肝癌外科术后血管造影及介入治疗价值探讨

肝癌外科术后血管造影及介入治疗价值探讨【摘要】目的：探讨肝癌外科术后血管造影及介入治疗的临床价值。

方法：回顾性分析2012年3月-2014年4月37例肝癌外科术后血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）并介入治疗患者的CT检查、血管造影及介入治疗情况。

结果：37例患者血管造影与常规CT检查检出率为67.6% vs 54.1%、确诊率为：62.2% vs 18.9%，DSA 提高了残留与复发病灶检出率和确诊率；2例DSA可疑灶，碘油CT确诊。

1年内肝内残留与复发病灶介入治疗效果良好，术后反应轻；术后第2年5例有新发病灶，再次进入介入治疗周期；随访中，2例肺转移，3例腹腔淋巴结转移。

结论：肝癌外科术后血管造影及介入治疗是防治术后癌肿残留与复发必要、安全、有效的措施。

【关键词】肝癌；复发；血管造影；介入治疗中图分类号R814.43 文献标识码B 文章编号1674-6805（2015）22-0078-03doi：10.14033/ki.cfmr.2015.22.042肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率占恶性肿瘤第3位，死亡率仅次于肺癌，每年死亡人数约60万，我国属于高发区。

肝癌复杂的生物学行为决定其难治性。

20世纪80年代以前，外科手术是其主要手段；70年代起，介入治疗在肝癌治疗中的成功应用，改变了治疗格局，介入治疗成为肝癌非外科手术中的首选治疗手段[1]。

经过多年的发展，外科技术和介入治疗技术不断提高，肝癌的切除率不断提高；小肝癌的介入治疗已达到与外科手术相近似效果[1]。

目前，外科切除术仍是肝癌治疗首选方法，但总体疗效提升不尽人意[2]。

术后较高复发率是影响预后的主要因素[3]。

复发高危因素很多，还缺乏可靠的干预手段。

术后残留与复发病灶的早诊断、早治疗成为改善预后的主要途径，也是业内探索的方向。

笔者收集2012年3月-2014年4月37例原发性肝癌外科术后行血管造影并介入治疗患者的CT检查、血管造影及介入治疗资料，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组患者37例，男29例，女8例，年龄36～68岁，平均47岁，均因肝占位行外科切除术，术后病理学证实为原发性肝细胞癌27例，胆管细胞癌4例，混合型肝癌6例。

术后1个月行CT检查，20例提示结节灶或可疑病灶，其中5例为首发肝癌破裂出血急诊手术，患者病情危急，仅切除已破裂较大肿块，残留小病灶。

1.2 方法1.2.1 血管造影采用改良Seldinger技术经股动脉置入5F动脉鞘，引入5F Yashiro导管，行肠系膜上动脉造影，了解有无分支直接参与肝脏供血，延迟至门静脉期观察门静脉通畅情况，有无癌栓形成；行腹腔干及肝动脉造影，观察肝动脉走行，肝区有无肿瘤染色灶，有无动静脉瘘。

若发现可疑病灶，尽量超选插管后造影，观察染色情况。

1.2.2 介入处理（1）所有病例均给予动脉灌注化疗，根据造影情况选择插管至肝总动脉或肝固有动脉或左右肝动脉，经导管缓慢灌注化疗药。

化疗药常用5-Fu 750～1500 mg、奥沙利铂50～150 mg、羟喜树碱10～15 mg，其中奥沙利铂用5%葡萄糖溶液稀释，余用生理盐水稀释配制溶液；根据患者一般状况、肝功能情况，调整药物剂量。

（2）若造影发现肝区肿瘤染色灶，灌注化疗后，尽量超选插管至肿瘤供血动脉，必要时使用SP微导管，经导管给予化疗栓塞，化疗栓塞剂配置采用30%碘海醇2～3 ml溶解10 mg吡柔比星（或表柔比星或多柔比星），再与碘油2～7 ml混合，用注射器反复抽吸混合均匀。

（3）若动脉造影发现肝区可疑染色灶，灌注化疗后，尽量超选插管至病灶供血动脉，给予1～3 ml多柔比星碘油栓塞，观察碘油存积情况，1个月后CT扫描复查。

（4）若动脉造影未发现肝内染色病灶，间隔3、6个月给予第2次、第3次动脉灌注化疗。

（5）对于已发现肝区病灶，首次介入治疗后1月复查CT及AFP，根据CT所显示病灶内碘油存积情况及AFP高低选择介入治疗间隔时间，一般间隔1～3个月后给予第2或第3次介入治疗，直至病灶内碘油存积密实，病灶缩小；长期随访复查，若发现新病灶或AFP增高，再次启动介入治疗周期。

1.3 观察指标观察37例肝癌外科术后血管造影并介入治疗患者的CT 检查、血管造影及介入治疗情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果37例介入治疗前均行CT检查，20例（54.1%）有阳性发现，其中结节灶7例，可疑结节灶13例；DSA检查，25例（67.6%）有阳性发现，表现为动脉期单发或多发结节状浓淡不一染色影，10例结节灶供血动脉非常纤细，长时间低流量灌注造影结节染色逐渐增浓，于动脉晚期才显示浓染；25例阳性病例中肝区显示有直径<3 cm小结节灶9例，肝区仅有直径≤1 cm微小结节灶14例，肝区仅显示直径≤1 cm 可疑微小结节状染色灶2例；2例DSA可疑结节灶患者AFP 轻度增高，给予多柔比星碘油乳剂栓塞，病灶碘油存积好，术后1个月CT扫描结节有缩小，仍有碘油存积，AFP下降，综合判断为新发癌肿。

两种检查方式肝区结节灶检出率、确诊率对比，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

所有病例经过3～5次介入治疗，术后反应轻，主要为一过性恶心，胃部不适，肝区隐痛，低热，对症治疗3～7 d后恢复良好。

随访12～36个月，12个月内肝区病灶缩小，碘油存积好，致密，病情稳定；24～36个月，5例发现肝区新发病灶，再次进入介入治疗周期；随访中2例发现肺部转移，3例发现腹腔淋巴结转移。

3 讨论外科手术是肝癌治疗首选手段，但术后复发率居高不下，是影响肝癌根治术远期疗效的主要因素。

复发原因取决于其恶性生物学特征，其机制尚不完全明了，缺乏可靠预防手段[4]。

肝癌术后复发因素很多，如：术前癌细胞已在肝实质内侵袭生长逐渐形成微小病灶，手术切缘微量癌细胞残留，术中操作对肿瘤挤压使原本局限性肿瘤内的微小癌栓脱落，沿门脉移动形成肝内转移灶，术后身体虚弱免疫抑制、肝癌多中心起源，术中小病灶不能发现等[4]。

受限于医学的发展，这些高危因素短期内难以消除，因此，即使肿瘤完整切除，术后复发的风险仍然非常高，甚至成为必然。

术后早发现、早治疗残留和复发病灶，成为提高远期疗效的主要途径。

有研究指出，肝癌术后复发约90%发生在肝内[5]，这为肝动脉造影及介入治疗在肝癌术后检查与防治中发挥作用提供了依据。

肝癌绝大部分是富血供肿瘤，其发生、发展和转移都离不开肿瘤新生血管。

肿瘤血管是肝癌生长和转移的先决条件[6]，其特征也是判断病灶性质的依据。

肝癌外科术后血管造影检查，从病灶血供角度观察病灶，有独特优势。

术后按医嘱随访的病例，肝内残余和复发病灶往往较小，对检测手段提出了挑战。

本研究主要探讨是否需要术后血管造影及介入治疗，检查和治疗均需要针对患者个体是否有残留或复发，以人为研究对象，而非某个单独病灶，因此不同于文献[3]中以病灶个数为区分参数，而以人数为参数。

本组37例肝癌外科术后1个月CT检查，20例（54.1%）有阳性发现，其中7例（18.9%）可确诊；13例病灶小，与周围组织密度反差小，强化特征不明，不能定性，提示为可疑病灶。

37例进一步动脉造影观察，阳性率和确诊率提高，25例（67.6%）有阳性发现；23例（62.2%）显示染色病灶，为肝动脉供血，可见新生肿瘤血管，符合癌肿特征；2例可疑结节，经碘油CT检查[7]证实。

对比DSA检查和CT检查结果差异，DSA 检查提高了复发结节检出率（DSA67.6% vs CT54.1%）和确诊率（DSA62.2% vs CT18.9%），考虑差异在于两种手段观察着眼点不同，CT平扫以密度差异检出病灶，病灶较小，同时合并肝硬化背景，影响了密度差异；CT增强扫描进一步检查病灶与周围组织血供差异，但肝脏血流动力学受肝硬化、病灶供血血管构造等多因素影响，影响检查结论；DSA依赖病灶与周围组织供血差异而检出病灶，动脉造影血管直接动态显影，显示病灶供血特征，其中10例病灶供血动脉纤细，采取长时间低流量灌注造影[8]，结节灶逐渐染色显影，至动脉晚期结节灶才显示浓染，CT扫描时机很难充分个体化，若错开动脉晚期扫描就可能漏掉这类小病灶。

文献[9-11]研究发现，检查直径≤2 cm的肝癌子灶或微小病灶，DSA较CT有明显优势。

当然，介入治疗前CT检查有助于了解腹部整体情况、肝内病灶、动脉路径等丰富信息，为临床决策、介入治疗提供依据，非DSA可替代。

对于DSA定性困难的结节灶，需碘油CT检查[7]，观察碘油存积特点，随访复查观察病灶有无大小形态变化以判断病灶性质。

本组2例DSA发现病灶，结合CT复查得以明确。

介入治疗是肝癌非外科手术首选治疗手段，具有微创、可重复、靶向性好等优点，在不能切除的中晚期肝癌及不愿手术的小肝癌治疗中发挥了重要作用，其疗效已被肯定[1]。

肿瘤细胞未形成固定营养血管之前易被化疗药物杀灭，肝癌术后辅助动脉灌注化疗明显提高了肝内化疗药物浓度，有助于杀灭残存的术中难以发现的癌细胞[12]。

郑京雷等[6]对比研究动脉、静脉途径化疗抑制肿瘤血管生成效果后发现，静脉途径不显效，动脉途径有明显效果，两者有明显差异，提示肝动脉灌注化疗药可以抑制肿瘤血管生成，进而减少肝内复发。

对于染色病灶，病灶营养血管已经形成，行化疗药碘油乳剂栓塞治疗可提高疗效。

肝癌术后病灶供血动脉多细小，与血管造影类似，需低流量长时间灌注，碘油才能进入病灶，常规方法化疗药粉剂与碘油直接混合，粘度大，推注中油滴往往停滞于纤细供血动脉上级分支，难以渗入病灶内。

本组病例治疗中，笔者用30%碘海醇溶解化疗药后再与碘油混合，碘海醇作溶媒，可以促使化疗药与碘油均匀混合，并降低混合乳剂粘度，可视病灶供血动脉粗细，调整碘海醇与碘油比例，动脉越细，碘海醇比例越高，以降低混合乳剂粘度，术中低压流控推注混合乳剂，乳剂流动性好，随血流细化，很好地渗入染色病灶并存积。

新发病灶小，化疗药碘油流失慢，介入治疗疗效显著，1年内病灶均逐渐萎缩。

1年后5例肝内有新发病灶，再次启动介入治疗周期。

介入治疗创伤小，比外科易于接受，患者载瘤生存，提高了生存质量。

肝癌介入治疗中化疗药物经导管直接进入靶区，经首过效应后部分药物回流入静脉，参与全身血液循环，对全身循环中癌细胞起到一定杀灭、抑制作用。

本组病例肝内病灶控制较好，仍有5例发生肝外转移，说明介入治疗有局限性，对防治肝内复发病灶控制较好，但预防远处转移作用有限，也说明肝癌防治非常复杂。

肝癌外科术后血管造影及介入治疗对于检出与防治肝内残留和复发灶是必要、安全、有效的措施[13]。