幼儿服药单
幼儿园儿童带药服药记录(打印版)
儿童姓名：儿童姓名：
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
儿童姓名：儿童姓名：
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
儿童姓名：儿童姓名：
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
儿童姓名：儿童姓名：
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
注：1、请家长按此单要求仔细填写。
幼儿园儿童带药服药记录
年 月 日
幼儿园儿童带药服药记录
年 月 日
幼儿园儿童带药服药记录幼儿园儿童带药服药记录
年 月 日年 月 日
幼儿园儿童带药服药记录幼儿园儿童带药服药记录
年 月 日年 月 日
幼儿园儿童带药服药记录幼儿园儿童带药服药记录
年 月 日年 月 日。
幼儿园幼儿服药记录
营养药品、微量元素补充剂、抗生素类、自制药物、中药汤汁、退热类、等不可须在原包装上标有幼儿姓名、班级和清晰可见的生产日期。
请不要把药物放在幼儿书包内，如果家长未按要求填写委托服药单，教师不能给幼儿服药，不接受电话委托。幼儿在园内服用药物不超过2种以上，每天只带一天的药量。园内不提供晚饭前用药服务。
家长临时委托服药单
幼儿姓名
班级
委托日期
药物名称
服药时间
服药剂量
用药方法
执行人
执行时间
早饭前□
早饭后□
口服□
外用□
午饭前□
午饭后□
口服□
外用□
午睡后□
口服□
外用□
【家长委托服药须知】
为确保幼儿在园安全，遵照上级指示精神，幼儿生病期间应在家中充分休息调养，疾病痊愈后再来园。为满足家长需要，我们接受您的服药委托，请家长遵守下列规定：
委托人签字：
服药单-双连幼儿园
……………………………………………………………………………………………………………
回覆單
班級：幼兒姓名：
用藥日期
用藥時間
老師簽名
用藥日期
用藥時間
老師簽名
台北市私立雙連幼兒園
幼兒服藥委託書
班級：幼兒姓名:
日期
項目
年月日~年月日，共日
用藥原因
□流行性感冒□支氣管炎□腸胃炎□中耳炎
□其他___________
藥品內容
□藥粉(丸)包/匙
□藥水種，每次c.c.□單次全部喝完
□藥膏種
□退燒藥(體溫℃以上服用)
□藥品須冷藏
時間
□午飯前□午飯後□下午點心後
□其他
★注意事項：
5.幼兒服藥期間請自備口罩，以備不時之需。
6.最後一次餵藥後，「幼兒服藥委託書」由園方留存，「回覆單」交回家長。
家長簽名:緊急連絡電話:
……………………………………………………………………………………………………………
回覆單
班級：幼兒姓名：
用藥日期
用藥பைடு நூலகம்間
老師簽名
用藥日期
用藥時間
老師簽名
台北市私立雙連幼兒園
2.確保幼兒安全，家長若未填寫「幼兒服藥委託書」或填寫不清楚，恕不餵藥。
3.「幼兒服藥委託書」如有需要可自行影印或於幼兒園網站下載。
4.幼兒在園內突然發燒，園方恕不提供退燒藥及塞劑，將以電話通知家長接回。
5.幼兒服藥期間請自備口罩，以備不時之需。
6.最後一次餵藥後，「幼兒服藥委託書」由園方留存，「回覆單」交回家長。
1.請家長於當日將藥品連同本「幼兒服藥委託書」一併附上，並請準備一日用量交給班級老師，如發生副作用，請家長自行負責。
幼儿园服药单(家长填写范本)
幼儿园班幼儿服药单
幼儿姓名
服药时间
年月日
上午
中午
下午
（上午）
药物名称及剂量
（中午）
药物名称及剂量
（下午）
药物名称及剂量
家长签名
年月日
注：1.请在幼儿带来药物的外包装源自上标注幼儿姓名。2.没有药单及家长签字带来的药老师一律不喂药。
3.家长如需服药单时请自行复印或按规格自制，以便教师保存。
幼儿园班幼儿服药单幼儿姓名服药时间上午中午下午上午药物名称及剂量中午药物名称及剂量下午药物名称及剂量家长签名注
幼儿园班幼儿服药单
幼儿姓名
服药时间
年月日
上午
中午
下午
（上午）
药物名称及剂量
（中午）
药物名称及剂量
（下午）
药物名称及剂量
家长签名
年月日
注：1.请在幼儿带来药物的外包装袋上标注幼儿姓名。
2.没有药单及家长签字带来的药老师一律不喂药。
幼儿服用药委托单
幼儿症状：□发热□咳嗽□流用药剂量
服/用药时间
家长签名
医生接药
确认签名
喂药老师签名
家长留言：
服/用药剂量
服/用药时间
家长签名
医生接药
确认签名
喂药老师签名
家长留言：
如泓美语幼儿园（幼儿服/用药委托单）
班级：
姓名：
日期：
幼儿症状：□发热□咳嗽□流涕□腹泻□呕吐□咽痛□其他：
药品名称
服/用药剂量
服/用药时间
家长签名
医生接药
确认签名
喂药老师签名
家长留言：
如泓美语幼儿园（幼儿服/用药委托单）
班级：
姓名：
如泓美语幼儿园（幼儿服/用药委托单）
班级：
姓名：
日期：
幼儿症状：□发热□咳嗽□流涕□腹泻□呕吐□咽痛□其他：
药品名称
服/用药剂量
服/用药时间
家长签名
医生接药
确认签名
喂药老师签名
家长留言：
如泓美语幼儿园（幼儿服/用药委托单）
班级：
姓名：
日期：
幼儿症状：□发热□咳嗽□流涕□腹泻□呕吐□咽痛□其他：
药品名称
幼儿园带药服药记录表模板
班级 儿童姓名
药物名称
日期 性别
服药剂量
年龄 服药时间
家长签字
注：1、凡需在园服药的儿童请家长填写此记录单 2、服药3天后此记录单作废
班级 儿童姓名
药物名称
日期 性别
服药剂量
年龄 服药时间
家长签字
ห้องสมุดไป่ตู้
注：1、凡需在园服药的儿童请家长填写此记录单 2、服药3天后此记录单作废
班级 儿童姓名
药物名称
日期 性别
服药剂量
年龄 服药时间
家长签字
注：1、凡需在园服药的儿童请家长填写此记录单 2、服药3天后此记录单作废
幼儿服药记录表
幼儿服药记录表（幼儿家长自带药来园）
提示：老师凭家长签字的此表喂药，填写不详细或无此表老师拒喂药。
（用此表时剪下）
幼儿服药记录表（幼儿家长自带药来园）
提示：老师凭家长签字的此表喂药，填写不详细或无此表老师拒喂药。
（用此表时剪下）
幼儿服药记录表（幼儿家长自带药来园）
提示：老师凭家长签字的此表喂药，填写不详细或无此表老师拒喂药。
（用此表时剪下）
幼儿服药记录表（幼儿家长自带药来园）
提示：老师凭家长签字的此表喂药，填写不详细或无此表老师拒喂药。
（用此表时剪下）。
幼儿园喂药单
方式：口服、外用（划√ ）
药品名称：2.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
服药时间：
剂量：
方式：口服、外用（划√ ）
药品名称：3.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
服药时间：
剂量：
方式：口服、外用（划√ ）
是否对所服用的药物过敏：是 否 （划√ ）
家长签字：
幼儿服药 教师签
教师确认服 药时间：
家长委托喂药单明细表
幼儿班级：
幼儿姓名：
所患疾病：
服药日期：
接药教师签字：
注：此栏内的所有内容为家长必填内容
药品名称：1.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
服药时间：
剂量：
方式：口服、外用（划√ ）
药品名称：2.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
服药时间：
剂量：
方式：口服、外用（划√ ）
药品名称：3.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
家长委托喂药单明细表
幼儿班级：
幼儿姓名：
所患疾病：
服药日期：
接药教师签字：
注：此栏内的所有内容为家长必填内容
药品名称：1.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
服药时间：
剂量：
方式：口服、外用（划√ ）
药品名称：2.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
服药时间：
剂量：
方式：口服、外用（划√ ）
药品名称：3.
外包装：①完整 ②拆封（划√ ）
服药时间：
剂敏：是 否 （划√ ）
家长签字：
幼儿服药 教师签
教师确认服 药时间：
家长委托喂药单明细表
幼儿班级： 服药日期：
幼儿姓名： 接药教师签字：
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幼儿服药单
儿童姓名：班级：
药品名称、服用剂量及服用时间：1
2
3
服用方法：口服：餐前餐后；外用注意事项：
家长签字：
喂药老师签字：
年月日
幼儿服药单
儿童姓名：班级：
药品名称、服用剂量及服用时间：1
2
3
服用方法：口服：餐前餐后；外用注意事项：
家长签字：
喂药老师签字：
年月日
幼儿服药单
儿童姓名：班级：
药品名称、服用剂量及服用时间：1
2
3
服用方法：口服：餐前餐后；外用注意事项：
家长签字：
喂药老师签字：
年月日
幼儿服药单
儿童姓名：班级：
药品名称、服用剂量及服用时间：1
2
3
服用方法：口服：餐前餐后；外用注意事项：
家长签字：
喂药老师签字：
年月日。