住院病历慢性支气管炎急性发作、详细病程记录
急性支气管炎病程
东落堡乡卫生院住院病历姓名：乔子龙 病区：内科 病室：2 床号：12 住院号：141566首次病程记录2014-12-5 9:25患者乔子龙，男性，14岁，汉族，农民。
河北省定兴县高里乡古桑村。
主因咳嗽、咳痰1周，发热2天于2014-12-08 8:00 入院。
病例特点：1、14岁男孩；2、着凉后起病。
3、临床表现为咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳黄色粘稠痰液，量少，无恶心、，当时测体温39.2℃，胸痛、胸闷等特殊不适，无腰痛及血尿。
4、查体：T 38.4℃ 咽红，扁桃体II°肿大，听双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音少许。
初步诊断：急性支气管炎 诊断依据：1、14岁男孩；2、着凉后起病。
3、临床表现为咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳黄色粘稠痰液，量少，无恶心，同时伴发热，T 38.2℃ 咽红，扁桃体II°肿大，听双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音少许。
5、辅助检查：血常规示：WBC7.5X10^9/L N:82.9% 鉴别诊断：肺结核 多伴低热盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。
诊疗计划：给予内科二级护理，抗感染、镇咳化痰等对症治疗张大岭2014-12-6 8:30韩春文主治医师今日查房，患者仍诉咳嗽、咳黄色粘稠痰液。
查：T 38℃ 咽红，扁桃体II°肿大，听双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音少许。
心率96次/分，律齐，心音可。
腹平软，余未见异常。
韩春文主治医师指示：患者病情尚未得到有效控制，仍需抗感染、镇咳化痰等对症治疗。
张大岭2014-12-7 8:30今日查房，患者仍诉咳嗽、咳黄色粘稠痰液。
查：T 38.6℃ 咽红，扁桃体II°肿大，听双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音少许。
心率100次/分，律齐，心音可。
腹平软，余未见异常。
患者病情尚未得到有效控制，仍需抗感染、镇咳化痰等对症治疗。
张大岭2014-12-7 11:30患者家属要求转入上级医院治疗，同意转院。
张大岭。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
慢性支气管炎病历
旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：066 科别：内科姓名：周雀娃性别：男年龄：73岁婚姻：已婚职业：农民床号：9床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇甘店村初诊：2013年3月5日住院：2013年3月5日出院：2013年月日病历陈述者：患者本人记录日期：2013年3月5日3pm间断性咳嗽、咳痰10年，加重5天。
于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失，此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失。
近5天来上述症状加重，无恶心呕吐，无头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，未进行治疗。
今特来我院住院治疗，门诊以“慢性支气管炎-急性发作”收入我科。
发病以来，食纳少、睡眠差，大便少，小便正常。
既往体健。
否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。
查体：T：36.3℃ P：70次/分 R：20次/分 BP:130/50mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：周雀娃住院号：066病历（二）音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率70次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
急性支气管炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。
一、病史特点：1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。
2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。
3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。
神志清楚，急性病容。
全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。
颈软，无颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。
心脏及腹部查体未见明显阳性体征。
无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。
二、诊断及诊断依据：急性支气管炎依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。
胸部DR片示：急性支气管炎征象。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。
故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。
2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。
慢性支气管炎急性发作病例模板【范本模板】
首次病程记录2015年1月15日8：30一、病例特点： 1.男性患者，病程2天。
2.临床表现：咳嗽、胸闷2天3。
体格检查：体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等,神志清楚，自动体位,检查合作，咽部充血,双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿。
4。
既往史：体健二、诊断要点:急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音,支持以上诊断.三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性,痰培养可找到结核杆菌明确诊断。
2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。
四、诊疗计划：1.完善入院相关检查2。
抗感染、止咳等对症支持治疗3。
请上级医生查房协助诊治。
张振军入院记录姓名:宋玉强出生地：山东省栖霞市性别：男住址：臧家庄镇大潘家村年龄:41岁名族：汉婚姻:已婚职业：工人入院时间：2016-01—15 8：00 记录时间：2016-01-15 09：00病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：咳嗽、胸闷2天现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷,无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感",开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，,睡眠好。
既往史:：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史,无药物、食物中毒过敏史.个人史：生于原籍，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚,其妻体健,育有1女，体健，家族中无传染病史，无遗传病史,无冶游史。
急性支气管炎病历模板
急性支气管炎病历模板患者基本信息。
姓名，李小明性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX 街XX号。
就诊时间，2022年10月15日就诊医院，XX医院主治医生，李医生。
主诉。
患者因咳嗽、咳痰、发热3天入院就诊。
现病史。
患者3天前开始出现咳嗽、咳痰症状，伴有低热，体温最高达38.5℃。
咳嗽时有痰，呈黄色粘稠痰液，咳嗽频繁，影响睡眠。
患者未进行特殊治疗，症状逐渐加重，于今日入院就诊。
既往史。
患者无慢性呼吸道疾病史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者无吸烟史，无饮酒史，无接触尘埃、化学品等有害物质史。
家族史。
患者父母、兄弟姐妹无类似疾病史。
体格检查。
患者入院时神志清楚，精神状态良好。
查体，生命体征平稳，体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无压痛、压痒，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率齐，无杂音，腹部无压痛，肝、脾未及，双下肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，C反应蛋白升高。
胸部X线片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。
初步诊断。
急性支气管炎。
处理过程。
1. 综合评估患者病情，给予氧疗，维持水电解质平衡。
2. 给予抗生素治疗，如头孢类、青霉素类药物。
3. 给予祛痰药物，如氨溴索、盐酸氨溴索等。
4. 加强营养支持，增强机体免疫功能。
治疗效果。
患者经过治疗后，咳嗽、咳痰症状明显改善，体温恢复正常。
胸部X线片复查示肺部炎症吸收。
出院指导。
1. 出院后继续服用抗生素、祛痰药物，注意休息，避免劳累。
2. 饮食清淡，多食新鲜水果蔬菜，戒烟限酒，保持室内空气清新。
3. 定期复查胸部X线片，密切关注病情变化。
随访计划。
患者出院后1周内复诊，观察病情变化。
以上为患者病历记录，仅供临床参考。
急性支气管炎病历模板(建议收藏)
入 院 记 录(一)主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
.。
文档交流既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
.。
.。
..文档交流个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
.。
文档交流 月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
...。
.文档交流婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵姓名：xxx 性别：女年龄：56岁 婚姻:已婚入院方式:步行入院时间：2016年04月02日 10:10出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉职业：务农住址：xx 乡xx 村病史陈述者：患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日敏，外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动，唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺.。
.文档交流入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主诉:反复咳嗽、咳痰20年,伴气急5年,再发7天。
现病史:患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫样,多于冬春寒冷时发作2-3次,每次发作持续1-2个月左右,自行口服消炎药(具体不详)后可好转,未予足够重视。
于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重,每年发作持续2个月以上,早晚尤剧,痰量多,为白色泡沫样,有时为黄色脓性痰,且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短,但日常生活尚可自理。
曾多次来本院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”,门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。
7天前起受凉后咳嗽加剧,痰量增多,为白色脓性痰,粘而不易咳出,气急较前加重,自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊,门诊诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”而收入住院。
病程中无胸痛,无盗汗、咯血,无体重减轻,无双下肢水肿,胃纳夜眠欠佳,二便正常。
既往史:既往有“脑梗塞”病史15年,有“冠心病”史10年,否认高血压、风心病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。
个人史:出生本地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好,无职业病史,适龄结婚,配偶体健,育有五儿二女,均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36、8℃P80次分R 25次/分Bp 128/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,球结膜轻度水肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳无畸形,无脓性分泌物。
鼻无畸形,通气良好。
口唇发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。
颈部对称,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。
气管居中,甲状腺不肿大。
桶状胸,双侧肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称、减弱,节律规则。
两侧语颤对称、减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈过清音。
两肺呼吸音减弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肺底可闻及细湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊音界叩诊不清。
心率80次/分,律欠齐,可闻及早搏,心音遥远,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝上界在右锁骨中线上第六肋间,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查X线胸片(2012-03-01):慢支,肺气肿,血常规(2012-03-01):Hb130g/L WBC12、00×109/L NC:0、78初步诊断:慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级脑梗塞2012-03-01,09:00 首次病程记录患者ⅩⅩ,ⅩⅩ,ⅩⅩ岁,ⅩⅩ,家住ⅩⅩ,因“反复咳嗽、咳痰20年,伴气急5年,加重7天”入院于2012-03-01,09:00。
病例特点:1、患者为98岁之老年,有长期反复咳嗽、咳痰症状20年,5年前起每年发作持续达2个月以上,且伴有气急。
7天前起咳嗽加剧,痰量增多,为白色脓性痰,气急加重,并出现双下肢水肿,无烦躁、抽搐、意识障碍。
病程中无胸痛、盗汗、咯血,无体重减轻。
2、患者原有“冠心病”及“脑梗塞”病史。
3、体检:T 36、8℃,P 80次分,R25次/分,Bp 128/70mmHg,神志清,取半卧位,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。
桶状胸,双侧肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,两侧语颤对称,两肺叩诊呈过清音。
两肺呼吸音减弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肺底可闻及细湿罗音。
心尖搏动于正常范围内,未触及震颤,心浊音界叩诊不清,心率80次/分,律欠齐,可闻及早搏,心音遥远,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。
4、辅助检查:X线胸片2012-03-01):慢支,肺气肿。
血常规(2012-03-01):Hb130g/LWBC12、00×109/L NC:0、78初步诊断:慢性支气管炎急性加重慢性阻塞性肺气肿冠状动粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级脑梗塞诊断依据:1、有长期、反复的咳嗽、咳痰20年,5年前起每年发作持续达2个月以上,无胸痛、盗汗、咯血、哮喘、体重减轻,结合X线胸片等检查,目前无肺结核、支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等疾病依据。
2、有逐年加重的气短、呼吸困难,体检发现有肺气肿征。
X线胸片提示肺气肿。
3、以上符合慢性肺病诊断。
近10天来咳嗽、气急加重,咳白脓性痰,肺部可闻及干湿性罗音。
鉴别诊断1、支气管哮喘:患者为老年起病,无发作性哮喘、无两肺部哮鸣音,可与支气管哮喘鉴别。
2、支气管扩张:无反复咯血、咯脓性痰史,结合X线,可与支气管扩张鉴别。
3、肺结核:无低热、乏力、盗汗、咯血,结合X线,可与肺结核鉴别。
4、肺癌:无胸痛、咯血、进行性体重减轻等,X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎,可与肺癌鉴别。
5、患者无左心衰发作史,无心绞痛、高血压病、糖尿病、高血脂、风湿性心脏病等病史,X线、心电图未发现左心室肥厚征象,要注意与心肌病、风湿性心瓣膜病等鉴别。
6、患者神志清,无烦躁、抽搐、意识障碍;呼吸困难为渐进性,非突然发作,肺部叩诊非鼓音,结合X线,目前无肺性脑病、气胸等并发症表现。
诊疗计划:1、低流量持续吸氧2、抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘。
3、活血化瘀,营养心肌。
4、完善各项等辅助检查。
病程记录2012-03-02 10:00 医师查房医师听取病史汇报,作补充问诊后查体:两肺上部闻及干性罗音,两肺底少量细湿罗音。
心率75次/分,律尚齐,听诊2分钟未闻及早搏,心音遥远,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双下肢无凹陷性水肿。
医师发作分析该病特点如下:每年反复咳嗽、咯痰发作达20年,无结核、风心等慢性心肺疾病依据,有逐年加重的气短等肺功能减退症状及肺气肿体征,无右心功能不全的表现,结合ECG、X线,符合“慢支、肺气肿”特点。
患者年老,须防止发展为肺源性心脏病可能,患者原有“冠心”病史,目前患者心功能尚可,治疗上医师同意本方案,嘱患者卧床静休,患者年老,宜多观。
2012-03-03 09:00 医师查房患者诉仍咳嗽,痰少,不易咳出,气急有所好转,无血痰,无发热,无心前区疼痛,无双下肢水肿,无端坐呼吸,纳尚可,夜眠欠佳,二便正常。
查体:神清,Bp 125/75mmHg,双肺上部闻及哮鸣音,双肺底闻及湿罗音。
心率74次/分,律尚齐,听诊2分钟未闻及早搏,腹软,双下肢不肿,四肢肌力肌张力正常。
医师查房瞧过病人后分析:患者年老,根据病史,结合临床症状及辅检,诊断明确,患者经吸氧、抗感染、对症处理等治疗后,病情有所好转,目前患者暂无肺源性心脏病诊断依据,但患者年老,长期肺动脉高压易引起右心病变,引发全心功能不全,治疗上医师同意原方案,嘱患者多饮水,予拍背以利咳痰,多观变化。
2012-03-06 09:00患者咳嗽咳痰有所好转,仍气急,以活动后明显,无发热,无双下肢水肿,无胸闷心悸,纳可,夜眠尚可,大小便正常。
双肺上部闻及哮鸣音,双肺底闻及散在湿罗音,心率70次/分,听诊偶闻早搏,双下肢不肿,患者病情稳定,治疗同前,多观变化。
2012-03-07 09:00患者病情气急好转明显,夜间仍咳嗽,咳少量白色泡沫痰,易咳,无其它不适,查体:T 36、8℃,Bp 125/70mmHg,双肺底闻及湿罗音,双肺上部闻及少量哮鸣音,心率78次/分,偶闻早搏,腹部无压痛,双下肺不肿。
患者气急好转,停用氨茶碱,其余治疗同前,续观。
2012-03-10 09:30 医师查房患者今自诉胸闷又有反复发作,无胸痛,余症状较前有所改善。
今查心电图:窦性心律。
今袁嘉潞副主任医师查房,瞧过病人,结合病史,认为患者胸闷系冠心病所致,今治疗上,医师嘱咐,加用阿司匹林片75mg口服,每日一次,加用丹参酮补液组静脉滴注,加用单硝酸异山梨酯片5mg立即口服,余治疗方案同前不变,继续观察患者病情变化。
2012-03-12 09:00患者胸闷有所好转,平卧时无明显气急,偶咳,痰稠量少,不易咳出。
纳可,夜眠尚可,二便正常。
查体:神清,双肺底闻及散在湿罗音,心率73次/分,律尚齐,腹部无异征,双下肢不肿。
患者病情稳定,今治疗不变,续观变化。
2012-03-13 09:00患者胸闷改善,静休中无明显气急,偶咳,痰少,不易咳出,纳可,夜眠尚安,大小便正常。
查体:Bp 122/74mmHg,神清,双肺闻及散在湿罗音,心律尚齐,腹平,双下肢不肿,患者治疗同前,续观。
2012-03-14 08:00患者静休时无明显胸闷、气急,偶咳,无痰,胃纳可,夜眠安,二便正常。
查体:神清,精神尚可,双肺未闻及明显干湿罗音,心率68次/分,听诊2分钟未闻及早搏,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿,患者病情稳定,治疗不变,续观。
2012-03-15患者无明显胸闷、气急,无明显咳嗽,无痰,纳可,二便正常。
查体:神清,精神可,双肺未闻及明显干湿罗音,心率72次/分,未闻及早搏,腹平,双下肢不肿,患者今要求出院,故予好转出院,嘱其随诊。