倒置后对被告不利的一面假如他们在诉讼中作为被告。

这种认识虽然不乏合理的成分，但显然缺乏足以令人信服的理性。经过对举证责任倒置相关规则的初步考察，可以发现构成举证责任倒置的基本因素包括如下两个方面一是原告举证困难。

这是确立倒置规则的一项基本要求。

如果在诉讼中，对原告提出十分苛刻的举证要求，以致他根本不可能实现，那么，这种情形就应当称之为原告举证困难

这种困难完全是客观因素造成的，不是主观因素。

据2006 年4 月17 日《新京报》的一组调查显示，只有47．78 的农民工能按时领取工资，而与用人单位签订用人合同的农民工仅为53．70。

在我看来，只是呼吁农民工加强自我保护意识，注意签订合理的用工合同，在实际生活中有些苍白。

对农民工来说，要在短时间内懂得诸多的法律规则，显然不够现实［1］。

二是社会反映十分强烈。最典型的事例是医疗事故纠纷所引发的诉讼。这种纠纷的发生具有时代性我记得在毛泽东时代，农村实行有可靠保障的合作医疗制度，医生普遍克尽职守，没有发生这种大规模的、社会反响很强烈的案件。

即使到现在实行了举证责任倒置规则，仍然不断出现一些与此相关的后续的事件。

最典型的就是医疗事故鉴定，很多时候都是老子给儿子当裁判

［2］。

由此出现不断上诉、申诉和上访事件。有的同志据此认为，比较医院和患者这两者，患者一般都处于弱势地位，医疗事故举证责任倒置意在保护患者即弱势群体的权益。

即使这样，患者的很多权益也还是得不到充分保护。

如果废除了医疗事故举证责任倒置，只能让医疗事故受害人维权

时处于更加不利的地位

我们知道，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称

《证据规定》设立了八种举证责任倒置类型。

最高法院之所以设立这些类型，显然是因为它们经过大量的司法检验之后，完全具备第一个要素，必须优先考虑。

至于第二个因素则不能一概而论。

在上述八种举证责任倒置的类型中，并非全都符合第二个要素。

实际上只有第二种因环境污染引起的损害赔偿诉讼、第六种因缺陷产品引起的损害赔偿诉讼和第八种因医疗行为引起的损害赔偿诉讼等三种类型符合这个特征。

历史唯物主义认为，人们的认识总是随着社会实践的发展而逐步深入的。

当某些纠纷因原告举证困难所造成的社会影响非常广泛，或强烈，或两者兼而有之，此时，一般做法是，首先由最先接触这些纠纷的司法机关在其权限范围内予以试点性规范，以满足司法实践的迫切需要，同时取得尽可能成熟的经验。

然后提供给立法机关参考，由后者酌定是否用举证责任倒置规则去调整。

例如医疗纠纷和期货交易纠纷中的举证责任倒置的设置，就遵循了这样的法则。

有人或许会问，举证责任倒置规则的设立，是不是仅有八种就够了，是不是到此止步了?我想，当然不是。

只要社会处于不断变动的状态，许多不确定的因素一定会起作用。在这些因素中，一定条件下某个处于次要地位的因素会上升为主要因素，假如这种

因素符合举证责任倒置规则所需要的特征，那么，经过司法机关和立法机关的程序上的努力，它就可能成为举证责任倒置规则的一种类型。

另一方面，那些已成为举证责任倒置类型的事项，也不一定永远居于这样的地位。

特别是那些受到社会因素强烈影响的事项便更是如此。

例如，在经过近十年的实践之后，现在有人就提出要废除医疗纠纷中的举证责任倒置规定。

有人指出了该制度在实施过程中所存在的问题。

首先，医生虽然在医疗行为中发挥主体作用，但他们的行为是否可以自证清白，在很多时候还是需要客观的资料说话，客观资料往往需要各种检查来获取，如此，在病人病情比较危重的时候，医生可不可以为了留取证据而让病人去接受对治疗本身没有特别指导意义的检查?特别很多病人的亲友又不同意尸体解剖，医院的举证又该如何做呢［3］其次，举证的成本应由谁承担?如上所说，医院要举证，就需要留取客观资料，而不论是什么检查，都涉及成本问题，诸如尸体解剖这样的特殊检查手段，则需要几千元。

此外，一个更为根本的问题是，在证明医院方面确实有问题之后该怎么办?［3］由于医疗行为的高风险因素等不可预测的原因，医疗事故很难避免，因此，有人质问让医生失去前途就可以平息病人方面的不满吗?[3]认为在医疗失误本来难以杜绝的背景下，却要表现出自己一贯正确，总是有理，这迫使医疗机构不得不想尽一切办法来掩盖自己的不足。

[3]我认为，在医疗事故中实施举证责任倒置规则所引起的这种质疑当然可供立法机关考虑。

这种质疑更可能是从医疗专业的角度提出问题的。然而，医学及其实践终究是为人民服务的。在医疗事故纠纷中设置举证责任倒置规则，必须优先考虑广大人民的迫切需要。

难道有什么比人民群众的生命更重要?难道因为需要发展所谓现代医学就可以忽视人民群众的生命?总之，举证责任倒置规则的兴废与社会因素的消长具有密切的联系。

社会因素的影响将对今后举证责任倒置规则的兴废具有决定性影响。

二、举证责任倒置规则的发展模式从司法政策到司法解释与举证责任的一般规则相比，举证责任倒置规则的出现毕竟时间很短，应当作为一件新事物来看待。

我们应当遵从新事物发展的一般规律，允许就这项规则进行试验，及时总结经验教训。

凡经试验，证明是成功的，便予以保留，并在此基础上进一步给予完善; 证明是失败的，则及时予以废弃，并找出失败的主要原因，引以为戒。

或许正是基于上述考虑，我们注意到，最高人民法院在过去的十几年中，已经在期货交易入市标准中对举证责任倒置规则进行了试验

[4]。

这种临时性的试验为我国举证责任倒置规则的确立和发展提供了一种比较稳健的模式。

我们可以把这种模式称为由司法政策到司法解释，这是我国司法改革阶段的法律规则的发展模式之一。

20 世纪90 年代初期，我国期货市场经历了一段盲目、无序的发展时

期，法律、法规不健全，当事人在交易过程中的行为极不规范，部分不法商人

甚至以对赌、私下对冲的非法方式欺诈客户，加之期货交易的高风险因素，引发了许多纠纷，甚至对社会稳定都产生了一定程度的冲击。

在这种背景下，最高人民法院于1995 年10 月及时出台了《关于审理期货纠纷案件座谈会纪要》以下简称《纪要》，它实际上具有司法解释的效力，对审理期货纠纷案件的原则以及具体法律适用问题进行了规定。

《纪要》出台以后，对全国各级人民法院审理期货纠纷案件提供了指导，对保护投资者、促进期货市场的稳定发展起到了积极作用 [4] 我国《期货交易管理暂行条例》第4 条规定，期货交易必须在期货交易所内进行，禁止不通过期货交易所的场外期货交易。

期货公司不将客户指令下达到期货交易所内的对赌或私下对冲行为，被

视为欺诈投资者的行为，应当承担给投资者造成的全部经济

损失。

结合当时的实际情况，《纪要》规定凡客户主张期货公司未入市交易的纠纷，适用举证责任倒置原则，由期货公司承担相应的举证责任［4］。

显然，最高法院企图通过引入举证责任倒置规则，将一般情况下应当由客户承担的举证责任赋予期货公司，以加重期货公司的举证责任，以此来解决期货交易纠纷。

然而，立法者却没有想到，这是一种简单化的做法。因为，如果不对举证责任及其倒置做出合理的解释，将会出现严重的后果。

下面的例子证明了这一点。但是，由于当时的历史局限，《纪要》中并没有明确规定期货公司举证入市的具体标准。

近年来，各地人民法院在审理期货入市纠纷案件中对此认识不一，引发了许多问题。

如某省会城市中级人民法院因期货公司混码交易，认定涉讼的期货公司所提供的证据不具惟一和排他性，连续判决三家期货公司举证入市不能，赔偿客户全部经济损失。

中央一家媒体以欺诈、黑幕为题进行报道，给当地期货市场发展造成了灾难性的打击［4］。

这反过来说明当时对举证责任倒置缺乏科学的认识。关于入市的纠纷，据说是期货纠纷中后果最严重的一种，一旦认定期货公司没有将客户指令入场成交，期货公司就要承担赔偿客户全部投资亏损的责任。

目前我国期货市场尚不是一个成熟、完善的金融投资市场，法律环境的欠缺、监管手段的不足以及投资者心态尚显稚嫩等因素，很多期货公司中或多或少都存在类似混码交易等违规情况。

在审判中如果不能正确区分一般行政违规行为与不入场交易的欺诈行为，仅因期货公司存在一定的违规行为就认定期货公司举证不能，承担没有入市的法律后果，在实践中会引发一系列严重问题 [4]。

这种情况说明，规定合理的举证责任，是多么重要。

因为，一旦人民法院不认可期货公司对某个客户列举的入市证据，其他客户也可能以同样理由再来起诉，会引发地震式连锁反应，甚至可能危及期货市场的安全和社会秩序的稳定。

因此，尽快规定期货公司举证入市交易的标准，公正确定当事各方应当承担的民事责任，是目前审理期货纠纷案件司法工作的当务之急。

从上面可以看到，《纪要》虽然仅仅具有试点的性质，严格意义上讲，它仅仅是一项具有普遍指导意义的司法政策不同于党的政策或者政府政策，具有强制性。

应该说，其实际作用等同于司法解释，不可漠视。

然而，司法政策毕竟不同于司法解释，它具有临时性和较强的灵活性。

在期货交易入市标准中采用举证责任倒置方式，先《纪要》后《司

法解释》，这揭示了我国举证责任倒置规则的一种发展模式

即最先采用《纪要》的形式，先试点。

如果试点的效果较好，则可在适当的时机，由最高人民法院以《司法解释》的方式公布。

一般来说，从《纪要》到《司法解释》，过渡期间比较短。对于处于司法改革阶段的我国来说，这种方法显然是比较慎重的，也符合法律规则科学发展的逻辑，值得肯定。

近年来，人们经常讨论物业管理纠纷、在线交易纠纷中实行举证责任倒置的问题①，不妨采用上述办法试试看。

三、农民工讨薪案件是否应当适用举证责任倒置?有人曾经主张，在农民工讨薪案件中应当实行举证责任倒置②。

下面我们来讨论这一问题。首先，让我们看一下这类案件是否具备倒置的基本因素。从现在发生的一些农民工讨薪案件中，可以看出它具有如下几个特征一是举证十分困难。

这些年来，大批农民工进城，他们一般采用乡里乡亲互相介绍的方式寻求工作。

由于他们文化水平不高，法律知识欠缺，许多人与用工单位没有签订务工合同，没有进行结算，也没有欠条之类的单据。

因此，一旦发生欠薪案件，他们就缺乏充分的证据。从而注定了败诉的命运。

二是社会反响十分强烈。

据许多媒体报道，拖欠民工工资在全国各地普遍存在。

有的地方甚至由此引发农民工聚众闹事的严重事件，已经成为影响社会稳定的一个因素③。

三是法律上没有举证责任倒置的规定。

《证据规定》第4 条、第6 条虽然规定了举证责任倒置的几种情况，但没有明确包含追索劳动报酬的内容。

因此，法院处理这类案件所适用的举证责任分配原则仍然是谁主张谁举证④。

也就是说，由原告农民工承担举证责任。由上可见，农民工讨薪案件具备我们前面所讲的举证责任倒置的基本因素。

实际上，采用倒置的方式处理此类问题，一方面有利于司法机关发挥其社会纠纷的最终解决手段的职能作用，有利于扩大司法机关的权威。

另一方面，有利于削减行政干预的运动式浪潮，因为这种运动式的搞法非常不具有稳定性，时高时低，不利于培养人们对法治的忠诚信仰，不利于社会主义法治国家的形成和发展。

但是，我们也注意到，如果将这种案件实行举证责任倒置做出明确规定的话，会产生明显的、甚至严重的副作用，它会助长那些不订合同而从事雇佣

劳动的行为签订合同是文明的现代社会劳动制度的重要标志，从而加深雇佣劳动关系的无序化，加深雇佣关系双方因缺乏明确的合同关系所导致的一系列矛盾。

由此可见，即使从目前来看，举证责任倒置确有其必要性和紧迫性。

然而，如果从社会主义法制建设和国家现代化的长远利益考虑，我们只能把它作为一种临时性的司法政策，解决目前的困难，绝不宜作为比较稳定的司法解释和法律规定予以设置，以免文化素质和思想素质均受很大限制的农民工对此产生依赖心理，助长其落后的法律意识和不良的思想习惯。

在执行这项临时政策的同时，应当对户籍政策、住房政策及时予以调整，以便使人群数量庞大的农民工尽快地融入城市生活，减少社会矛盾或动荡。

四、举证责任倒置规则的特征及适用中应注意的问题首先，我们应该注意举证责任倒置规则的基本特征，以便准确地予以适用。

通过考察我国《证据规定》第4 条，不难发现，我国举证责任倒置规则具有如下两个特征1 客观性。

在我国，举证责任倒置规则的源泉是司法实践。形成举证责任倒置规则的一般情况是我国最高司法机关通过总结全国各级法院的长期司法实践经验，确定某个或某些事项应当适用举证责任倒置规则，并就此作出规定司法政策或司法解释。

可见，举证责任倒置规则是长期司法实践经验的总结。

决非主观想象的结果。

2强制性。

从我国举证责任倒置规则的现有模式来看，大致有三种一是采用

《纪要》的形式; 二是通过司法解释作出规定，如《证据规定》那样; 三是由

法律作出规定。

不论举证责任倒置规则基于哪一种方式作出，它都具有强制性，因为作出该规则的主体要么是国家最高立法机关，要么是国家最高审判机关。

一旦作出，就具有强制性的法律效力。

既然我们已经总结了举证责任倒置规则的基本特征，接下来就可以谈谈适用举证责任倒置规则应注意哪些问题。

1 举证责任倒置要有根据。作为一个司法官，在适用倒置规则时，为了避免冲突，必须遵照一定的顺序。

合理的顺序是先法律; 其次是司法解释; 最后才是司法政策。

具体言之在有法律，也有司法解释或者司法政策的情况下，必须优先依据法律; 在没有法律，有司法解释也有司法政策的情况下，应当优先依据司法解释;在没有法律和司法解释，有司法政策的情况下，可适用司法政策。

2 对举证责任倒置规则应当作出正确的解释。

解释的依据，除了法律广义上的法律之外，还应当依据举证责任分割理论⑤。

当我们依据法律进行解释的时候，同样要遵循合理的顺序，即先法律;

其次是司法解释; 最后才是司法政策。

本word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中

排第5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即

广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ① 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。② 发热。③ 肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC ＞ 10

99 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公

认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d)和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会(ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气；② 入院48h内肺部病变扩大＞50%;《少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：①呼吸频率＞30次

/min;②

PaO2/FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性

机械通气② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率＞30次/min;② 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL)⑥ 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109 /L)⑦ 血小板减少症(血小板计数v 100 X 10gL)⑧ 体温降低(中心体温v 36 C)⑨ 低血

压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围：在90d 内因急性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有

感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐

步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP

患者。重症CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链

球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为

30%~70%，比无菌血症者高9 倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡

率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但

其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达

40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对

较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR 血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的

12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%

的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变

影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要

的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴

细胞减少，低氧血症，胸部X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经

皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样

以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培

养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为

5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症

高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的

要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉10

个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出

金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养

阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点

是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂

片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用

缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、

病理及特殊染色是诊

断肺炎的金标准。