急性支气管炎首次病程书写模板
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史,否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。
月经史:14岁来月经，平素经期5—7天，月经周期28天,色红,白带无异常，无痛经史.50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36。
5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常,营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别:女年龄:56岁婚姻:已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地:郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分,律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
XXX急性支气管炎病历
入院记录姓名：丁彩英现住地址：古基乡古基村着多沟组性别：女职业：农民年龄：79岁入院日期：2012-08-09 08：00民族：汉记录日期：2012-08-09 08；00婚姻：已婚病史叙述者：患者本人主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。
既往史：既往体健。
于30年前曾行阑尾切除术。
否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。
无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。
月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。
体格检查T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。
无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。
睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。
急性支气管炎病历模板
记录时间：20XX年12月09日 13:14患者:XXX 男 58岁1.主诉:咳嗽、咳痰1周。
2.现病史:患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，早期为阵发性单声咳嗽，咯少许粘痰，渐发展为连续多声咳嗽，咯少许粘稠性脓痰，不易咳出；以早晚为甚。
无畏寒、发热；无咯血、盗汗；无胸闷、气促；无头晕、眼花；无黄疸、腹泻。
经自服“川贝止咳露糖浆”治疗，效果不佳。
今来我院以“急性支气管炎”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“右踝关节疼痛伴功能障碍”约1月。
否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.5℃_P：88次/分_R：18次/分_BP：115/70mmHg_神志清楚，步入病房，查体合作，口唇无紫绀，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.急性支气管炎 2.右踝骨性关节炎 3.痛风性关节炎？诊断依据：1.患者XXX 男 58岁；2.因“咳嗽、咳痰1周。
”入院；3.既往有"右踝关节疼痛伴功能障碍"约1月。
4.查体：BP：115/70mmHg_神清合作，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率88次/分，心界无扩大，各瓣膜无杂音，肝脾肋下未及，右踝关节活动正常，局部无明显红肿，压痛（-）。
鉴别诊断：多种急性感染性疾病如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳、急性扁桃体炎等、以及鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞和肺癌等在发病时常常有咳嗽，类似于急性支气管炎的咳嗽症状，故应深入检查，临床上需详加鉴别。
急性支气管炎病历模板(精品课件)
入 院 记 录(一)主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
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文档交流既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
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..文档交流个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
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文档交流月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
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.文档交流 婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻:已婚入院方式:步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动，唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺.。
.文档交流入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录(一)主 诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天、。
现病史:患者３天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。
自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史、月经史:14岁来月经,平素经期５—7天,月经周期2８天,色红,白带无异常,无痛经史。
５０岁绝经后无异常分泌物。
婚育史:已结婚,夫妻与睦,育1子2女,均体健。
家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T ３６。
5℃ P ７5次/分 R 18次／分 ＢP １20/75m ｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。
双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺入院记录(二)姓名:xxx性别:女年龄:５6岁婚姻:已婚入院方式:步行入院时间:2016年04月02日 10:１0 出生地:郴州市x ｘ区ｘｘ乡xx 村5组 民族:汉 职业:务农 住址:ｘx 乡xx 村 病史陈述者:患者本人,认为可靠 记录日期:２01６年０4月０2日呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音、心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
支气管炎首次病程记录模版
首次病程记录（一）2014．9.30 15：301、病例特点：① 6岁男性患者，病程1周。
②临床表现：全身皮肤瘙痒；③既往体质一般。
④体查：T：37.3℃，R:20次/分，P:90次/分急性病容，神清合作，自主体位，咽部无充血，扁桃体无增大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音。
心界不大,心率90次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，未引出病理反射征。
专科情况：全身皮肤见丘疹，渗出，伴瘙痒.⑤辅助检查：缺2、初步诊断：接触性皮炎3、诊断依据：（1）全身皮肤瘙痒1周。
（2）T：T：37.3℃，R:20次/分，P:90次/分急性病容，神清合作，自主体位，咽部无充血.专科情况：全身皮肤见丘疹，渗出，伴瘙痒.4、鉴别诊断：无需鉴别5、病历分型：B型6、诊疗计划：①按外科护理常规；②完善相关检查③予以抗感染、抗过敏等对症支持治疗。
医生签名：病程记录（二）2013.6.18 8:00今日随科主任一起查看病人，患者因阴道不规则流血3年入院，感腹痛、腹胀，无发热，盗汗，无血尿、血便，无恶心呕吐，体查：T.36.5℃、P.86次/分、R20次/分、BP、100/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，阴道内可见8*6CM的赘生物，距宫颈口月3CM,并可见少量渗血，余可，科主任查看完病人后认为“阴道赘生物性质待定”诊断成立，应完善相关辅助检查，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：2013.6.19 8:00今日查看病人，患者诉阴道不规则流血较入院时好转，无腹泻、腹胀，无恶心呕吐，无发热、血尿血便，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，阴道内可见8*6CM的赘生物，距宫颈口月3CM,并可见少量渗血，余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
急性支气管炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。
一、病史特点：1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。
2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。
3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。
神志清楚，急性病容。
全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。
颈软，无颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。
心脏及腹部查体未见明显阳性体征。
无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。
二、诊断及诊断依据：急性支气管炎依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。
胸部DR片示：急性支气管炎征象。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。
故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。
2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。
急性支气管炎病历实用模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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首次病程记录
2019-xx-xx xx:xx
患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。
一、病史特点：
1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。
2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。
3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。
神志清楚，急性病容。
全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。
颈软，无颈静脉怒张。
胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。
心脏及腹部查体未见明显阳性体征。
无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。
二、诊断及诊断依据：
急性支气管炎
依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。
胸部DR片示：急性支气管炎征象。
故诊断。
三、鉴别诊断：
1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。
故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。
2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。
四、诊疗计划：
1、内科常规II护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等检查协助诊治。
3、治疗上予以青霉素抗感染，盐酸氨溴索止咳、化痰，沙丁胺醇雾化平喘等治疗。
4、观患儿咳嗽、咳痰、气喘情况。
医生签名：xxx，手签：。