23价肺炎疫苗接种通知及知情同意书
HPV疫苗接种知情同意书
HPV疫苗接种知情同意书
一、接种者信息：
姓名：____________
性别：____________
出生年月：____________
联系____________
二、知情同意内容：
1. 我已经收到相关的HPV疫苗接种说明，并阅读并理解了其中的内容。
2. 我了解HPV疫苗接种的目的是为了预防人瘤病毒（HPV）感染引起的相关疾病。
3. 我了解HPV疫苗接种的种类和程序，包括接种次数和接种间隔。
4. 我了解接种HPV疫苗可能出现的副作用和并发症，包括但不限于注射部位疼痛、发热、头痛、噁心等。
5. 我同意按照医生或医务人员的建议接种HPV疫苗，并将遵守接种后的注意事项。
6. 我了解接种HPV疫苗并不能完全排除HPV感染和相关疾病的风险。
7. 我了解我有权随时终止HPV疫苗接种，并可以随时咨询医生或医务人员。
8. 我同意在接种HPV疫苗前，必须如实告知医生或医务人员我目前的身体状况和是否存在过敏史等重要信息。
三、法律声明
1. 我接受HPV疫苗接种是基于自愿，没有任何强迫或欺骗。
2. 我同意医生或医务人员按照标准操作程序进行HPV疫苗接种。
3. 对于因个人原因导致的后果，我将自行承担责任，并不追究医生或医务人员的责任。
4. 我同意在接种HPV疫苗过程中产生的任何争议，以协商解决为原则。
接种者：_________________ 日期：__________________
医生或医务人员：__________ 日期：__________________。
同意接种疫苗承诺书范文
同意接种疫苗承诺书范文
尊敬的疫苗接种单位：
本人，姓名：______，性别：______，出生日期：______，身份证号码：______，联系电话：______，现住址：______。
鉴于当前全球疫情形势，以及国家和地方政府为防控疫情所采取的措施，我深知接种新冠病毒疫苗的重要性。
经过认真了解疫苗相关信息，我自愿申请接种新冠病毒疫苗，并作出以下承诺：
1. 我已充分了解新冠病毒疫苗的相关信息，包括疫苗的接种程序、可
能的副作用和禁忌症等，并且自愿选择接种。
2. 我承诺在接种前向医生如实告知自己的健康状况和既往病史，确保
接种的安全性。
3. 我承诺在接种后按照医生的指导，做好个人防护，遵守接种后的注
意事项，如有不适，及时就医并报告接种单位。
4. 我承诺在接种过程中遵守接种单位的规章制度，配合工作人员的工作，维护接种现场的秩序。
5. 我承诺接种后，不传播不实信息，不散布恐慌情绪，积极参与疫苗
接种的正面宣传，为构建群体免疫屏障贡献力量。
6. 我承诺在接种后，如有需要，愿意配合相关部门进行疫苗接种效果
的跟踪调查。
本人对以上承诺负责，并愿意承担因违反承诺而产生的一切后果。
此致
敬礼！
承诺人签名：______
日期：______
（注：本承诺书为范文，具体内容可根据实际情况进行调整。
）。
关于60岁以上老人免费接种肺炎疫苗知情同意书
60岁以上老人免费接种肺炎疫苗知情同
意书
肺炎链球菌性肺炎由肺炎链球菌引起，通过呼吸道传播。
在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能低下患者发病时，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。
接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗（简称肺炎疫苗），是预防肺炎链球菌性肺炎的有效手段。
【接种原则】
自愿、知情同意的原则。
【接种对象】：
（1）户籍要求：本市户籍。
（2）年龄要求：接种当天至少年满 60 岁。
（3）健康状况：身体健康，无肺炎疫苗接种禁忌。
【疫苗产品】
政府统一采购的 23 价肺炎链球菌多糖疫苗。
【接种程序】
60 岁及以上人群，接种 1 剂次。
【不良反应】
接种后 24 小时内，少数人可能出现注射部位暂时的疼痛、红肿、硬结和短暂的全身发热等轻微反应，可自行缓解和痊愈。
症
状严重或长期不缓解应及时与接种单位联系或到医院进行对症治疗。
罕见不良反应见疫苗说明书。
【禁忌症】
（1）肺炎疫苗说明书确定的禁忌对象；
（2）肺炎疫苗接种当天出现发热、急性感染或处于慢性病急性发作期。
【注意事项】
（1）接种后留观 30 分钟。
（2）疫苗的保护效果不能达到 100%。
少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性、受种者个人体质有关。
如果您对上述情况已经了解，并自愿接种肺炎疫苗请您签字：
受种者（签名）所在社区（村）
联系电话：日期：年月日。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书4
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书肺炎球菌感染引起最常见的疾病是肺炎，主要通过呼吸道传播。
严重者还可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、菌血症性肺炎等。
易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。
老年人免疫机能相对减退，同时若伴有糖尿病等基础疾病如发生上呼吸道感染，很容易引起肺炎，常常成为老年人的直接死因。
世界卫生组织（WHO）等权威机构，推荐慢性疾病患者和老年人接种肺炎球菌疫苗，国内外慢病诊疗指南也建议慢性阻塞性肺病、糖尿病、心衰、哮喘和冠心病患者接种23价肺炎球菌疫苗。
接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎等肺炎球菌性疾病的有效手段。
【疫苗介绍】主要成分为23种肺炎球菌多糖，预防由23种肺炎球菌荚膜型引起的感染。
可覆盖90%以上引起肺炎球菌感染的细菌株及耐药菌株；可将所有致病株引起的严重肺炎球菌性疾病减少73%；将慢性疾病患者患严重肺炎球菌性疾病的风险减少84%；将肺炎所致死亡率减少59%；在接种2-3周内即可产生保护抗体，可持续保护5年甚至更长时间。
本疫苗不预防疫苗所包括血清型以外的其它肺炎球菌型别的感染，也不预防其它微生物导致的侵袭性感染。
【接种对象】本疫苗推荐2岁及以上特定人群，如60岁以上老年人、免疫功能低下伴慢性疾病人群等，另外，推荐群体接触密切者如养老院及其它相似场所的人群。
【接种方式】肌肉或皮下注射。
【接种程序】通常接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可在2-3天内自行缓解，必要时应及时与接种单位联系咨询，或赴医院诊治。
【禁忌症】发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种；除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
为安全有效的接种23价肺炎球菌多糖疫苗同时保障受种方的知情同意权，在您接种之前我们将与接种有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否自愿接种肺炎疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书肺炎球菌疾病是由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的统称。
在呼吸道的感染可以引起支气管炎、肺炎、中耳炎、鼻窦炎等疾病；如果肺炎球菌侵入血液则会引起脑膜炎、败血症等更为严重的疾病。
接种23价肺炎球菌多糖疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。
【疫苗品种】23价肺炎球菌多糖疫苗，为无色、透明的液体注射剂。
含氯化钠、磷酸二氢钠、磷酸氢二钠，用苯本分做防腐剂。
【疫苗成分】本品采用23种最广泛流行、最具侵袭性的血清型肺炎球菌，包括血清型1、2、3、4、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F和33F，经培养，提纯制成的多糖疫苗。
【接种对象】用2岁以上的易感人群，尤其是以下重申咪人群：（1）50岁以上者可做常规接咱。
（2）患有可增加肺炎球菌疾病感染性疾病危险的慢性疾病者，如心血客疾病、肺部疾患、肝及肾脏功能受损者。
（3）免疫缺陷病人，如脾切除者或是由镰状细胞性疾病及其他原因引起的脾功能障碍者。
（4）患有其他慢性疾病而可能感染肺炎球菌的高危人群（如酒精滥用）及并存如糖尿病、慢性脑脊髓炎渗漏、免疫抑制等疾病患者，或是反复发作上呼吸道疾病，包括中耳炎、副鼻突炎等疾病患者。
（5）何杰金氏病患者。
（6）群体接触密切者，如寄宿舍学校、养老院及其它相似场所的人群。
（7）具有发生流行性感冒并发症，特别是肺炎高发人群。
（8）当疫苗中含有的某型肺炎球菌在社区人群中发生暴发流行的高危人群。
【接种原则】为了预防肺炎球菌疾病，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于第二类疫苗，由公民自费并县城自愿受种。
【免疫程序和剂量】（1）上臂外侧三角肌皮下或肌内注射每次注射0.5ml。
（2）何杰金氏病患者如需接种疫苗可在治闻开始前10天给予。
如果时行放疗或化疗至少应在开始前14天给予，以产生最有效的抗体体免疫应答。
2023流感疫苗接种知情同意书
2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。
为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。
在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。
本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。
1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。
2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。
接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。
3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。
4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。
但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。
如果接种后出现不适，请及时就医。
5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。
我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。
在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。
电子签名：__________ 日期：____年____月____日。
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
本同意书是为了确保接种肺炎疫苗的人员具备充分的知情权，
特向接种者提供以下信息和确认事项：
1. 我已经了解到目前世界范围内正面临肺炎（COVID-19）的
大流行。
2. 我知晓肺炎疫苗是一种预防COVID-19的工具，能够减少疫
情传播和我个人感染COVID-19的风险。
3. 我明白接种疫苗并不能保证完全免疫COVID-19，但可以降
低发病的严重程度。
4. 我已阅读并理解有关肺炎疫苗的相关信息，包括但不限于疫
苗的疗效、副作用、接种程序和注意事项。
5. 我了解，在接种肺炎疫苗后可能会出现一些常见的不适症状，如注射部位疼痛、轻微发热、疲劳等。
这些症状通常会在数天内自
行消失。
6. 我也知晓极少数情况下可能出现严重过敏反应或其他严重副作用，这可能导致严重疾病或死亡。
7. 我同意接种疫苗的风险和利益已经向我做了详细解释，并充分了解接种肺炎疫苗的具体情况。
8. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意由相关部门进行疫苗接种和后续跟进的记录。
9. 我同意负责就由于我提供的错误信息而导致的任何后果。
10. 我将遵守接种后的相关注意事项，包括但不限于遵循医护人员的建议、监测自身健康状况并及时报告任何异常情况。
请在下面签字确认同意接种肺炎疫苗，并将此同意书交给相关医疗机构。
日期：____________
接种者签字：____________
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请注意：此文档仅供参考，具体的肺炎疫苗知情同意书需要根据当地法律法规和相关机构要求进行具体修改和编制。
请确认内容准确性后使用。
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23价肺炎疫苗接种通知及知情同意书
_____________________(家长姓名)：村（居）您好!
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种23价肺炎疫苗。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】
预防肺炎球菌性肺炎和由本疫苗包含的各种血清型引起的系统性肺炎球菌感染。
【不良反应】
疼痛、红斑（暗红斑）、硬结、水肿，这些反应都很轻微且为一过性的。
罕见的阿蒂斯型反应也有报道；系统反应：在约2%的接种对象中观察到中度及一过性的发热，超过39℃的发热比较罕见。
发热症状一般出现在注射疫苗后且在24小时内自然消退；其他常见的反应：如淋巴结病、皮疹、风疹、关节痛、过敏反应、头痛、肌痛、不适、衰弱及疲劳也有报道。
【禁忌】
1.对疫苗中某种成分过敏者；
2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种；
3.除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者；
4.已证实或怀疑有肺炎球菌感染不是接种本疫苗的禁忌，应视其所处危险状态决定是否接种。
【注意事项】
1.严禁皮内注射和血管内注射，应确保针头不进入血管；
2.建议在接受脾切除熟手后免疫抑制剂治疗（化疗等）前至少两周接种本疫苗。
再次接种应严格遵照【免疫程序和剂量】；
3.妊娠前3个月不推荐使用本品，妊娠期3个月后使用本品没有明显的不良反应。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。
接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
通知人：咨询电话：年月日
-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------
1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详
2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无
3、既往过敏史
（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无
4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）②无
5、目前健康状况
（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无
（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无
（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无
6、其它需要说明的问题：
--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------
1、认真检查家长填写的内容；
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：
①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa
④其它检查结果：______________________________________________________________
4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：
（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；
（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；
（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；
医生签字：年月日
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。
在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。
本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。
（专业素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待您的好评与关注）。