小儿闭塞性细支气管炎_陈强

中图分类号：Ｒ72 文献标志码：B
2 病因与发病机制
陈强，主任医师、教授、硕士研究生 导师。现任江西省儿童医院副院长。兼 任中华医学会儿科分会常务委员，江西 省儿科学会主任委员，《中国实用儿科杂 志》等杂志编委。
关键词：闭塞性细支气管炎；儿童 Keywords：bronchiolitis obliterans；children
6 鉴别诊断
6. 1 哮喘 BO 和哮喘均有喘息表现，且 BO 胸片多无明显 异常，易误诊为哮喘。哮喘患儿胸部 HRCT 可出现轻微的 磨玻璃样影或马赛克征，易误诊为 BO［16］，故可根据喘息对 支气管扩张剂和激素的治疗反应、过敏性疾病史或家族 史、HRCT 的表现等对这两种疾病进行综合判断鉴别。 6. 2 弥漫性泛细支气管炎 绝大多数该病患儿有鼻窦炎， 胸部 HRCT 显示双肺弥漫性小叶中心性结节状和支气管扩 张，而非马赛克征和气体闭陷征。 6. 3 特 发 性 肺 纤 维 化 特 发 性 肺 纤 维 化 又 称 Hamman-Rich 综合征。起病隐匿，多呈慢性经过，临床以 呼吸困难、发绀、干咳较为常见，多有杵状指（趾）。X 线胸 片呈广泛的颗粒或网点状阴影改变，肺功能为限制性通气 障碍伴肺容量减少。
中国实用儿科杂志 2010 年 6 月 第 25 卷 第 6 期
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文章编号：1005 - 2224（2010）06 - 0419 - 04
小儿闭塞性细支气管炎
陈强
气管扩张。缩窄性细支气管炎是不可逆损伤，也是感染后 BO 最重要的组织病理变化。
增殖性细支气管炎病理特点是肉芽组织在气道内生 长呈息肉状，主要累及呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡。 除肉芽外，气道内还可见其他异常，如空泡样巨噬细胞聚 集及间质改变。
作者单位：江西省儿童医院，江西南昌 330006 电子信箱：jx-cq@
BO 可由多种原因引起，包括感染、异体骨髓或心肺移 植、吸入有毒气体、自身免疫性疾病和药物不良反应等［2］， 也有部分 BO 为特发性。目前认为致 BO 病原体的靶点为 呼吸道纤毛细胞，由于免疫反应介导，上皮细胞在修复过 程中发生炎症反应和纤维化［4］，从而导致 BO。已有研究发 现，BO 与患儿年龄、性别、被动吸烟等因素无关［5］。 2. 1 感染 小儿 BO 通常继发于下呼吸道感染，病毒感染 最多见。腺病毒是 BO 的主要病原［6-7］。一项对 45 例腺病 毒肺炎患儿 5 年的随访观察发现，存活的 38 例中，18 例 （47.4%）发展为 BO［8］。有资料表明，异常或过强的宿主自 身免疫反应和炎症反应在重症腺病毒性肺炎患儿发展成 BO 的过程中发挥了重要作用［9］。Koh 等［10］通过对 12 例麻 疹后 BO 的研究发现，中性粒细胞、白细胞介素-8 和 CD8+细 胞在其发病过程中可能发挥重要作用。此外，呼吸道合胞 病毒、副流感病毒 2 和 3 型、流感病毒 A 和 B 型、细菌（如百 日咳杆菌、B 族链球菌和流感嗜血杆菌）、支原体等均可引 起 BO。 2. 2 组织器官移植 BO 的发生与异体骨髓、心肺移植有 很强相关性。急性移植物抗宿主反应是移植后 BO 发生的 高危因素［11］。免疫抑制剂的应用也参与 BO 的形成［2］。 2. 3 吸入因素 有毒气体（包括氨、氯、氟化氢、硫化氢、二 氧化硫等）、异物、胃食管反流等均可损伤气道黏膜，导致 慢性气道阻塞性损伤，发展成 BO。 2. 4 结缔组织疾病 类风湿性关节炎、渗出性多型性红斑 （Stevens-Johnson 综合征，SJS）、系统性红斑狼疮、皮肌炎等 也与 BO 有关。有研究发现，1/3 SJS 患儿有气道上皮受损， 可进一步发展成 BO［12］。
3 临床表现
BO 为亚急性或慢性起病，进展可迅速［3］，依据细支气 管及肺损伤的严重度、广泛度和疾病病程表现各异，病情 轻重不一，临床症状和体征呈非特异性，临床表现可从轻 微哮喘样症状到快速进行性恶化、死亡。患儿常在急性感 染后持续出现慢性咳嗽、喘息和运动不耐受，达数月或数 年，逐渐进展，并可因其后的呼吸道感染而加重，重者可在 1～2 年内死于呼吸衰竭。SJS 并发的 BO 一般发生在病程 的 5 d 至 10 个月。毒气吸入后的 BO 可在吸入 1 周左右出 现症状。BO 的主要临床表现为慢性咳嗽、喘息、运动耐力 差，可有三凹征，喘鸣音和湿啰音是最常见体征［9］。BO 喘 息为不可逆性，支气管扩张剂无反应。杵状指不多见。因
1 组织病理学
在病理上，BO 可分为两种类型：缩窄性细支气管炎 （constrictive bronchiolitis） 和 增 殖 性 细 支 气 管 炎 （proliferative bronchiolitis）［2］，目前所谓的 BO 通常仅指前 者。增殖性细支气管炎病变主要累及呼吸性细支气管，最 常 见 病 因 是 闭 塞 性 细 气 管 炎 伴 机 化 性 肺 炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）。有学者认为增殖 性细支气管炎是 BO 的早期表现［3］。
Байду номын сангаас7 治疗
目前还没有公认的 BO 治疗准则，缺乏特效治疗，主要 是对症支持。 7. 1 糖皮质激素 对激素应用剂量、疗程和方式仍然存在 争议。未及时使用激素的 BO 病例几乎均遗留肺过度充 气、肺膨胀不全和支气管扩张，并且肺功能逐渐恶化［8］。吸 入激素可降低气道高反应，避免全身用药的副反应，但实 际上如果出现了严重呼吸道阻塞，则气溶胶无法到达肺周 围组织，故有人提议加大吸入剂量（二丙酸倍氯米松 > 1500 μg），但缺乏安全性依据［21］。针对严重 BO 患儿，有研 究静脉应用甲泼尼龙 30 mg（/ kg·d），连用 3 d，每月 1 次，可 减少长期全身用药的副反应［21］。9 例骨髓移植后 BO 患儿 接受大剂量甲泼尼龙冲击治疗 10 mg（/ kg·d），连用 3 d，每 月 1 次（平均 4 个月），辅以吸入激素治疗，临床症状消失， 肺功能稳定 。 ［22］ 有学者建议口服泼尼松 1～2 mg（/ kg·d）， 1～3 个月后逐渐减量，以最小有效量维持治疗；病情较重 者在治疗初期予甲泼尼龙 1～2 mg（/ kg·d）静脉滴注，3～5 d 后改为口服；同时采用布地奈德雾化液 0.5～1.0 mg/次，每 日 2 次，或布地奈德气雾剂 200～400 μg/d 吸入治疗［20］。
科应用受到限制。
5 诊断
目前 BO 的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和 HRCT 改变。临床诊断 BO 的条件：（1）急性感染或急性肺损伤后 6 周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管 扩张剂无反应；（2）临床表现与 X 线胸片轻重程度不符，临 床症状重，X 线胸片多为过度通气；（3）胸部 HRCT 显示支 气管壁增厚、支气管扩张、肺不张、马赛克灌注征；（4）肺功 能示阻塞性通气功能障碍；（5）X 线胸片为单侧透明肺；（6） 排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊 性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他 免疫功能缺陷等［21］。
缩窄性细支气管炎病理特点是细支气管炎症、周围纤 维化，黏膜下瘢痕致整个细支气管腔阻塞狭窄，而管腔内 无肉芽组织形成。早期细支气管上皮坏死，黏膜、黏膜下、 细支气管周围以及细支气管腔炎症渗出，主要累及终末细 支气管。进一步发展后，黏膜下纤维化和瘢痕收缩，造成 管腔缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞。支气管狭窄、 闭塞后气体吸收，使肺萎缩，分泌物滞留继发感染，导致支
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Chinese Journal of Practical Pediatrics Jun. 2010 Vol. 25 No. 6
患儿以反复发作呼吸困难、咳喘为主要表现，易被误诊为 哮喘［13］。
4 影像学及其他实验室检查
4. 1 胸部 X 线 BO X 线胸片表现无特异性，对诊断 BO 不 敏感，40% BO 患儿 X 线胸片正常［1］。部分患儿 X 线胸片表 现有肺透亮度增加，磨玻璃样改变，可有弥漫的结节状或 网状结节状阴影，无浸润影。X 线胸片表现常与临床不符。 4. 2 高分辨率 CT（HRCT） HRCT 的应用提高了儿童 BO 诊断的能力 。 ［14］ HRCT 在各种原因引起的 BO 诊断中均有 非常重要意义，具有特征性改变，可显示直接征象和间接 征象［15］。直接征象为外周细支气管壁增厚，细支气管扩张 伴分泌物滞留，表现为小叶中心性支气管结节影；间接征 象为外周细支气管扩张、肺膨胀不全、肺密度明显不均匀， 高通气与低通气区混合（称马赛克灌注征）、气体滞留征。 这些改变主要在双下肺和胸膜下。马赛克征（mosaic 征） 即肺密度降低区与密度增高区镶嵌分布，是小气道损伤的 最重要征象。马赛克征的出现高度提示 BO 的可能［16］，但 马赛克灌注并无特异性，在多种完全不同的弥漫肺部疾病 中都是首要的异常征象。CT 呼气相上的气体滞留征诊断 BO 的敏感性及准确率最高，文献报道几乎 100% BO 患者 有此征象［17］。有报道，儿童患者可采用侧卧等方式代替动 态 CT 扫描［18］。 4. 3 肺功能 特异性表现为不可逆的阻塞性通气功能障 碍，即呼气流量明显降低。气流受限是早期变化，用力肺 活量 25% ～ 75% 水平的平均呼气流量（FEF 25% ~ 75%） 在检测早期气道阻塞方面比第一秒用力呼气容积（FEV1） 更敏感，在 BO 患儿显示明显降低，可小于 30%预计值。 4. 4 支气管激发试验 BO 与哮喘一样存在气道高反应 性，但二者对醋甲胆碱和腺苷-磷酸（AMP）支气管激发试 验的反应不同。哮喘对直接刺激剂醋甲胆碱、间接刺激剂 AMP 均阳性，而 BO 对醋甲胆碱只有部分阳性，而且是短暂 的，对 AMP 呈阴性反应［19］。 4. 5 动脉血气 严重者出现低氧血症，血气可用来评估病 情的严重程度。 4. 6 肺通气灌注扫描 BO 患儿肺通气灌注扫描显示斑块 状分布的通气、血流灌注减少［1］。王维等［20］对 11 例患儿进 行肺通气灌注扫描显示，双肺多发性通气血流灌注受限， 以通气功能受限为著，其结果与患儿肺 CT 的马赛克灌注征 相对应，且较 CT 敏感，认为该测定是一项对 BO 诊断及病情 评估有帮助的检查。 4. 7 纤维支气管镜及肺泡灌洗液细胞学分析 可利用纤 维支气管镜检查除外气道发育畸形，也可进行支气管黏膜 活检。有研究提示，BO 与肺泡灌洗液中性粒细胞升高相 关，也有学者认为灌洗液中性粒细胞的增加为 BO 的早期 标志，但还不能用于诊断 BO。 4. 8 肺活检 是 BO 诊断金标准［3］，但由于病变呈斑片状 分布，肺活检不但有创而且不一定取到病变部位，故其儿