医院评审申请书
医院评审申请书
医院评审申请书一、古蔺县双沙镇卫生院基本情况1.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人数、医技人数）。
我院2019年8月10日统计，全院员工总数106人，卫生技术人员数96人（医师数33人、护理人数46人、药学人员3人，其他人员14人），其中中级职称7人、初级职称64人。
卫生技术人员占职工总数90%，卫技人员与病床达0.96：1，其中病房护士40人，床护比0.4。
2.房房屋建筑：占地面积12亩，建筑面积8000㎡；现有业务用房占地4亩，业务用房总面积7500㎡，其中急诊科面积180㎡，住院病区面积4000㎡，门诊150㎡，行政后勤（含库房、会议室）700㎡，医技科室800㎡，公共卫生科室1200㎡；每床建筑面积>20㎡，每床净使用面积>5㎡，日平均门诊人次占建筑面积>2㎡。
3.编制床位、急诊留观、实际开放床位。
床位编制：依据古蔺县卫生和计划生育局核定编制病床100张，实际开放床位100张。
4.科室设置情况：古蔺县双沙镇卫生院共设置科室23个，其中临床科室7个，医技科室4个，职能科室12个。
临床科室：内科、外科、妇产科、中医科、手麻科、门诊部、急诊科。
医技科室：放射科、检验科、输血科、特检科。
行政管理科室：党支部、行政办、信息科、财务室、医保办、药剂科、医务科、护理办、院感办、总务科、公共卫生科、二乙医院创建办公室。
二、等级沿革古蔺县双沙镇卫生院2012年12月通过一级乙等医院等级评审，2017年12月通过验收被评为四川省群众满意的乡镇卫生院，于2018年申报创建二级乙等综合医院。
三、申请理由自实施深化医改以来，医院业务和规模发展迅速，基本医疗、预防保健等工作成就斐然，无论是科室建设、就医环境、设备配备、人才队伍都得到了极大发展。
2012年精心组织、严密筹划，于2012年12月通过一级乙等医院评审验收；2017年全面提升群众满意度，优化服务质量，努力拼搏，于2017年12月通过验收被评为四川省群众满意的乡镇卫生院。
中医医院二甲评审申请书
您好！我单位——[医院名称]，始建于[成立年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性中医医院。
为积极响应国家中医药事业发展的号召，提升医院整体服务水平，现向贵委员会申请进行二级甲等中医医院评审。
一、医院基本情况我院占地面积[面积]，总建筑面积[面积]，拥有编制床位[床位数量]张，实际开放床位[床位数量]张。
医院现有职工[职工总数]人，其中专业技术人员[专业技术人数]人，占职工总数的[比例]%。
高级职称[高级职称人数]人，大专及以上学历[学历人数]人。
二、医院特色与优势1. 专业设置齐全：我院设有[科室数量]个临床科室和[科室数量]个辅助检查科室，涵盖中医、中西医结合、西医等多个领域，能够满足患者多样化的就医需求。
2. 技术力量雄厚：我院拥有一支高素质的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人。
医院积极开展新技术、新项目，现有在研科研项目[项目数量]项。
3. 中医药特色鲜明：我院充分发挥中医药特色优势，积极开展中医药特色疗法，如针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等，深受患者好评。
4. 质量管理体系完善：我院建立健全了质量管理体系，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保医疗安全。
三、二甲创建工作情况1. 领导重视：我院成立了二甲创建工作领导小组，由院长担任组长，负责统筹协调二甲创建工作。
2. 全院动员：我院召开动员大会，对二甲创建工作进行安排部署，明确各部门、各科室的职责和任务。
3. 制定方案：我院制定了二甲创建工作实施方案，明确了创建目标、工作步骤、责任分工等。
4. 落实措施：我院对照评审标准，逐项落实整改措施，加强内部管理，提升服务质量。
四、申请理由1. 医院具备二级甲等中医医院的基本条件，符合评审标准。
2. 医院领导班子高度重视二甲创建工作，全院上下齐心协力，为创建工作提供了有力保障。
3. 医院在中医药特色、技术力量、服务质量等方面具有明显优势，能够满足患者日益增长的医疗需求。
中医医院等级评审申请书
中医医院级甲等医院评审申报书一、医院简介：医院编制床位张,实际开放床位张医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2）医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。
二、人员情况全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。
其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7%三、设备情况医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。
医院基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲张治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。
四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。
队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。
年度没有新招聘人员。
2年度比2016年度没有增长。
临床科室建设方面：医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。
符合临床科室设置要求。
其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为内科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。
10个临床科室中，内科开展的中医诊疗方案有中医妇科开展的中医诊疗方案有痛经（子宫内膜异位症）、崩漏；儿科开展的中医诊疗方案有小儿咳嗽（小儿急性支气管炎）、小儿泄泻（幼儿腹泻）。
医院三甲复审申请书模板
医院三甲复审申请书申请人：XXX医院地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXX邮编：XXXXXX尊敬的XXX卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》和《广东省卫生健康委关于进一步完善三级医院（综合医院、专科医院）等级评审工作的通知》，我院现向您提交三甲复审申请书，请您予以审查。
一、医院基本情况我院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、保健、预防、康复等功能为一体的综合医院。
多年来，我院始终坚持“以人为本，服务至上”的宗旨，以提高医疗服务质量为核心，不断改进医疗服务流程，提升患者满意度。
二、医院三甲复审工作概述1. 组织架构：为保证三甲复审工作的顺利进行，我院成立了以院长为组长，各部门负责人为成员的三甲复审领导小组，明确了各部门的职责和任务，制定了详细的工作计划和时间表。
2. 自评自查：我院对照三级甲等医院评审标准，进行了全面的自评自查，认真分析了存在的问题和不足，并制定了相应的整改措施。
3. 整改落实：针对自评自查中发现的问题，我院进行了积极整改，加强了各项管理制度的建设，提升了医疗服务质量，确保了三甲复审工作的顺利进行。
4. 专家评审：在三甲复审过程中，专家评审组对我院进行了现场评审，对医院的管理、技术、服务等方面进行了全面评估。
评审组认为，我院已具备三级甲等医院的基本条件，但仍有部分方面需要进一步改进和完善。
三、医院三甲复审成果1. 医疗质量得到提升：通过三甲复审，我院医疗质量得到了进一步提升，各项指标均达到或超过三级甲等医院评审标准。
2. 服务水平得到改善：我院不断优化医疗服务流程，提高医疗服务效率，患者满意度持续提升。
3. 人才队伍建设得到加强：通过三甲复审，我院人才队伍建设得到加强，引进了一批高学历、高水平的医疗人才，为医院发展奠定了坚实基础。
4. 医院品牌得到提升：三甲复审的成功通过，使我院在区域内外的知名度和影响力得到提升，为医院可持续发展创造了有利条件。
妇幼保健院评审申请书
妇幼保健院评审申请书尊敬的评审委员会:
我是XXX妇幼保健院的负责人XXX，在此申请我院的妇幼保健服务项目参加您举办的评审活动。
我院致力于为广大妇幼群体提供专业、全面的保健服务，现在希望能够借此机会，进一步提升我们的服务质量，为更多家庭带来健康和幸福。
我院成立于XXX年，是一家拥有多年经验的综合性医疗服务机构，拥有完善的医疗设备和技术力量。
我们的专业团队包括妇产科、儿科、儿童保健科、儿童心理保健科等多个专业领域的医护人员，他们具有丰富的临床经验和强大的专业技能，能够为患者提供高质量的医疗服务。
在妇幼保健服务方面，我院开设了产前检查、孕期保健、分娩服务、产后恢复等一系列服务项目，致力于保障孕产妇和新生儿的健康与安全。
我们还积极开展母乳喂养、家庭卫生、儿童营养等方面的科普宣传活动，提升社区居民的健康意识和保健能力。
在医疗科学不断发展的今天，我们深刻认识到妇幼保健服务的重要性和紧迫性。
我院以“以人为本、科学治疗、全面保
障”为宗旨，不断探索创新，不断提升服务水平，努力为妇幼群体提供更好的保健服务。
在这次评审活动中，我们将积极配合评审委员会的工作，如实提供相关资料和数据，接受专家组的评审和指导，不断完善我们的服务体系，提高我们的服务质量。
我们真诚希望能够通过这次评审活动，获得更多的指导和支持，为更多家庭提供更好的健康服务。
最后，我代表XXX妇幼保健院全体员工，再次感谢评审委员会对我们的关注和支持，我们将始终努力，不断改进，以更高的标准、更优质的服务回馈社会，造福广大患者。
谢谢!
XXX妇幼保健院负责人: XXX
日期: XXX年XXX月XXX日。
医院评审申请书参考模板
医院评审申请书（2022版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院目前等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日广东省卫生健康委员会监制1填写说明１.医院目前级别指医院执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等次指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、丙；如果未确定等次，则填写：未定等。
３.医院拟申请级别指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等次本周期医院评审中拟申请的等次,如：甲、乙、丙。
５.医院拟申请类别指本周期医院拟申请参加评审的类别,如：综合、XXX专科。
６.医院隶属关系指医院与卫生健康行政部门的行政直接隶属关系，分为：国家卫健委属（管）含国家卫健委与教育部共管单位、省卫健委、市卫健委等。
７.所指年份指自然年。
８.临床科室指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
2注：部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属医院可向省卫生健康委申请。
3一、医院资源配置（一）床位（二）人员1.2.1在岗人员总表1.2.2医师分布情况1.2.3特殊岗位护士分布1.2.4管理人员明细1.2.5培训情况（三）房屋及基本建设（四）大型医疗设备1.4.1国家卫生健康行政部门审核的大型医用设备1.4.2省级卫生健康行政部门审核的大型医用设备1.4.3其他大型医疗设备二、医疗服务（一）服务能力与工作效率（二）医疗质量2.2.1 前15位的疾病名称、数量和费用情况20XX年前15位疾病分布20XX年前15位疾病分布20XX年前15位疾病分布（三）医疗纠纷四、科研成果五、临床教学＊根据原卫生部制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等；主要指标解释ⅰ编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。
（指标来源于《2021国家卫生健康统计调查制度》）开放床位：指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。
医院等级评审申请报告
附件1：兴化市一级医院评审申请书医疗机构名称：兴化市卫生局二OO九年兴化市一级医院评审申请书一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构执业许可证号：四、医院执业地址邮编：电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医教科（组）长姓名：电话：电传：E-mail：八、护士（组）长姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、自我评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次填表人声明：按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。
院长（签名）：日期：附表：2008年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置编制床位张，可开放床位张1、普通床位张，2、急诊留观床位张三、人员配置（一）员工总数名，床位与员工比例：1：。
1、在册职工名，2、退休返聘职工名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士名，5、聘用制工人名（二）卫生技术人员名，占总人数%1、医师名，（未转正及未取得执业许可名）2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名）3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名（四）管理人员名其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
一级医院评审申请书
一级医院评审申请书编号（省）（市）（医院）医院名称隶属关系医院地址邮编编码申请等次申报日期院长签名电话号码以下由评审委员会填写：是否接受申请：是预定评审日期年月日否不接受评审的原因：1、资料不全。
2、未达基本标准要求。
3、其它评审者签名初评日期医院基本情况一、服务人口一般情况1、医院服务半径：1-1 75%门诊患者来自公里内1-2 90%门诊患者来自公里内1-3 75%住院患者来自公里内1-4 90%住院患者来自公里内2、服务半径人口总数人3、人口疾病构成：3-1 前十位疾病顺位3-1-1 %3-1-2 %3-1-3 %3-1-4 %3-1-5 %3-1-6 %3-1-7 %3-1-8 %3-1-9 %3-1-10 % 3-2 死亡疾病谱构成（前五位）3-2-1 %3-2-2 %3-2-3 %3-2-4 %3-2-5 %4、人群医疗需求4-1 千人口两周患病率（在开展调查之前可暂不填写）4-2 千人口慢病患病率（同上）4-3 千人口年门诊人次4-4 千人口年住院人次4-5 千人口年住院天数4-6 千人口病床数4-7 千人口医生数4-8 千人口护士数二、医院提供服务情况1、是否与其它医院有转诊关系？1是2否上转：医院名称2、是否与其它建立联合体？1是2否医院名称联合内容3、是否向外单位提供中间、院后服务（家床、康复等）？1是2否医院名称三、医院统计资料（前一统计年度）1、床位编设1-1 编制总床数张1-2 平均日加床数张1-2-1 占编制床数张2、人员编制配备2-1 床位与医院职工比2-2 床位与医院比2-3 卫技人员与职工总数比%2-4 护士（师）与卫技人员比2-5 各级医师比例3、医院建筑设施3-1 医院占地面积平方米3-2 医院建筑面积平方米3-2-1 业务用房平方米3-2-1-1 门诊面积平方米3-2-1-2 住院面积平方米3-2-2 辅助用房平方米3-2-3 生活用房平方米3-3 每床建筑面积平方米计算公式=（3-2-1项+3-2-2）/床3-4 每床病室净使用面积平方米3-5 每门诊人次门诊建筑面积平方米计算公式=门诊建筑面积/日均门诊人次4、工作量4-1 日均门诊量人次4-2 年门诊量人次4-3 日均急诊量人次4-4 年急诊量人次4-5 年住院病人总数人次4-6 年院内重危病人抢救人次人次4-7 年住院病人手术人次人次4-8 总床日天4-9 平均住院日天4-9-1 一般病人天4-9-2 产妇天4-10 病床使用率天5、死亡率：5-1 院内病人死亡率%5-2 入院后48小时内死亡率%5-3 院内手术后死亡率%5-4 院内麻醉死亡率%5-5 院内产妇死亡率%5-6 院内新生儿死亡率%6、其它：6-1 住院患者就餐率%6-2 年医疗事故发生次数%6-2-1 一级次性质6-2-2 二级次性质6-2-3 三级次性质7、大型设备工作情况（B超、心电图机、大型X光机等）单机分析报告（一机一表）：1）、设备名称：2）、型号：3）、购进时间：4）、购进费用（含配套设备）：5）、开机时间（开始使用）：6）、月均使用天数：7）、月均检查人次：8）、收支情况：8-1 自开机至现在已收费元8-2 已开支元其中：8-2-1 仪器折旧费元8-2-2 人员费用元8-2-3 材料费元8-2-4 水电费元8-2-5 其它元8-3 纯收入累积元8-3-1 年纯收入元计算公式=（8-1项）- （8-2项）/年8、预计多长时间能收回成本年计算公式=4）项/8-3-1项四、经济情况：1、年收入元（￥）1-1 业务收入元1-1-1 平均每床年收入元1-1-2 平均每住院病人收入元1-1-3 平均每门诊病人收入元1-2 国家拨款元1-2-1 经常性经费元1-2-2 一次性拨款元1-3 其它元2、年支出元2-1 工资、奖金等元2-2 业务支出元2-3 其它元领导班子和管理1、医院领导班子人数人院长职称任职年限副院长 1 职称任职年限234年龄性别从事业务时间从事管理时间院长（天/周）（天/周）副院长1、（天/周）（天/周）2、（天/周）（天/周）3、4、2、医院领导体制2-1 院长负责制1是2否2-2 其它3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？3-1 制订医院目标1是2否3-2 全面管理（包括经济管理和质量管理）1是2否3-3 提高资源利用效率1是2否3-4 便民服务1是2否3-5 监督行政管理活动1是2否3-6 确实保证医院质量评价的实施1是2否4、民主管理途径5、医院各委员会设立情况名称：5-1 成员人5-2 成员人5-3 成员人5-4 成员人医院医德医风建设情况1、有无《医德规范》的实施细则？1有2无2、有无医德医风教育、考核、评价、制度？1有2无3、是否实行保护性医疗制度？1是2否4、是否重视社会对医院的评价？1否2否如为1，则采取的措施是：1、2、5、有无开展多种形式的便民措施？1有2无如有，是下列的一项或几项？5-1 挂牌门诊5-2 业余门诊5-3 咨询服务5-4 家庭病床5-5 其它6、医务人员有否索要病人钱物情况？1有2无7、有否接受“红包”情况？1有2无医院质量控制1、有否医院质量保证制度和方案？1有2无2、是否已成立医院质量控制组织或有专人负责？1有2无3、医院质控组织执行全院范围的哪项职能？3-1 医院感染控制1是2否3-2 资源利用审查1是2否3-3 意外事故、外伤和安全保卫审查1是2否3-4 医院护理质量管理1是2否医院感染控制1、有否全院性积极控制感染的方案1有2否方案中是否包括：1-1 医院感染的鉴定和报告1有2无1-2 有无医院感染评价和保存记录制度1有2无1-3 对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及其职责的定向教育1有2无2、医院感染控制组织的名称3、有关医院感染控制指标3-1 院内感染率3-2医院安全和环境1、医院建筑物与设备安全情况1-1 有无危险房屋1有平方米2无1-2 设备不安全因素1有2无2、急诊科室有无明显标志？1有2无3、急诊室有无为残疾者提供安全方便的服务设施？ 1有2无4、建设安全环境以及监测该环境的体系4-1 有无对科室安全进行鉴定、改进、实施和检查？ 1有2无4-2 有无意外事故、损伤发生后向上级报告的制度？ 1有2无4-3 是否为所有的新工作人员进行常用安全知识教育？1有2无4-4 是否每季至少全面检查考核安全一次1有2无5、医院设有消防系统和其他安全系统5-1 有无报警系统1有2无5-2 有无消防灭火器材1有2无5-3 有无消防队伍（义务消防队员）1有2无5-4 住院厕所、浴室等区域有无报警装置1有2无6、医院有无制定保证正确而安全地使用医疗用电气或非电气设备的方案？1有2无7、负责使用这些医疗设备的人员有无接受相应的训练？ 1有2无8、医院是否设有安全防护装置和制定安全操作规程，以保证病人和医务人员的安全？1有2无9、卫生设施及卫生环境9-1 是否有卫生检查标准？1有2无9-2 多长时间检查一次？月9-3 医院是否有专人清洁卫生？1有2 否9-4 是否按规定清除垃圾、污物？1有2否9-5 医疗区域是否执行“禁止吸烟”？1有2否9-6 医院用水是否定期进行细菌学检查？1有2否9-7 污物污水处理是否符合卫生学标准？1有2否医院技术建设1、医院的分科、设施达到所申请级别医院标准要求（1）、完全达到要求（2）、基本达到要求（≥70%）（3）、达到要求的70%以下2、开展技术项目达到标准中要求（1）、完全达到要求（2）、基本达到要求（3）、达到要求的70%以下预防保健一、预防保健的组织、措施是否落实？1是2否二、从事预防保健的卫技人数，占全院卫技人员的%三、各项指标完成情况：1、计划免疫1-1 0-7岁儿童建卡率%1-2 接种率指标1-2-1 麻疹活疫苗%1-2-2 脊髓灰质炎菌疫苗%1-2-3 白百破混合制剂%1-2-4 卡介苗%1-2-5 四苗全程覆盖率%2、妇幼保健2-1 妇女病普查治率%2-2 产前检查率%2-3 新法接生率%2-4 婴儿死亡率%大型设备工作情况单机分析报告1）、设备名称：2）、型号：3）、购进时间：4）、购进费用（含配套设备）：5）、开机时间（开始使用）：6）、月均使用开数：7）、月均检查人次：8）、收支情况：8-1 自开机至今已收费元。
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医院评审申请书
（2014版）
医院名称(盖章)：
执业许可证代码：
法定代表人姓名：
医院类别：
医院现有等级：
医院申请等级：
医院隶属关系：
申请日期：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明
1.医院目前级别是指本省上一周医院评审中所确定的级别，目前职业许可证上标注的级别，如三级、二级、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执行许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
3.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别，如三级、二级、一级、
4. 医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别，如甲、乙
5.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别，如综合、专科。
6.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位。
省卫生厅、直辖市卫生局等。
7、所指年份是自然年。
8．临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
9.如所列表格行数不够，可自行增加。
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制[2012]184号）卫统1-1表。
国家卫生和计划生育委员会监制
医院评审申请书
1、医院名称：（中文）
（英文）
2、医院执业地址：
电话：电传：E-mail：
3、分支机构名称：
执业地址：
电话：/电传：/E-mail：/
4、董事长姓名： / 电话： / 电传： /
5、监事长姓名： / 电话： / 电传： /
6、院长姓名：电话：电传：
7、业务副院长姓
电话：电传：
名：
8、副院长姓
电话：电传：
名：
9、副院长姓名：电话：电传：
10、医务科长姓
电话：电传：
名：
11、护理部主任姓名：电话：电传：
12、评审联络员姓名：电话：电传：
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月
院长（签字）：日期：年月日
一、基本情况
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111 登记注册类型代码/ 112 医疗卫生机构类别代码
113 机构分类管理代码 114 行政区划代码
115 单位所在乡镇街道名称
1151 乡镇街道代码
116 设置/主办单位代码 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码
118 单位所在地是否民族自治地方 119 是否分支机构
12 基本信息(Y是，N否)
121 地址122 邮政编码
123 联系电话 124 单位电子邮箱
125 单位网站域名 126 单位成立时间
127 法人代表(单位负责人) 128 第二名称是否为社区卫生服务中心
129 下设直属分站(院、所)个数
1291 其中：社区卫生服务站个数
1210 政府主管部门确定的医院级别：（1 一级 2 二级 3 三级9 未定级）
评定的医院等次：（1 甲等 2 乙等 3 丙等9 未定等）
1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心
区域医疗中心类别（1 综合性 2 专科性）级别（1 国家 2 省级 3 市级）1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级/ ，省级，市级
1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级/ ，省级，市级
1214 是否达到建设标准1215 是否120急救网络覆盖医院
1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）
当年招生人数其中：全科医生/ 内：中医类别全科医生/
当年在培人数其中：全科医生/ 内：中医类别全科医生/
当年毕业人数其中：全科医生/ 内：中医类别全科医生/ 1217 是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）/
1218 医保定点医疗机构（1 基本医保定点机构 2 新农合定点机构0 非定点机构）
1219 是否与医保经办机构直接结
1220 是否与新农合经办机构直接结算算
1221信息系统建设情况（可多选）1，2，3，
1 标准化电子病历
2 管理信息系统
3 医学影像(PACS)
4 实验室检验0 无
二、人力资源
（二A）人员职称情况
注：人员职称情况限填写全院所有在岗职工
（二B）医师分布情况(注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》)
(三) 特殊岗位护士分布
（四）管理人员明细
（五）离职离退休人员
（六）培训情况
三、床位配备
四、房屋及基本建设
五、设备配置（一）基本情况
（二）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（注：设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）
（三）首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
（注：设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）
（四）其他大型医疗设备（注：设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写）
六、收入与费用
七、资产与负债
八、医疗服务量（一）工作负荷1、医院整体
2、科室情况（注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
（二）工作效率
1、医院整体
2、科室情况（注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
（三）治疗质量
2.2011、2012、2013每年前15位的疾病名称、数量和费用情况（1）2011年前15位疾病分布
（2）2012年前15位疾病分布
（3）2013年前15位疾病分布
九、基本公共卫生服务（限提供服务的单位填报）
十、分科情况（注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
十一、科研成果
十二、医院信息化建设（限填有/无）
注：如有院内数据共享情况，限填独立、部分共享、全院共享
十三、临床教学
＊根据卫生部制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等；。