急性心衰的超滤治疗
单纯超滤
（二）滤器和管路凝血 （三）出血 （四）低血压 （五）心律失常、猝死
感 谢 聆 听
（三）出、凝血功能评估 （四）血液生化指标评估 全面了解患者的肾功能、
血清蛋白水平电解质及酸碱平衡状态，为确定治疗处 方提供连续性床旁血 滤机等 在单纯超滤中，血液透析机处于旁路状态，连 续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态， 通过跨膜压完成超滤过程。
血管通路与透析器
临时或长期血管通路 对于透析器或血滤器的选择，推荐使用中、高通量的 透析器或血滤器。
治疗方式和处方
（一）选择单纯超滤或是缓慢连续性超滤（SCUF)应 从患者病情及设备条件等方面确定。 SCUF是利用对 流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式，特点是 不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较， SCUF的超滤率较低，持续时间可视并且需要延长， 对血流动力学影响小，患者容易耐受。适用于心血管 功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。 （二）单纯超滤原则上每次超滤量以不超过体重的 4%~5%为宜。
单纯超滤的适应症
3.急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚 急性肺水肿患者一项行之有效且强有力的抢救 措施。 4.呼吸功能衰竭：对于造血组织增生引起的呼 吸衰竭，使用单超合并低流量吸氧有一定的疗 效。 5.患者腹膜透析脱水不足
单纯超滤的适应症
6.透析相关性腹水的治疗：这类透析患者，几 乎都伴随着有效循环血容量不足的表现，因而 极易发生透析相关性低血压。应用单超治疗， 不仅在保持血压的前提下，脱出更多的水分， 而且在超滤期间导致血液浓缩，血浆蛋白浓度 增加和血浆胶体渗透压增加，使腹水有所减轻 7.治疗头痛：对透析治疗中经常出现头痛，并 且与血压无关的患者，采用单超治疗效果稳定。
急性左心衰竭合并肾功能不全床旁血液超滤治疗作用评价
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Ｃ Ｏ对大 鼠阴茎海 绵体 的 松弛 作 用可 能 与 Ｃ Ｏ— ｃＭ Ｇ Ｐ或 Ｃ Ｏ— ｃ ＭＰ通路 无 关 。 已有 研究 提 出 Ｋ Ａ
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［ ］ 郭应禄 ， １ 辛钟成 ． 勃起功能障碍的外科治疗 学 ． 北京 ： 北京 医科大学出版社 ， ００ １ ２０ ．３
的阴茎海 绵体 平滑肌 松弛作 用 。为进一 步证 实 内源
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心力衰竭的超滤治疗
治疗的终点淤血症状和水肿的缓解程度超滤总量：呼吸困难小于3000ml/24h右心衰小于5000ml/24hCVP:前负荷状态的客观指标HCT ：升高超过基线10%提示血液浓缩
心力衰竭的超滤治疗
治疗的禁忌症收缩压小于90mmHg，末梢循环不良肝素抗凝禁忌证严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄急性右室心肌梗死需要透析或血液滤过治疗：血Cr大于265umol/l.全身性感染：发热全身中毒症状白细胞升高
理论基础钠在CHF液体潴留中的主导作用纠正CHF患者液体潴留，首要是清除体内过多的钠。静脉压升高导致肾淤血、肾小球滤过率降低和钠 排泌减少，可能是利尿剂抵抗的最重要的机制。
心力衰竭的超滤治疗
理论基础利尿剂面临的挑战约80%的ADHF患者使用利尿剂。临床的难点：利尿剂抵抗（25-30%） 利尿效果不佳产生低张尿，清除钠的作用较弱电解质紊乱神经内分泌系统激活与利尿剂相关的致残或死亡
心力衰竭的超滤治疗
理论基础超滤技术在解决容量负荷方面具有独特优势可控地清除体液 排出钠的总量更多良好的血液动力学效应不造成电解质紊乱不激活神经内分泌系统可恢复部分患者的利尿剂疗效
心负荷的患者，用以纠正淤血症状和液体潴留对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：高容量负荷，且对利尿剂抵抗的患者。
心力衰竭的超滤治疗
时 机CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。ADHF患者的超滤治疗研究 RAPID-CHFUNLOADCARRESS-HF:针对心肾综合征，总体预后都很差。
心力衰竭的超滤治疗
特殊临床问题低钠血症：需要经肠道或静脉补充低蛋白血症：补充白蛋白，防止低血容量发生 低血压状态：密切观察血压心率下进行，超滤速度控制在200ml/h以内。 期间不同时使用袢利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。
心力衰竭诊治进展-396-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-396-心力衰竭诊治进展备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)心衰的规范化治疗1、下述哪项不是心衰的特异体征（）A、颈静脉压升高B、肝颈反流征C、脉压小[正确答案]D、第三心音（奔马律）E、心尖搏动向左侧移位2、下述哪项不是急性心衰的立即治疗目标（）A、改善血流动力学和器官灌注B、识别病因和相关合并症[正确答案]C、重建氧合D、预防血栓栓塞E、减轻症状3、心衰的典型症状不包括（）A、气促B、端坐呼吸C、踝部水肿D、心悸[正确答案]E、阵发性夜间呼吸困难4、急性心衰的诱发因素不包括（）A、急性冠脉综合征B、快速性心律失常C、血压过低[正确答案]D、缓慢性心律失常E、感染5、HFpEFC期的药物治疗推荐，下述说法不正确的是（）A、使用利尿剂以减轻容量超负荷引起的症状B、症状性HFpEF患者，如合并心绞痛或心肌缺血表现，且判定与HFpEF 症状恶化相关，做冠脉血运重建C、使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB控制血压D、常规使用硝酸酯类或磷酸二酯酶-5抑制剂，可以增加HfpEF患者的活力和生活质量[正确答案]E、使用ARB可能可以减少HfpEF患者的住院率6、HFrEF合并高血压的治疗推荐应用的是（）A、莫索尼定B、ACEI/ARB[正确答案]C、α受体阻滞剂D、地尔硫卓E、维拉帕米7、HFrEF合并稳定型心绞痛第一步应首选（）A、β受体阻滞剂[正确答案]B、伊伐布雷定C、硝酸酯类D、曲美他嗪E、地尔硫卓(二)终末期心衰的管理1、心衰合并利尿剂抵抗的处理，不正确的是（）A、更换袢利尿剂，加用噻嗪类利尿剂或MRAB、静脉给药C、联合使用其他利尿剂或正性肌力药物D、心脏移植[正确答案]E、超滤2、最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是（）A、每日尿量的变化B、每日体重的变化[正确答案]C、每日血压的变化D、血钠的变化E、血钾的变化3、终末期心衰不推荐使用的药物是（）A、CCB[正确答案]B、利尿剂C、地高辛D、β受体阻滞剂E、醛固酮受体拮抗剂4、终末期心衰的临床特点不包括（）A、心脏明显扩大、血压显著升高[正确答案]B、多器官损害C、全身性消耗D、精神心理异常E、有器质性心脏病史5、（）是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物A、β受体阻滞剂B、ACEI[正确答案]C、醛固酮受体拮抗剂D、利尿剂E、正性肌力药物6、终末期心衰的抗凝、抗血小板用药，不正确的是（）A、有动脉粥样硬化疾病如冠心病或MI后、糖尿病和脑卒中，可应用阿司匹林B、伴房颤患者需长期应用华法林或其他新型口服抗凝药物C、窦性心律患者推荐常规抗凝治疗[正确答案]D、住院卧床患者建议用小剂量低分子量肝素E、合并肝肾功能损害者，抗及抗血小板治疗应慎重7、下述哪类人群不属于终末期心衰的患者（）A、因心衰须反复住院，且不能出院者B、须长期在家静脉用药者C、等待心脏移植者D、有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者[正确答案]E、应用心脏机械辅助装置者(三)中国扩张型心肌病诊断和治疗指南1、DCM失代偿性心衰超滤治疗的适应证是（）A、低血压B、需要透析或血液滤过治疗C、利尿剂抵抗[正确答案]D、血肌酐≥3mg/dlE、合并全身性感染2、获得性DCM最常见的类型是（）A、酒精性心肌病B、免疫性DCM[正确答案]C、围生期心肌病D、心动过速性心肌病E、特发性DCM3、所有没有禁忌证的扩张型心肌病患者，均应积极使用（）A、ACEI/ARB[正确答案]B、利尿剂C、β受体阻滞剂D、MRAE、α受体阻滞剂4、对无禁忌证、病情稳定且LVEF<45%的扩张型心肌病患者应积极使用（）A、α受体阻滞剂B、β受体阻滞剂[正确答案]C、地高辛D、利尿剂E、正性肌力药物5、（）是控制快速心律失常和改善心肌重构的首选用药A、地高辛B、ACEI/ARBC、钙离子拮抗剂D、β受体阻滞剂[正确答案]E、利尿剂6、围生期心肌病禁用的药物是（）A、利尿剂B、硝酸酯C、多巴胺D、洋地黄类药物E、ACEI/ARB[正确答案]7、DCM的防治宗旨不包括（）A、阻止基础病因介导心肌损害B、有效控制心衰和心律失常C、预防猝死和栓塞D、让扩张的心脏恢复正常大小[正确答案]E、提高患者的生活质量及生存率(四)BNP和NT-proBNP1、BNP的生理功能不包括（）A、扩张血管B、排水C、排钠[正确答案]D、抑制副交感神经E、抑制RAAS2、下述哪项不是解读BNP和NT-proBNP检测结果应考虑的人口学特征影响因素（）A、肝功能[正确答案]B、肾功能C、性别D、年龄E、体重3、作为急诊项目，无论BNP还是NT-proBNP，检验科应在（）内出结果A、半小时B、1小时C、1.5小时D、2小时[正确答案]E、3小时4、在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于（）价值更高A、判断心衰类型B、判断心衰预后C、排除心衰诊断[正确答案]D、心衰诊断的分层E、指导心衰治疗5、临床中研究发现BNP水平与（）值呈正相关性，提示炎症可能促进了BNP分泌A、白细胞B、淋巴细胞C、C反应蛋白[正确答案]D、中性粒细胞E、血沉6、BNP/NT-proBNP升高不显著，可能的疾病为（）A、肝硬化B、慢性稳定性心衰[正确答案]C、脑卒中D、冠心病E、肾功能衰竭7、关于BNP和NT-proBNP检测抽血时应注意的事项，正确的是（）A、要避免剧烈运动[正确答案]B、需固定采血时间C、月经周期对其有显著影响D、BNP检测可使用血清/肝素血浆E、采血体位与检测结果无关。
血液超滤治疗老年急性失代偿性心衰的探讨
氧、 重症监护 、 控制基 础病 因和矫治 引起 ４ ９±８ ｍ ｌＬ 血 钠 １６±５ ｏ Ｌ 血 ． ｍ ｏ 。 ／ ３ ｍｍ ｌ 。 ／ 静、 扩冠 、 纠正 水 电解 质紊乱 和维持 酸碱
平衡等治疗 。采用 颈 内静 脉插管 或股静 脉插管建立 临时血管 通路 。采用 德 国费 Ｄ Ｐ 血 钾 、 钠 比较 ， Ｂ、 血 Ｐ＞００ ． ５比较差异 无统计学意义 。 并发症 ： 无低血压 、 高血压 、 严重心 律 失常 、 出血、 栓塞 发生 ， 感 染发 生 ， ２ 无 仅
方法 ： 分析 １ 老年急 性失 代偿性 心 衰 ４例
患者 血 液 超 滤 治 疗 前 后 的 呼 吸 （ Ｒ） 心 Ｒ 、
率（ Ｒ 、 Ｈ ） 血压 、 肾功能情况、 电解质 、 心 血
体重 、 高敏 Ｃ反 应蛋 白（ ｓ～Ｃ Ｐ 、 ｈ Ｒ ） Ｂ型
±１ ｎ ／ ． ５ ± １ ５￣ ｌ １ ｇ ｍ１ Ｃｒ２ ６ １Ｉ ｍｏ ／Ｌ， Ｎ ０ ＢＵ ２
－
－ ｍｏ 。血 液超 滤 后体 重 ７ Ｉ ｍ ｌＬ ６ ／ ２±４ ｇ ｋ，
Ｒ ２± Ｒ２ ４次／ ， Ｒ９ 分 Ｈ ８±１ ６次／ ，Ｖ Ｆ 分 Ｌ Ｅ
４ ％ ±８ ， ＮＰ ５ ０±４ ０ ｇ ｍｌ ｈ ２ ％ Ｂ ９ ８ ｐ ／ ， ｓ—Ｃ ＲＰ
《心力衰竭容量管理中国专家建议》要点
《心力衰竭容量管理中国专家建议》要点前言容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程。
心衰时心输出量降低，有效循环血容量减少，肾脏和神经内分泌系统激活，导致代偿性液体潴留和再分配，中心静脉压和心室充盈压增高，组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿等，是心衰患者住院的主要原因。
容量超负荷和淤血导致多脏器生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染，心肌淤血可致心肌缺血和收缩力下降，肾脏淤血致肾小球滤过率降低，肾功能不全，肝淤血致肝功能异常，肠道淤血致消化功能障碍、肠道菌易位等。
因此，控制液体潴留，减轻容量过负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。
完整的容量管理流程为：（1）准确评估容量状态。
（2）制定容量管理目标。
（3）选择合适的治疗措施。
（4）制定个体化的容量管理方案。
容量状态评估容量状态评估是容量管理的基础。
一、容量状态评估流程第1步，关键症状、体征初步判断容量状态。
1. 详细采集流程症状：2. 有针对性进行体格检查：第2步，关键检查和化验辅助判断容量状态。
1. X线胸片：2. 血液浓缩指标：3. 肾脏功能指标：4. 利钠肽指标：5. 超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。
第3步，行有创监测评估1. 测定中心静脉压：2. 漂浮导管检查：3. 脉搏指示持续心输出量监测：二、血容量组分分析心衰时血容量可分为三种情况：血浆容量增加，红细胞量减少（真性贫血）；血浆容量和红细胞量同时增加；血浆容量和组织间液增加，红细胞量正常（稀释性贫血）。
总之，任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性，临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则，少数病例需要结合多种评估方法，并根据临床指标的动态变化进行综合分析。
crrt实际超滤量计算公式
crrt实际超滤量计算公式
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗急性肾衰竭的技术。
它通过模拟肾脏的功能，将患者的血液与透析液分离，以去除体内的废物和多余的液体。
在CRRT过程中，超滤量是一个重要的指标，它表示每小时从患者的血液中移除的液体量。
CRRT实际超滤量的计算公式如下：
实际超滤量（ml/h）= （入口液体流量（ml/h）- 出口液体流量（ml/h））+ 液体摄入量（ml/h）
在这个公式中，入口液体流量是指进入CRRT系统的液体流量，包括患者的血液和输注的药物液体。
出口液体流量是指从CRRT系统中排出的液体流量，包括废物和多余的液体。
液体摄入量是指通过口服或输液途径输入的液体量。
实际超滤量的计算对于评估治疗效果和调整治疗方案非常重要。
如果超滤量过小，可能导致体内废物和多余液体无法有效清除，从而影响治疗效果。
而超滤量过大，则可能导致患者失血和电解质紊乱等并发症。
因此，在CRRT治疗中，严密监测和计算实际超滤量是十分必要的。
医护人员需要根据患者的情况和治疗目标，合理调整入口液体流量和液体摄入量，以确保实际超滤量在安全范围内。
CRRT实际超滤量的计算公式是一个重要的工具，它帮助医护人员
评估治疗效果并调整治疗方案。
通过合理监测和计算实际超滤量，可以提高CRRT治疗的安全性和效果，为患者提供更好的治疗效果。
急性心衰的超滤治疗
以缓解充血症状。前一版本的指南只对利尿剂抵抗的患者，
才推荐超滤治疗。
透析中的脱水量
• 以患者的干体重为基数,原则上每次脱水不超过4.0kg,必 要时2-3次,最终达到干体重.
• 每次透析时间2.0-5.0h.
床症状明显改善为止.
血液超滤—血液滤过
(Hemofiltration，HF)
• HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多的液
体、治疗期间副反应(如低血压和肌痉挛)少、心血管状态 稳定性、中分子物质清除、改变尿毒症引起的神经病变等 方面均优于血液透析（血透）。
血液超滤—血液滤过
• 血液滤过是在超滤技术的基础上发展起来的。HF模仿肾单 位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良
用相似；阶梯药物治疗组血肌酐无明显变化，而超滤组肌
酐明显升高；两组死亡率和因心衰住院率方面无差别。 • 心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略， 总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住 院。因此，专家主张超滤应该早期使用，而不是到晚期发
生心肾综合症后的“挽救性”治疗。
• 2013年ACCF/AHA心力衰竭治疗指南更新了超滤治疗推 荐。建议对有液体潴留的患者，可以考虑使用超滤治疗，
临床研究
• RAPID-CHF：在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂， 而且超滤过程安全，病人耐受良好。
•
UNLOAD：超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多，呼吸
困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低。安全指标 方面，超滤组低血钾更少，出院时肌酐升高的比例两组相 似。
• CARRESS-HF：研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐 水平的变化。结果显示，两种治疗策略在体重减轻方面作
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血液滤过在防治心衰中独特的优点
1．高血容量心衰 2．HF治疗中难治性高血压发生率较低 3．HF治疗时低血压发生率低
高血容量心衰
血液滤过能在血压平稳的情况下迅速脱 水减轻心脏前负荷，缓解心衰 血液滤过的补液一般不使用醋酸盐，对 血管及心肌的副作用明显减少。 血液滤过的过程是等渗滤过
难治性高血压发生率较低
BiPAP机治疗的优点
由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性 增加，其克服弹性阻力所需作的功减少。 肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时 消耗的能量减少，亦可降低机体耗氧量， 从而使心肌供氧量进一步增加，最终使 心功能得到改善，肺水肿减轻。
BiPAP机治疗时应注意
– 患者必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰 能力且痰量不能太多（面罩时吸痰或咳痰均 会受到一定限制）。有心源性休克、血压过 低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用[5]。 当患者情绪过于紧张时，可适当用一些镇静 剂。必须注意面罩与脸型的匹配，避免漏气 过多导致的通气量不足；避免张口吸气，以 防止胃肠胀气。
胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低， 冠状动脉灌注增加，提高了心肌氧供， 使心肌收缩力增强。
BiPAP机治疗的优点
正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎 陷，并通过减少肺水肿时的液体外渗， 使肺泡内渗出液减少；有利于肺泡内氧 穿过肺泡隔进入毛细管血流，改善通气/ 血流比值，减少肺泡—动脉血氧分压差， 使血中氧分压提高。
血液超滤—血液滤过
(Hemofiltration，HF)
HF在控制顽固性高血压、纠正心功能不 全、清除过多的液体、治疗期间副反应 (如低血压和肌痉挛)少、心血管状态稳定 性、中分子物质清除、改变尿毒症引起 的神经病变等方面均优于血液透析（血 透）。
血液超滤—血液滤过
血液滤过是在超滤技术的基础上发展起 来的。HF模仿肾单位的滤过重吸收原理 设计，将患者的动脉血液引入具有良好 通透性并与肾小球滤过面积相当的半透 膜过滤器中，当血液通过过滤器时，血 液内的水分就被滤过（类似肾小球滤 过），以达到清除潴留于血中过多的水 分和溶质的治疗目的。
终止透析的指征：一般以体重达到或接 近干体重 ,或者临床症状明显改善为止.
超滤疗法
腹膜滤 血液超滤
腹膜超滤
主要是利用腹膜对某些溶质转运较慢的 特点，应用腹膜超滤液使在腹膜两侧建 立有效的压力阶差，从而构成对流转运 的基础而实现超滤，以排除体内过度的 水分和血容量。 并发症：腹腔炎症、代谢紊乱、硬化性 腹膜炎（临床应用受限）
血液滤过的并发症
均由于输入大量置换液和产生大量超滤 液所致。如置换液污染而致的热源反应 和感染败血症；置换液中含铝等微量元 素及钙浓度低等引起的铝中毒和透析骨 病；超滤液中虽仅含微量蛋白，但长期 大量的丢失，其量也甚可观，可引起丢 失综合征；激素的丢失也应予以注意。
急性心源性肺水肿非 侵入性呼吸机治 疗
血液滤过治疗过程中，血浆中的某些加 压因子得到了清除 HF时心血管系统及细胞外液量比较平稳， 明显地减少了对肾素——血管紧张素系 统的刺激
低血压发生率低
HF治疗时清除的水分主要来自细胞内液 HF治疗时，置换液温度一般采用35oC 血液滤过的补液一般不使用醋酸盐 滤过器大多使用合成高分子材料，它的 血液相容性好，一般不会产生补体激活。 HF时低氧血症的发生率比血透少得多
急性心源性肺水肿（ACPE）
强心、利尿、扩血管 非侵入性呼吸机治疗——鼻面罩双相气道
正压通气(BiPAP)治疗 治疗时，一般吸气相压力为6-12cmH2O，呼 气相压力为4-6cmH2O。 治疗后可改善的指标 PO2↑、PCO2↓、 SaO2↑、HR↓、尿量↑、呼吸频率↓
BiPAP机治疗的优点
气道压力和胸内压的增加，使静脉回流 适当减少，左心充盈得到调整，左室前 负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做 功的方向偏移。
HF与血透的主要区别
血透主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产 生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子 量成反比。对尿素、肌酐等小分子物质有较高 的清除率，而对中大分子物质清除效能较差。 HF与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、 小分子量物质的能力相同，对肌酐、菊粉的清
除率均为 100—120 ml / min，故HF在清除中 分子物质方面优于血透。
急性心衰的超滤治疗
充血性心力衰竭
非难治性充血性心力衰竭：一般主张利 尿、扩血管、强心。
难治性充血性心力衰竭尤其是合并肾衰 时：主张尽早进行透析治疗。（透析前 应常规测出凝血时间、凝血酶原时间、 血细胞分析）
透析中的脱水量
以患者的干体重为基数,原则上每次脱水 不超过4.0kg,必要时2-3次,最终达到干体 重. 每次透析时间2.0-5.0h.