血透室护理质量控制检查标准

得分：

项目 分值

未确认患者身份扣 2 分，基本病情不了

解扣 2 分，对内瘘观察不到位扣 2 分

□观察内瘘血管走向， 穿刺部位有无红肿、渗血等,触摸内瘘有无明显震颤及搏动。 静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。

□动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度 ,穿刺成功后妥善 固定穿刺针。

□检查透析管路各连接处是否连接密切，核对治疗参数。查看透析机是否处于透

析状态。透析管路固定坚固，通畅。

□透析过程中每小时巡视病人监测记录其血压，如遇病情变化随时记录.

□熟练透析过程中并发症的监测及处理。

□透析治疗结束，拨除穿刺针,正确按压止血。静脉置管患者更换敷料,妥善固定。

□交待患者注意事项，无家属陪伴者护送其出病室。

□透析结束后，用含氯消毒剂的抹布擦拭透析机表面，透析机内部选用合适的消 毒方式进行消毒。

备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格

检查时间： 检查人签字: 得分: 项目 分 检查标准

值

□透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。

□确认患者身份(姓名、住院号)，必要时另加性别、年龄等相关信息. 了解患者 基本病情状态(病情、治疗、检查与化验、心理等)。

查对及无菌制度执行不到位扣 2 分，管 路连接不到位扣 2 分，治疗参数及状态 不相符扣 5 分，巡视病人不到位扣 2 分， 对透析并发症处理操作不熟练扣 5 分

按压止血不到位扣 2 分，消毒不到位扣

2 分

被检查人签名:

检查及扣分方法

被检查人签名： 检查及扣分方法

检查人签字:

扣分及原因

扣分及原因

检查时间： 透前评估

检查标准

透析中

透析后

备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格

检查时间：检查人: 得分：被检查人：

检查标准

值

□抢救车管理办法、危重患者抢救制度、急救护理质量检查标准及清点10

登记本健全，统一定位放置，工作人员熟知并严格执行。

□急救药品、物品、设备做到定量、定位放置，定人管理,定期清点、10 检查、维修，有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用。工作人

员熟知并严格执行。

□抢救车按医院要求定位放置，备有一定基数的抢救物品和药品,数量10 及放置符合要求；药品按批次使用，用后及时补充。无近效期(2 个月内)

药品.

□抢救车内药品、物品摆放合理，记录规范，保持清洁、整齐，每班清10 点并签名，执行封条管理的科室每月开封检查，确保车内药品、物品安

全有效,并及时更改封条时间。

抢救车药品、物品合格率100%。

□抢救仪器设备包括简易呼吸器、负压吸引器等，保持性能完好，有10

标识，能应急使用。有简易操作流程。

检查及扣分方法

缺一项扣2 分，不熟悉制度每人扣2 分。

一项不符合要求扣2 分

抢救车内药品、物品无故缺失每件(支)扣1 分,使用后未及时补充每次扣1 分，未按批次使用每项扣1 分，存在近效期药品每支扣1 分，有过期药品本项不得分。若因准备不全延误抢救本项不得分. 摆放不合理、记录不规范、抢救车不清洁一处扣1 分,清点不及时一次扣2 分,未及时更改封条时间扣2 分，存在过期或者不合用药品、物品本项不得分。

抢救车药品、物品合格率＜100%本项不得分

未处于应急备用状态，一件不合用扣5 分，无标志、无操作流程一次扣2 分。

项目管理制度20

抢救车管理20

仪器

扣分原因分

□消毒隔离制度、传染病隔离制度及防控措施、

□工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防护知识.

□医疗废物分类放置。传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，袋外有警示标志。

□体温计一用一消毒，干式保存.血压计、听诊器每周用75%酒精擦拭一次,有明

显污染随时清洁消毒。

□止血带、吸氧装置、氧气湿化瓶等要一人一用一消毒，消毒后干燥保存。湿化

液为无菌蒸馏水，每日更换

医疗废物分类不正确扣2 分，护士相关

知识掌握不全扣2 分

实际查看，发现一处不符合要求扣2 分。

物品管

理

制

度

及

落

实

备注：总体评价

检查时间: 急救物品管理≥95 分为合格，急救设备操作≥90 分为合格。

透析室透析设备质量检查标准

检查人: 得分:

被检查人：

分值 检查标准

□每台透析机应建立档案，包括运转记录、维修记录等。

□每季度应由工程技术人员对机器各项指标进行校对。 □每周对机器风扇滤网进行清洗。

□操作时避免使用止血钳或者硬物触碰显示屏，机器顶部不放重物。

□每次透析结束后，对不同机型，根据透析机说明书对机器内部及管道进行 化学消毒或者热消毒。透析机表面用含氯消毒剂的抹布进行擦拭. □透析滤过设备在进行透析滤过治疗前再进行一次消毒后方可进行透析滤 过治疗。

□每半年应对水处理系统进行技术参数校对(由生产厂家或者科室专职技术人 员完成)

□每天应对水处理设备进行维护与保养,确保安全范围，保证透析供水.

检查及扣分方法

档案记录不全扣 2 分， 透析机消 毒不到位扣 2 分， 透析过滤治疗

前未消毒扣 5 分

水处理设备需定期更换的未及 时更换扣 5 分， 记录不全扣 2 分

水处理设

备

管

理

透析机管理

扣分原因

项目

10

10

□抢救仪器，定期保养、及时维护并按要求进行记录。用后及时清洗、 消毒、整理，定位放置。处于备用状态。

□氧气、负压管道通畅，按时更换,用后及时清洗、消毒、整理.

仪器设备完好率 100％。 □护理人员掌握急救理论知识、 急救药物药理知识及作用机理， 仪器设 15 备使用要点及注意事项。 □护理人员急救意识强,能熟练掌握急救护理技术(口咽通气道的放置 15

等)，熟悉抢救程序和仪器设备的使用.相互协作配合熟练。紧张有序。

急救设备操作＞90 分，为合格.

清点不及时一次扣 2 分,保养、 维护无记录、 用后未及时处理或者处理 不当扣 3 分。处理不彻底扣 2 分。不洁或者管线凌乱扣 1 分。抢救仪 器未处备用状态本项不得分

管道不通畅扣 3—5 分， 更换不及时扣 1-3 分， 更换后未标注更换时 间扣 1 分。用后未及时处理或者处理不当扣 3 分。处理不彻底扣 2 分

。 仪器设备完好率＜100％本项不得分

提问有关知识，回答不熟练每处扣 1~3 分。

现场抽查 1 名护士操作,急救意识不强扣 10 分,急救护理技术、急救 仪器设备不会操作使用不得分,操作不熟练扣 2~5 分。

急救设备操作不合格本项不得分

设 备 的 管 理 30 理 论 及 技 术 30

备注:总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格

检查时间： 检查人： 得分： 被检查人：

备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格

检查时间: 检查人： 得分： 被检查人：

检查及扣分方法

查阅资料，一项不合格扣 1 分

现场查看，一处不合格扣 2 分

□布局合理，有普通透析室，隔离透析室，治疗室，水处理，储物室，污物处置室,办公室， 职工生活区等，各室。

□隔离透析室布局合理, 出入隔离透析室不得穿行普通透析室。

□污物处置室不得临近水处理,治疗室.污物垃圾清运不得穿行透析治疗区域。拖布要求分类 悬挂.

□有消毒隔离制度，感染筛查制度，医院感染监测制度,透析用水、透析液定期监测制度并 落实。 □2 设有工作人员,病人和污物通道.

检查标准

扣分原因

分

值

制 度

布

局

项目 □水处理设备的滤沙、活性炭、树脂、反渗膜等需定期进行更换. □有设备档案及维护保养记录.

□反渗水的 ph 值应维持在 5—7 。 反渗水监测结果不合格扣 5 分

□反渗水应每年至少监测一次化学污染物浓度，每季度监测一次内毒素浓

度。

□每月采集反渗水监测细菌总数,应少于 200cfu/ml ，超过 50cfu/ml 应提前干 预。采用部位应为反渗水输水管路的末端。 □每天监测反渗水的电导度,软水硬度及游离氯浓度. □有监测记录。

透析用水的水质监测

项目

库 房

疗 区 分值 检查标准

□水处环境理间清洁、 整齐、 无杂物,具有良好的隔音和通风条件， 保持合适的室温,避免日光直 射，地面清洁干燥， 500mg/L 含氯消毒液擦拭地面 1 次/日，紫外线空气消毒2 次/日，每次 1 小 时,开窗通风 1 次/日。 □每天检查并记录水处理运行情况，包括电导度、产水量、系统压力、硬度、氯含量等，检测 试剂合格。

□反渗水细菌培养监测 1 次/月(细菌数〈200cfu/ml )，内毒素检测 1 次/3 个月(内毒素〈2EU/ml)， 化学污染物检测 1 次/年 □室内清洁、干燥,避免阳光直接照射，物品存放距离地面20cm ，距离墙面 5 cm ，距离房顶 50 cm ，500mg/L 含氯消毒液擦拭地面 1 次/日,紫外线空气消毒 2 次/日，每次 1 小时。 □根据耗材的种类、型号、有效期、分类定位放置并有标识,遵循先进先出、左进右出原则，库

房内无过期和不合格耗材。

□每月检查各类耗材的库存量和有效期，并及时领取补充 □有提取流程及登记制度，记录相关不良反应并有处理流程

□配液室保持清洁， 周围无污染源， 500mg/L 含氯消毒液擦拭地面 1 次/日,紫外线空气消毒 2 次 /日，每次 1 小时，开窗通风 1 次/日. □配液桶标明容量刻度，每次使用先后用透析用水清洗，每周用0.25-0.5 过氧乙酸浸泡 30 分钟 以上，用透析用水将容器内外冲洗干净,无消毒液残留。透析液B 桶每周更换一次，每天透析用 水将容器内外冲洗干净晾干备用。 □透析液、透析粉符合国家标准、证件齐全。

□透析液专人配置，有透析液配制常规及流程，配制有登记。

□透析液 A 液开启后 7 天内使用,透析液 B 液配制后 24 小时内使用，透析液桶上标明开启或者配 制时间。 □透析液细菌培养监测 1 次/月 (细菌数<200cfu/ml )，内毒素检测 1 次/3 个月 (内毒素〈2EU/ml ) □透析室内应清洁、干燥，地面每日用 500mg/L 的含氯消毒液擦拭 2 次,每天洁净屏空气消毒 并做好记录。每天中午透析前开窗通风 30 分钟。

□在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作时应该严格遵守医务人员手卫生规范. □不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或者对深静脉置管进行肝素封管。

检查及扣分方法 扣分原因

实地查看环境，一处不符 扣 2 分;查看水处理运行 登记本、检测用试剂质量 及效期， 一处不符扣 2 分, 查看反渗水检测化验单，

不全或者未检测扣 2 分.

实地查看，一处不符扣 2 分；

查看入库登记本及出库

登记本，登记不全扣 1 分

实地查看，一处不符扣 2 分;查看证件，不全扣 2 分, 查未开启浓缩透析液有 效期，开启浓缩透析液过 期使用扣 2 分,细菌培养 不合格扣 2 分，查看透析 液化验单，不全或者未检测

扣 2 分

实地查看，一处不符扣 2 分

环境管理

普通透析治

配液室

水处理间

□每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒,采用 500mg/L 的含氯消毒液擦拭，如血液污染到透析机,即将用 1000mg/L 浓度的氯消毒液擦拭。 □每班透析结束对机器内部管路进行消毒,并记录。

□病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器,洗衣房清洗。病人拖鞋每天 500mg/L 的含氯消毒液浸泡消毒。

□所有透析器、血路管均一次性使用.透析管路预充后必须在 4 小时内使用,超过时间必须重新 预充。

□废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。 □ 血管钳每周用 500mg/L 的含氯消毒液浸泡消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗

消毒，做到一人一换。

□布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置，柜 内物品放置与标识一致 □无菌物品按灭菌日期挨次摆放、取用，标识清晰，包装符合要求，无过期物品。

□无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体及消毒液等应注明时间；保存方法、 时间符合无菌原则要求

□治疗车上物品摆放有序,上层为清洁区， 下层为污染区； 进入病房的治疗车应配有快速手消剂, 每诊疗一个病人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置。

□紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间(累计使用时间不超过 1000h),每周用酒擦拭灯管并 记录。

□ 使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并记录(如含氯消毒液、过氧乙酸) □ 冰箱内物品清洁、整齐，无私人物品。

速干手消毒剂过期一瓶 扣 2 分，隔离区物品不明 确扣 2 分，无菌物品过期 一件扣 2 分，

备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格,＜90 分为不合格

治疗室