腹部损伤

3、混合性损伤 即两性质器官同时损伤， 则两种临床表现均存，如为多发性损伤 即合并有颅脑、胸、脊柱等，则更为复 杂。（病例）
诊断：
依靠病史及体格检查所见作出判断， 仍是腹部损伤的基本诊断方法。 腹部损伤往往情况紧急，伤情复杂。 重伤者有时病情在短时间内急剧恶化， 急如星火，但也有伤后早期症状及体征 不明显，与创伤程度不一致。前者，果 断把握手术的抢救时机往往比寻求准确 的诊断更为紧迫；而后者，则力求及早 的正确诊断，避免盲目的剖腹探查。
2、非手术处理 适应征： 适应征： 1）单纯性腹壁损伤者 2）腹腔脏器损伤未确诊者需严密观察 3）单一的较轻的脏器损伤，生命体征稳 定者
观察指标：
1、观察生命体征变化，15~30分/次 、观察生命体征变化，15~30分 2、腹部体征观察 必要时半小时一次 3、RBC、HR、红C压积、白C计数1次/小 RBC、HR、红C压积、白C计数1 时 4、重复影象学检查 5、重复腹穿及灌洗
腹部钝性伤中各脏器受伤的机会
脏器 脾 肾 小肠 肝 百分率 (%) 26.2 24.2 16.2 15.6 脏器 系膜 胰 膈 百分率 (%) 2.5 1.4 1.1
腹部穿透伤中各脏器受伤的机会
脏器 百分率 （%） 肝 37 小肠 26 胃 19 结肠 16.5 大血管 11 系膜、大网膜 9.5 脏器 百分率 （%） 脾 7 膈 5.5 肾 5 胰 3.5 十二指肠 2.5 其他 1
治疗措施：
1、抗休克补充血容量，纠正水电失衡 2、禁食，胃肠减压 3、静脉点滴广谱抗生素 4、不要随意搬动，以免增加伤情 5、支持疗法
3、手术治疗已确定有脏器破裂者且症状发 展较快者，应立即手术，其他有下列情 况时应终止观察，及时剖腹探查： 1）腹腔症状加重 范围扩大 2）肠鸣音 逐渐减弱、消失、出现腹胀 3）全身情况呈恶化趋势，生命体征不稳定， 出现休克 4）体温上升与白C上升 ）体温上升与白C 5）红C、HR下降 ）红C HR下降 6）再次腹穿及灌洗有阳性结果 7）观察48小时后，仍不排除脏器损伤者 ）观察48小时后，仍不排除脏器损伤者
腹部脏器损伤的范围和程度与投射 物和伤力的强度、速度、大小有关，也 与其脏器的解剖特点，功能状态及是否 有病理变化有关。 临床表现：由于伤情不同，腹部创伤后 临床表现：由于伤情不同，腹部创伤后 的临床表现有很大差异，从无明显症状 和体征到出现重度休克甚至处于濒死状 态，主要病理变化为内出血和腹膜炎， 最常见的临床表现为失血性休克，腹膜 刺激症及肠鸣音道等破 裂或穿孔则以腹膜刺激症为主要表现， 大量的消化液（十二指肠以上）及肠内 容物漏入腹腔，产生腹膜炎，上消化道 消化液漏出，立即产生化学刺激，其症 状表现为早、强烈，下消化道以内容物 为主，化学物质少，引起细菌性腹膜炎， 表现较晚，但污染严重，感染重 随着 腹膜炎的加重，逐渐肠麻痹。出现感染 性休克，此时其肠鸣音减弱甚至消失， 腹胀逐渐加重，叩呈鼓音，空肠器官破 裂亦有气体漏入腹腔，透视膈下游离气 体。另呕血、血便均可发生，
根据上述情况，有下列之一者，要考 虑有脏器损伤： 1）腹痛较重，呈持续性，并进行性加重， 同时伴消化道症状 2）早期出现明显的失血性休克者 3）明显的腹膜刺激征 4）腹腔积气，肝浊音界缩小或消失 5）腹胀明显且进行性加重，肠鸣音减弱或 消失者 6）腹部出现移动性浊音 7）有呕血、便血、血尿者，直肠指诊发现 前壁压痛或波动感，或指套血染者
手术方式剖腹探察术 术前准备 尽量纠正休克、水、电解质平衡，建立 快速输液通道 便于呼吸 麻醉 一般选择气管内全麻 及切口延长，便于腹探 防止休克 切口 按受伤部位，受伤器官部位而定，当如 未确诊，采用正中切口及经腹直肌切口，特点是 简便、快捷便于延伸。 探察：按一定的顺序从上到下 探察：按一定的顺序从上到下 分轻重缓急而进。先 止血、后止液、先下后上、先表面再深入。一定 要彻底止血或彻底清除腹腔内污物。
B、 什么性质的脏器损伤？实质性和空腔性 C、 辅助检查、三大常规 D、影象学检查、X线（腹部气体）、B超诊 、影象学检查、X线（腹部气体）、B 断准确率高，特别对实质性脏器损伤率确 诊率可达85%以上，血肿2cm直径均可探 诊率可达85%以上，血肿2cm直径均可探 及。 E、诊断性腹穿，此法简便易行，痛苦小， 价值大，腹腔积液达500ml以上者阳性率 价值大，腹腔积液达500ml以上者阳性率 可达90% 可达90%以上。这一方法至今仍为腹部创 最常见的，其准确率较高的辅助诊断方法。
受伤 进院 急救室 1、院前时间：发达国家为2~5分钟，我国 、院前时间：发达国家为2~5分钟，我国 15分钟左右 15分钟左右 2、院内时间：发达国家为急救通道，我国 约10分钟 10分钟
危险主要来自两个方面：
1、大出血：实质性器官或大血管损伤导致大 大出血：实质性器官或大血管损伤导致大 出血而致死亡。 2、严重感染：腹腔空腔器官损伤使其内容物 严重感染：腹腔空腔器官损伤使其内容物 大量流入腹腔造成严重感染而威胁生命。 现代外科，早期正确的诊断，及时而合理 的处理，加上强化的救护组织，救治技术 的提高都是降低其死亡率的关键。
分类：
腹部损伤可分为开放性损伤性和闭合性 损伤。 闭合性损伤：指腹部皮肤完整，但皮下 闭合性损伤：指腹部皮肤完整，但皮下 组织以内可有各种损伤、其主要病因为钝性 伤所致，如腹部受到较大外力的撞击、挤压、 坠落、扭转、突然减速等因素。此类损伤更 具特点，临床诊治更有重要意义，因为其可 以是腹壁的损伤，也可为从浅到深位的脏器 损伤，临床上首诊困难较大。
2、实质性器官破裂 如肝、脾、胰、肾或 大血管破裂时，主要是以内出血为主， 有休克早期表现，即面色苍白、脉快弱、 脉压小、血压下降、尿少，甚至发生休 克，出血多者可有腹胀及移动性浊音， 亦有腹痛，但不剧烈，压痛、反跳痛、 肌紧张均可发生，但不明显，局部肩部 放射痛，有腹部包块，但不易触及，泌 尿系损伤有血尿。
1、单纯腹壁损伤 受伤史，疼痛、压痛 部位，无消化道症状等为其要点。但要 警惕，有不少腹内脏器损伤后早期临床 表现亦具上述症状。因此，此项诊断只 能在排除脏器损伤后作出。一时不明者， 要留院观察。
2、开放性损伤的诊断 1）病史 2）伤口部位 3）溢液性状 4）临床表现 5）经伤口探查
3 、闭合性损伤的诊断要点 A、有无内脏损伤 1）病史、受伤时间、致伤物及状况、伤情、 伤后情况及处理过程 2）严密观察生命体征的变化 3）临床表现、症状和体征
一、腹壁损伤
单纯性腹壁损伤常见是局限性腹壁 单纯性腹壁损伤常见是局限性腹壁 肿痛和压痛，有时可见皮下淤斑，随时 间推移逐渐缓解和缩小，多无恶心、呕 吐等胃肠道症状，无腹膜炎体征，肠鸣 音正常。 较严重的腹腔挫伤可有腹壁血肿， 开放性损伤有伤口流血或有腹腔液体流 出。
二、腹内脏器损伤
腹内脏器如仅为挫伤，伤情也不重， 也可无明显的临床表现，如腹内脏器有 破裂则病情及临床表现相当明显。其病 情及临床表现因器官性质不同及破裂程 度不同而表现不同，举例：包膜下破裂、 小肠小破裂
腹部损伤
一、概论
腹部损伤是一种较常见的严重的外科急腹 症，在综合性大型医院中，腹部损伤病例约占 同期住院病人的总人数的1%，占外科住院病人 同期住院病人的总人数的1%，占外科住院病人 的2%，战时发病率更高。 2%，战时发病率更高。 腹部损伤的死亡率，统计资料表明，第一 次世界大战时为53.5%，第二次世界大战25%， 次世界大战时为53.5%，第二次世界大战25%， 美侵朝战争为12%，侵越战争为10%。至今死 美侵朝战争为12%，侵越战争为10%。至今死 亡率发达国家下降到了3~5%，在我国仍为10% 亡率发达国家下降到了3~5%，在我国仍为10% 左右。
开放性损伤是指腹壁皮肤破损者，伤 开放性损伤是指腹壁皮肤破损者，伤 口穿破腹膜者为穿透伤，否则为非穿透伤， 有出入口者为贯通伤，有入口无出口为盲 管伤，主要原因为锐器伤、弹片、刺刀等。 此类损伤的特点是有污染，可有异物存留， 内脏损伤或有脏器脱出。临床上诊断时还 需加上具体损伤器官的名称及受伤性质。 医源性损伤的发生率在现代医学上越 来越多，主要是腔镜学的发展造成的损伤， 另外还有手术的损伤及各种操作的损伤等 等。 无论闭合性还是开放性腹部损伤都可 引起内脏的损伤，各脏器损伤概率是下表：
常见内脏损伤的特征和处理原则
一、脾破裂 一、脾破裂 脾损伤最多见 分为三种 ：中央型、包膜 下型及真性脾破裂 临床上85%为后者 前两者可 临床上85%为后者 形成延迟性脾破裂的极大可能 。 自体输血 一旦诊断立即手术，脾切除术 但随着脾性的认识，90年代进入保肝新阶段： 但随着脾性的认识，90年代进入保肝新阶段： 1、脾修补术 2、脾部分切除术 3、脾游离移植术 均有成功的报告
F、诊断性腹腔灌洗（DPL）国外此项技术 、诊断性腹腔灌洗（DPL）国外此项技术 应用较广，尤其在腹穿阴性时应用价值极 高，对内出血诊断准确率可达95%以上， 高，对内出血诊断准确率可达95%以上， 积血达30~50ml可获阳性结果，方法是在 积血达30~50ml可获阳性结果，方法是在 腹中线选穿刺点，同穿刺一样，但其尾部 接一盛有500~1000ml无菌生理盐水，快速 接一盛有500~1000ml无菌生理盐水，快速 注入，协助病人转换体位和按摩腹部，使 灌洗液达腹腔各处，然后将瓶置于低位， 借虹吸作用使腹腔内液体回流，亦可做上 述检查， G、核素检查 肝、脾同位数 H、腹腔镜检
脾破裂
肝破裂约占腹部损伤的15%，其病 肝破裂约占腹部损伤的15%，其病 理类型和临床表现均类似于脾破裂，但 因胆道系统的损伤，故腹痛与腹膜刺激 症更加明显，出血可经胆系进入十二指 肠，因此可出现呕血和便血，肝破裂的 处理原则是彻底清创确诊止血及充分引 流。
治疗：
外科名家曾指出腹腔创伤死亡率近 半数主要是由于诊断及治疗的延误所致， 这也意味着，伤后及时而正确的处理是 预后的关键。 1、紧急处理 面对腹部损伤的伤员，首先 警觉的是腹部损伤结果是全身多发性损 伤的一部分，必须注意对伤员心、肺、 脑功能状况作出判断，此项处理的程序 为A、B、C、D……的创救模式。 D……的创救模式。